ICD目前认识和建议.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,王方正 张澍 任自文 郭继鸿 胡大一 陈新,代表中华医学会心电生理起搏分会及中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,ICD,专家工作组,植入型心律转复除颤器（,ICD）,目前认识和建议,1969年,Mirowski,狗,实验成功。,1972年研究生产成功(与,Medrad,公司合作)，,1980年2月4日，第一例用于临床,(,Johns Hopkins),命名为植入型心律转复除颤器（,automatic,implantable cardioverter,defibrillator:AICD)。,1986,年经静脉皮下途径成功。,1988年第二代,ICD，,具有程控功能,。,1989,年第三代,ICD，,分层次治疗（,tiered therapy）,1995,年双腔,ICD,问世，带,DDD,或,DDDR,起搏,概述,ICD,治疗适应证,I,类,1、,非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。,（,A,级）,2、,自发的持续性室速。（,B,级）,3、,原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学,显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能,耐受或不可取。（,B,级）,4、,伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性,室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被,I,类抗心律失常药物所抑制。（,B,级）,5、,病因未确定的晕厥反复性发作，伴有心室功能障碍和心电生理,检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可能引起晕厥的原因。,（,C,级）,IIA,类 无,IIB,类,1、,推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体其他原因不能进行心电生理检查。（,C,级）,2、,在等待心脏移植时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。（,C,级）,3、,诸如长,QT,综合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。（,B,级）,4、,伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。（,B,级）,病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因。（,C,级）,III,类,1、,原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。（,C,级）,2、,无休止的室速或室颤。（,C,级）,3、,室速或室颤起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合,征的房性心律失常，右室流出道室速，特发性左室室速或分支性室速。,（,C,级）,4、,由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤）,所致的室性快速心律失常。（,C,级）,5、,明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能进行系统的随访。,（,C,级）,6、,预期生存期6个月的终末期疾病。（,C,级）,7、,有左室功能障碍和,QRS,时限延长而无自发的或可诱发的持续或非持续性,室速的，准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。（,B,级）,8、,NYHA,分级,IV,级的，非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。,（,C,级）,ACC/AHA1998,年,ICD,治疗适应证指南，与1991年及以前的指南相比，有重大改变,1、心脏骤停幸存者，只要心脏骤停不是一过性或可逆性诱发的危及生命的室性心律失常所致，就是,ICD,治疗的指征。,2、自发的持续性室性心动过速。,3、原因不明的晕厥发作，心电生理检查时可诱发伴有血流动力学改变的持续性室速/室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不取，列为,ICD,治疗的类适应证。,4、非持续性室速，发生在冠心病、陈旧性心肌梗死的患者，左室,EF35%，,经药物治疗无效，就是类适应证。,5、推测心脏骤停是由于室颤所致，但由于身体的其他原因不能进行心电生理检查证明持续性室速/室颤是心脏骤停的原因，但疑有室颤病史的患者是心脏猝死的高危者，应当考虑用,ICD,治疗,7.12.19.37.38,。,6、新指南还将等候心脏移植术的患者，若发生归咎于持续性快速室性心律失常的严重症状，是,ICD,治疗的类适应证，不需要先用药物或其它治疗无效的前提，也不需要先做心电生理检查。这个适应证的制定，使较多患者能够得到心脏移植术的机会,39.40,。,7、诸如长,QT,综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性遗传性疾病，列出这个适应证也是十分恰当的，因为肥厚性心肌病和长,QT,综合征是可能致命的病因，往往会出现恶性室性心律失常，采用,ICD,治疗，能够明显提高一年生存率，是患者有机会得到心脏移植,7.41-46,。,8、新指南列出较多和较具体的非适应证，对临床实践有指导意义。,广大医师知道和熟悉,ICD,治疗的适应证及其卓越的疗效。现阶段在我国可依据美国1998,AHA/ACC,指南做参考。,即使医院的设备条件暂时不具备，缺乏经过训练的一班人员，亦可及时发现这类患者，及时转送至有经验的医院，使患者不至于失去有效治疗的宝贵机会。,双腔,ICD,的应用是临床心脏病学的一个重要发展，然而，需要双腔,ICD,治疗的患者数目尚不清楚，观察的数目较少，随访时间甚短，尚需更多的临床研究来证实或排除使用,DDD(R),的,ICD,患者带来的血流动力学好处。“98”年新指南中没有专门提到双腔,ICD,适应证。根据一些学者的意见，我们认为在下列情况下可考虑使用双腔,ICD：1、,合并任何心动过缓或潜在心动过缓（包括需使用抗心律失常药）；2、合并阵发房性心律失常和室上速；3、合并心功能不全；4、合并肥厚性梗阻型心脏病。,建议,ICD,的多中心临床试验研究,ICD,二级预防临床试验,AVID(,Antiarrhythmiacs,Versus,Implantable,Defibrillator Trial),试验,为抗心律失常药物与植入型除颤器临床试验,30,，是第一个大规模前瞻性随机试验。比较抗心律失常药物与植入型除颤器对致命的室性心律失常复苏患者治疗效果。,AVID,是一个多中心的、随机的比较两种治疗策略对患者的效果，这些患者或是致命的心室颤动（室颤）复苏者，或是持续性室性心动过速（室速）伴有晕厥，或是持续性室速而射血分数等于或小于0.40且有提示严重血流动力学障碍的症状（近似晕厥、充血性心力衰竭和心绞痛）。对于进行过血管重建术的患者，射血分数必须0.4，方有资格进入研究。,随机分配接受胺碘酮或索他洛尔和,ICD,治疗。主要终点为总死亡率，次要终点为费用与生活质量。,1993年6月1日到1997年4月7日，共1016名患者。,与抗心律失常药物组（122例死亡）相比，,ICD,组的死亡病例较少（80例死亡）。在平均随访18.212.2个月中，未校正的死亡率（95的可信限）在,ICD,组为15.83.2%；在抗心律失常药物组为24.03.7。,ICD,组在一年、二年和三年死亡率均降低（95的可信限）分别为3920；2721和3121。,治疗,结论,本研究强有力地支持,ICD,的治疗效果优于抗心律失常药物。对于有症状的持续性室性心动过速或心室颤动引起的血流动力学恶化复苏的患者，,ICD,在延长生存上优于抗心律失常药物。对于这些患者，,ICD,应作为第一线治疗。,汉堡心脏骤停试验,47,是一个在德国进行的，随机的前瞻性多中心试验。比较由于持续性室性心动过速导致心脏骤停存活者，应用,ICD,及抗心律失常药物治疗的效果。,病人被随机分为,ICD,治疗组和抗心律失常药物治疗组，抗心律失常药物组又随机分为美多心安、心律平和胺碘酮组。研究的初始终点为所有原因所致的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。,CASH,试验,（,Cardiac Arrest study Hamburg,）,试验结果：共有346例心脏骤停存活者进入研究。其中接受,ICD,治疗者99例，胺碘酮（300,mg/,日）治疗者92例，心律平治疗（600,mg/,日）者58例美多心安治疗（100,mg/,日）者97例。心律平治疗组于1992年终止试验，因为该组死亡率高于,ICD,治疗组（29%与12%，,P=0.012），,因此，试验组织者决定提前终止心律平组试验。,最终结果于2000年底发表。在平均随访57个月中，,ICD,治疗组总死亡率低于抗心律失常药物治疗组，,ICD,组与抗心律失常药物组相比，从第1第9年分别降低总死亡率41.9%,39.3%,28.4%,27.7%,22.8%,11.4%,9.1%,10.6%,和24.7%。平均降低23（未达到统计学差异）。,ICD,治疗组患者在头5年受益更加明显。美多心安组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。,CIDS（,加拿大植入除颤器研究），为前瞻性多中心研究,48,比较,ICD,与胺碘酮治疗效果。,病人入选标准：,（1）心室颤动或医院外心脏骤停；,（2）持续性室速或晕厥，左室射血分数0.35；,（3）无明原因的晕厥，电生理检查可诱发出持续性室速。,符合要求的患者被随机分为两组，一组接受,ICD,治疗，一组接受胺碘酮治疗。659例患者进入随机分组，平均随访5年。最终结果于2000年发表。结果显示：,ICD,组与胺碘酮治疗组相比，可降低总死亡率20%，降低心律失常死亡率33，但未达到统计学差异。,CIDS,试验,（,Canadian,Implantable,Defibrillator Study,）,ICD,一级预防临床试验,为埋藏式心律转复除颤器预防性治疗冠状动脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验,49,。试验目的：评价,ICD,对于冠状动脉搭桥术后左心功能不全、信号叠加心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果。,试验方法：,共有37个医学中心参加试验，其中35个在美国，2个在德国。1990年8月开始预试验，1993年正式试验开始。,CABG-Patch,试验,(,Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial,),病人入选标准：,进行冠状动脉搭桥手术患者，年龄小于80岁。,左心室射血分数小于36%。,体表信号叠加心电图(,SA-ECG),异常者。,病人根据射血分数分为两个独立的随机组。一组为射血分数小于20%，另一组为21-35%。每一组病人被随机分为,ICD,组或对照组。,ICD,组在进行冠状动脉搭桥同时，植入心外膜,ICD,系统。试验规定对于无症状的室性心律失常患者禁止应用抗心律失常药物。病人每三个月随访一次。试验资料收集截止至1997年4月30日。,试验结果,共900例患者进入临床试验，,ICD,组446例，对照组454例。在平均随访3216个月中，,ICD,治疗组共有101例患者死亡（71例由于心脏原因），对照组共有95例死亡（72 例由于心脏原因）。两组之间无统计学差异，95%可信限范围0.81-1.42。,其结果说明,ICD,并不能提高冠状动脉搭桥伴,SA-ECG,异常的患者生存率。,试验方法,32个医学中心，美国30个，欧洲2个。由美国,Guidant/CPI,公司提供研究资助。试验于1990年12月27日开始,196例患者被随机分为两组，一组接受,ICD,治疗，另一组接受传统的药物治疗，平均随访时间为27个月。试验终点为各种原因引起的死亡，资料收集时间截至1996年3月24日。,试验结果,进入,ICD,治疗组有95例，传统治疗组101例，两组之间临床情况无明显区别。在平均随访27个月中，共有54例患者死亡，药物治疗组总死亡率39%，而,ICD,治疗组总死亡率为16%，比药物组降低54%。,结论,心肌梗塞后高危患者应用,ICD,预防性治疗，与传统的药物治疗相比，可显著降低死亡率。,MADIT-I,试验（,Multicenter,Automatic Defibrillator Implantation Trial）,为多中心埋藏式自动除颤器试验,MADIT-II(Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial-II),系一个前瞻性、随机的多中心研究，目的是为了评价心肌梗塞后左室功能减退的患者预防性植入,ICD,对生存率的影响。有76个医疗中心（美国71个，欧洲5个），1232余例患者参加，平均随访20月，开始于1997年7月，由于,ICD,能明显降低心脏性猝死幸存者死亡率而提前于2001年11月结束。实验的入选患者为心肌梗死4周，,LVEF30，,年龄21岁，两组进行比较，一组为心肌梗死后通常的药物治疗（490例），另一组为,ICD,药物治疗（742例），结果,ICD,组降低31总死亡率，明显的改善此类患者的生存率，显示,ICD,在一级预防中的积极作用。,MADIT-II,试验,多中心非持续性心动过速试验,53,共85个医疗中心（美国，加拿大）参加，均为冠心病伴无症状的非持续性室速患者，左室,EF,0.40。,时间为1990年11月1996年10月。共有2202例患者进入试验，最后有704例进入随机分组，351例接受电生理指导下的抗心律失常治疗。其中，158例（45）采用抗心律失常药物（,I,类药26，胺碘酮10，索他洛尔9）。161例接受,ICD,治疗（46）。平均随访39个月，5年总死亡率药物组55，,ICD,组24。心脏骤停或心律失常致死的5年死亡率前者37，后者9,P0.001）。,结论：,冠心病无症状的非持续性室速，,EF0.40，,电生理检查可诱发持续性室速患者，,ICD,可明显降低心脏骤停或心律失常死亡率及总死亡率；电生理指导的抗心律失常药物，不能改善生存率。,MUSTT：,Multicenter Unsustainned Tachycardia,Trial,以上多中心临床试验均证明了埋藏式心律转复除颤器可有效降低心源性猝死高危患者的死亡率。,AVID、CASH、CIDS,比较,ICD,与习用的最有效抗心律失常药物（胺碘酮、索他洛尔等）降低总死亡率的效果。,AVID,证明,ICD,可明显降低高危患者的死亡率。,CASH、CIDS,均显示,ICD,对于改善患者生存率优于抗心律失常药物，但由于试验病例数有限未达到统计学差异。,MADITI、MADITII,和,MUSTT,作为一级预防的临床试验显示，对于心肌梗塞后、心功能不全、伴有非持续性室速患者，,ICD,预防治疗可有效降低总死亡率及心源性死亡率。,总结,ICD,的识别功能,ICD,准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的,心动过速的识别功能（,Detection function）。,目前,ICD,常通过以下几个方面识别室性心动过速及心室颤动。,室性心动过速及室颤的频率识别。,心动过速发作时特点的识别。,经,QRS,波形态的识别。,识别时感知灵敏度的设置与调整。,再识别与再确认。,其他。,室性心动过速及室颤的频率识别,频率：,有三种类型，室速（,VT）、,快速室速（,FVT）,和室颤（,VF）,。,ICD,识别室速或室颤的程序：,感知,R,波，计算出心率做出室速、快速室速或室颤的识别，并触发相应的,ICD,治疗。,频率阈值的设定：,第一区：室速区，心率150次/分（,R-R400ms。,第二区：快速室速区，心率200次/分（,R-R300ms。,第三区：室颤区，心率250次/分（,R-R240ms。,此值可因人而异。,心动过速持续间期是识别心动过速能否持续的一个条件。持续间期可在1-60秒内程控，各个区的持续间期可设定不同值，原则上低频率区设置的时间长于高频率区的设置值。例如：室速区为30秒，快速室速区为15秒，室颤区为5秒。,心动过速发作时特点的识别,ICD,检测和识别室速和室颤的过程中，需要与窦性心动过速、心房颤动等常见的心动过速进行鉴别。,心动过速的猝发性标准（,Sudden onset,）,频率稳定性（,Rate Stability,）,心动过速时,QRS,波形态的识别,直接测定,QRS,波宽度的标准：,该标准的基本方法是先测定病人正常窦性心律时的,QRS,波宽度，并设定标准值。设定后，,ICD,感知系统则测定随时输入的,QRS,波信号的宽度并与设定值比较，测定值大于设定值时则判别为宽,QRS,波，相反则判别为窄,QRS,波。,R,波宽度直接测定需要设定两个值：,（1）斜率阈值（,Slew Threshold）：,斜率阈值是指被感知的,QRS,波幅度的变化率，单位是,mv,/s，,即每秒种,QRS,波幅度（,mv,）,的变化值。斜率阈值的设定是为测定,QRS,波的宽度。,QRS,波的起点：被感知和测定的,QRS,波幅度变化增加时，首次达到斜率阈值的点为,QRS,波起始点；,QRS,波的终点：被感知和测定的,QRS,波的幅度变化率下降过程中超过斜率阈值的最后一个点为,QRS,波终点。,（2）,QRS,波宽度阈值（,Width Threshold）：,应用斜率阈值，可以确定,QRS,波的起点和终点，起点与终点间的毫秒（,ms）,值则为,QRS,波的宽度，宽度阈值是人工设定宽,QRS,波的最低值。一般情况下设定为85-90,ms。QRS,波测定值大于此值为宽，低于此值为窄。,QRS,波形态记分法,这是,ICD,中采用的识别室上速或室性心动过速的一种新方法。,进行,QRS,波形态记分法识别时，先选定患者容易发生心动过速的,QRS,波为标准,QRS,波，应用双极右心室感知电极检测感知,QRS,波，对3秒种采样期中记录的,QRS,波进行相应处理，得到标准(100%)的,QRS,波，并确定该种心律失常标准,QRS,波的波峰数目、波峰顺序、波峰极向、波峰幅度及波峰面积。应用标准,QRS,波的上述五个评定记分的标准，可以对随时输入的,QRS,波进行五个方面的,QRS,波的比较和记分，得到与标准,QRS,波中是否相似的判定。与标准,QRS,波相似的百分率可在30-95%范围内设定，5%为一个程控级。例如设定为65%时，即当检测的,QRS,波相似率65%时则为室上性,QRS,波，65%时则为室性,QRS,波。,感知电极和滤波器频带：,ICD,应用位于右心室的双极电极感知，避免单极感知时肌电干扰波。设置,ICD,信号输入滤波器的滤波频带时，一定要适合生理性窦性心律，以及室颤时心室波的频率响应，保证,R,波感知的敏感性。,R,波感知敏感度：,设置,R,波感知敏感度时既要保证,R,波和室颤波的准确感知，也要避免,P,波，,T,波，干扰性波的超感知。,ICD,的,R,波感知敏感度常设置为0.2-0.3,mv,，,这可使杂乱无章、振幅较低的室颤波能够感知，一般不用0.6,mv,的感知度。,为了防止感知阈值过低引起,T,波超感知，多数,ICD,设有感知阈值自动调整功能（,Auto-Adjusting Sensitivity Threshold,或,Automatic Sensitivity Control）。,该功能是当感知的,R,波幅度超过感知敏感度设定值时，,ICD,可根据,R,波的幅度，自动调整信号输入线路的感知敏感度。不同,ICD,自动调整感知度方式不同。,识别的感知灵敏度的设定及调整,再识别功能（,Redetection,）,再识别功能对非持续性室速或室颤的人尤为重要，可以减少误放电。,再识别程序,再识别程序中，也设有心动过速持续时间的标准，与前述识别程序不同的是室速区（第一区）和快速室速区（第二区）的持续时间可在1-15秒内程控，多数情况下持续时间5秒，而第一区（室速区）的持续时间比第二区长。室颤区（第三区）的持续时间固定为1秒种，不能程控。,ICD,释放除颤治疗后,再程序,时，心动过速持续间期设定值有时需要较长（1-60秒），主要适用于除颤脉冲发放时诱发了频率较快的心律失常，但又不能持续的情况。例如，诱发了加速性特发性室速或房颤，这些心率可能很快下降，持续间期设定较长时可以避免,ICD,不必要的治疗。,再识别与再确认,再确认功能（,Reconfirmationm,）,ICD,系统再确认功能分成充电期中和充电期后二个阶段。,(1)充电期中，如果有4个连续未能达到频率阈值间期的心动周期，,ICD,则停止充电开始再识别。这被认为是治疗转向后再确认（,Diverted-Reconfirm）.,(2),充电过程完成后，感知系统再测定充电后的三个心动周期的间期，并与最低频率标准比较，2个达到频率间期时，,ICD,立即发放除颤脉冲。如果其中2个未能达到阈值间期时，除颤脉冲不发放，则“治疗转向后再确认”。此时能量仍储存在电容器之中，如果再识别（,Redetection）,成立，,ICD,可以及时发放电除颤脉冲。,ICD,系统的不断发展过程中，识别功能的不断补充和完善是最重要的内容之一。,近时,ICD,系统中，当频率标准及发作特点标准共同应用使识别敏感性下降时，为减少,ICD,系统治疗功能被错误地抑制,特别设制了心动过速持续时间的又一识别程序，这一程序应用时意味着，心率识别标准达到时，心动过速的诊断或称识别则成立，但同时设定的心动过速的稳定性或猝发性还未满足或未达标准，这时治疗则被抑制。为减少治疗被错误抑制的机率，心动过速持续时间的标准能够起到一定作用，即当稳定性或猝发性标准抑制了治疗时，如果心动过速还在持续，还继续满足频率标准，持续到一定时间后立即可以触发治疗。无疑，这一新的标准可以减少,ICD,系统的治疗被不适当的抑制,。,其他,1、在,ICD,识别功能中，最重要的是频率标准，术前应对患者心动过速的频率有所了解，一般设置的频率标准应低于患者心动过速约10次。,2、条件允许时，,ICD,患者可常规进行运动试验，测定一般运动中患者窦性心律的峰值，参考该峰值（,Reak,rate）,及室速的频率，设定室速针对区的频率标准，尽量减少重叠区范围，防止无识别及误放电。,3、患者因存在心律失常需要长期同时服用抗心律失常药物时，一定要注意药物对患者心率及心电图的影响，并及时做出识别程序的调整。例如：服用胺碘酮后，原来室速的频率可显著减慢，并可明显低于原来室速的设定值，如果不及时调整，则低频率室速发生后，,ICD,则会发生漏诊。对,QRS,波的宽度也一样，服用药物后，,QRS,波宽度可能增加，甚至出现束支阻滞，这些情况出现时，对,ICD,的,QRS,波相关的识别标准和程序则应及时调整，降低,ICD,的误判断,76.81,。,建议,4、双腔,ICD,能够分别感知,A,波及,QRS,波，因此可以将记录到的,A,波及,QRS,波的各自频率，进行逻辑性的房室传导模式的分析，可使对持续性室速或室颤事件识别的敏感性几乎达100%，阳性预测值达95.2%，因此当病人存在致命性室性心律失常又伴发其他复杂的心律失常时，最好植入双腔,ICD，,以减少误诊断及误放电情况的发生,82.86,。,ICD,的治疗程序,根据诊断程序设置相应的治疗程序。室颤区治疗程序设置：室颤只用电击治疗，开启全部治疗程序。首次能量比除颤阈值大10,J，,从第二次除颤开始用最大能量。一般设心室内线圈电极为负极，可以改变12次电极极性。快速室速区治疗程序设置：开启全部程序，设置12套,ATP,程序，每套,ATP,一般不超过3阵，以后程序选用电击复律。对于血流动力学不稳定者，可不设,ATP,而直接选用电击复律。室速区治疗程序设置：根据血流动力学表现，采用从,ATP,到低能电击再到高能除颤的阶梯治疗方式或只用,ATP。,在,ATP,程序中依次选用短阵快速起搏，周长递减和周长递减加方式。术前未行电生理检查者，可凭经验设置室速治疗程序，术后再根据自发或诱发室速的治疗效果调整工作参数。,建议,ICD,并发症和处理,和手术有关的并发症,血气胸,和锁骨下静脉穿刺操作不当有关。血胸有时是由于,ICD,植入后过早应用抗凝治疗所致,96,。气胸可使除颤阈值（,DFT）,升高，因此在术中遇到意想不到的高,DFT,时，应注意有否气胸存在，此时气胸的临床症状可不明显,97,。,心肌穿孔,少见，主要是操作过于粗暴，或在病变心肌比较薄处使用螺旋电极导线且导线的张力过大,98.99,。,其他,术后肺炎，心衰，心包炎症等。,囊袋并发症,1997年,Gold,等统计了世界范围93个中心经胸部安置,Medtronic Jewel ICD 1000,例 患者，囊袋的并发症1.8%,104,。多见为感染,100-103,，早期可由于创口裂开、囊袋血肿继发感染引起，晚期可由于囊袋糜烂（,erosion）、,囊袋皮肤坏死起搏器外露等引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,102,。,囊袋血肿和术中止血不彻底或未停阿司匹林、华法林等抗凝药有关。另外尚有囊袋血清肿（,seroma,），,造成囊袋积液。,脉冲发生器迁移,脉冲发生器迁移多见于经胸皮下植入,ICD,者，尤是皮下组织较松弛、,ICD,体积和重量较大者。旋弄综合征（,Twiddler,-Syndrome）,极为罕见，1998年曾有2例报道，1例 与原有肌肉萎缩有关,105.106,。,与脉冲发生器有关的并发症,脉冲发生器功能障碍,ICD,的失控（,Runaway）,和植入后的“风暴”(,Storm),现象为致命性的并发症。1998年,Carpenter,等报道了一例，由于晶体振荡器的损坏引起,ICD,的失控，病人死亡,107,。2000年,Chalvidan,等报道了一例“风暴”现象导致多脏器功能衰竭，经抢救后存活,108,。“风暴”现象虽原因还不完全清楚，但肯定和,ICD,植入有关，与停用抗心律失常药、心衰、精神紧张也有关系,99,。,不适当的治疗：,包括对窦速、室上速、房颤、房扑的误放电；过度感知,T,波、肌电活动以及电磁干扰等,109.200.99,。,ICD,除颤功能失活：,非阵发性室速、抗心律失常药物减慢室速的频率而未被,ICD,识别，或心肌严重缺血、电解质紊乱、酸碱失衡以及药物等均可影响除颤阈值（如胺碘酮使除颤阈值升高），可使,ICD,未能及时除颤。,心内膜导线有关的并发症,感染,最常见由囊袋感染蔓延而来，或导线摩破皮肤外露，少见的在心腔内导线上有赘生物形成感染性心内膜炎,100-103,。,脱位,比较多见，1993年,Grimm,等,103,报导了平均随访20-24个月241 例,ICD,患者，心内膜导线脱位率为4%。,Gold,等,100,统计,Medtronic Jewel ICD 1000,例，导线的并发症为2.1%，其中心内膜导线脱位率为1.6%，最初发生在 第一个月内达1.7%，多见于肌肉下安置,ICD,者,112,。,导线绝缘层破坏和断裂,和埋藏式起搏器发生导线绝缘层破裂和断裂的原因相同（参见“心脏起搏器植入技术指南”，中华心律失常学杂志，1989，2：221-224）。在经胸部安置的,ICD,中，可由于过长的导线盘在过大、过重的,ICD,后，受其压迫造成。1998,与导线有关的并发症,年,Mehta,等报导132例胸部经静脉安置重量195,g、,容量115,cc,的,ICD,绝缘层破坏的发生率为13%，选用体积和重量较小的,ICD,和不过长的导线可避免发生绝缘层破坏,113,有时遇到较困难的情况是心内膜导线近段的线圈和腔静脉壁紧密地粘连，使拔除有一定的难度,111,。,右室心肌穿孔,比较罕见，见于使用主动固定型,ICD,导线,98,。,静脉血栓形成,经静脉,ICD,导线和永久起搏导线一样，在早期或晚期发生锁骨下静脉血栓形成,114,和上腔静脉阻塞综合征,115,，表现为上肢水肿、疼痛、皮肤发紫、浅静脉充盈。若血栓延展和局部纤维化狭窄可造成中心静脉闭塞的严重后果。静脉系统的多普勒超声和静脉造影有助诊断。早期用肝素或华法林抗凝治疗，后期用血管介入疗法或手术。,导线与,ICD,连结部位的松脱,使,ICD,功能失效。,早期安置,ICD,多采用心外膜电极片，1996年,Chevalier,等报道35例安置心外膜电极片的,ICD,患者，平均随防一年期间，3例出现经临床和血流动力学检查证实为缩窄性心包炎,116,。也曾有报道在做,CABG,术后因心脏大小的改变使片状电极移位。处理方法是取出片状电极，改用经静脉的心内膜电极导线。对需做,CABG,术者，应先做,CABG,术后经一阶段再,安置,ICD，,不同时进行,117,。,心外膜电极片有关的并发症,有些病人因有缓慢的心律失常或心衰需安置单腔、双腔或三腔起搏器，尔后发生室性心律失常要安置,ICD；,或原已安置,ICD,后，因发生心衰要安置双腔或三腔起搏器。如果起搏系统是单极时，因起搏信号较大，,ICD,感知起搏信号和,QRS,波，造成双倍 或三倍记数而误放电，或当发生室颤时只感知起搏信号而漏放电。因此对原有,ICD,者，要安置双腔或双室起搏器，选用对,ICD,放电有保护作用的除颤线路的起搏器。,原已植入单腔或双腔起搏器者，在安置,ICD,前应将单极起搏改为双极起搏，若原选用的起搏导线或起搏器是单极，则只能更换为双极起搏系统,118.119,。,起搏器的起搏电极应距离,ICD,右室感知导线电极1,cm,以上,以免误感知导致误放电或漏放电。并要仔细检测和确认,ICD,不感知起搏脉冲。在起搏器须做磁铁试验时应将,ICD,暂时关闭，否则会使,ICD,误认为心动过速而作不适当的治疗,120,。,起搏器与,ICD,的相互干扰,心理不能接受异物；对电击治疗的恐惧；担心,ICD,故障等。应加强宣教并给予心理治疗。,ICD,病人的心理障碍,熟悉和正确掌握锁骨下静脉穿刺和头静脉切开技术，规范手术操作。,术前停用抗凝药物，术后对病人应加强监护，及时发现并发症，尽早处理。,感染是最多见的并发症，如果极早发现，感染很轻，可试静脉给于两种抗生素治疗。若感染严重，在抗生素治疗下，取出,ICD，,囊袋扩创，导线也有感染时则整个,ICD,系统均去除，,ICD,可经过环氧乙烷灭菌消毒后再使用,102,。感染的导线或片状电极、绝缘层破坏或断裂者均必须取出。,囊袋血肿，应无菌条件下在原口处切开一小口压出积血或血块，必要时引流，不主张用针穿刺抽吸,104,。囊袋血清肿(,seroma,)，,若无感染、无进行性增大，可随访，不必处理。,处理建议,早期脱位、微脱位，可从原切口进行复位，晚期发生的须重新安置电极导线。,采用肌肉下植入,ICD,和选用重量和体积较小的,ICD，,以及选用经静脉心内膜电极导线，可防止产生,ICD,的迁移和避免产生旋弄综合征。,ICD,植入后24小时出现“风暴”现象，应暂时关闭,ICD,的功能，应用镇静剂和抗心律失常药。,随着,ICD,研制的不断深入和改进，包含有双腔起搏的,ICD,已在临床应用，最新的双室双腔起搏的,ICD,也已问世，起搏器与,ICD,的相互干扰问题可以得到解决。,专业医生应熟悉和掌握,ICD,的各项功能和参数的设置及程控，密切随访患者病情的变化及时给于程控调整参数。可使不适当的治疗和,ICD,除颤功能失活的并发症减低到最小程度,99.119.121.122,。,