糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点.ppt

糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis十二病区十二病区定义定义糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病急性并发是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，以高血糖、酮症和酸中毒为特征，主要原因为胰岛素绝对和症，也是内科常见急症之一，以高血糖、酮症和酸中毒为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。型糖尿病。病病 因因糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：胰岛素绝对或相对缺乏胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素皮质醇和生长激素 激素与代谢激素与代谢LiverMuscleAdipose tissueGluconeogenesisKetogenesisGlucose UtilizationLipolysisInsulinGlucagonEpinephrineCortisolGrownth hormone酮酮 体体 的的 生生 成成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉细胞肌肉细胞（肝外组织）（肝外组织）氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate-hydroxybutyrate丙酮丙酮乙酰乙酸乙酰乙酸-羟丁酸羟丁酸酮体的结构和相互转化关系酮体的结构和相互转化关系酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为量为0.35mg/dl，其中，其中30%为乙酰乙酸，为乙酰乙酸，70%为为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。产生酮体，则酮体从尿中排出。胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理酸酸 中中 毒毒糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量物质释放大量H离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少根的浓度降低和碱储备减少酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙堆积造成阴离子间隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：非测定的阴离子：AG=(Na+k+)-(CL-+HCO3-)AG正常值为正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和被乙酰乙酸和-羟丁酸取代，羟丁酸取代，HCO3-和和CL-浓浓度下降，使得度下降，使得AG增宽，可达增宽，可达17mEq/L 以上。以上。脱脱 水水由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。水分。糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。正常。钾异常钾异常糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。主要原因为酸中毒时大量主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。糖尿病酮症酸中毒的常见诱因糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因诱因 大约百分比大约百分比 感染感染 30-40 中断胰岛素治疗中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死心肌梗死 胰腺炎胰腺炎 休克和低血容量休克和低血容量 10-15 中风中风 其他疾病其他疾病 无诱因无诱因 20-25诊诊 断断依据临床表现以及化验检查，依据临床表现以及化验检查，以化验检查为主以化验检查为主临床表现临床表现原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。重下降。消化道症状：消化道症状：厌食、恶心、呕吐。厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似部分患者有腹痛。酷似急腹症。急腹症。呼吸系统症状：呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当深而快的呼吸；当pH16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L则多伴有则多伴有高渗或肾功能不全。高渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮、尿酮：血酮升高血酮升高1mmol/L，即高酮血症。，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖：尿糖：强阳性。强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（单（单位为位为 mg/dl）可为可为30 1，提示血容量不足。，提示血容量不足。（BUN mg/dl 2.8=mmol/L Cr mg/dl 88.41=mol/L）辅助检查2电解质电解质血钠：血钠：一般一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。血氯：血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢的恢复期。复期。血钾：血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。重可升高。血磷、镁：血磷、镁：亦可降至正常以下。亦可降至正常以下。辅助检查3血酸度：血酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压=2(钠钠+钾钾)+血糖血糖(mmol/L)+尿素氮尿素氮(mmol/L)外周血象：外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。DKA分级分级轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但co2CP10mmol/L治治 疗疗糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。质紊乱及抗感染。补补 液液低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。通常成人的失液量为通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。加。第第2-4小时输液小时输液500ml/h，然后将输液速度减为，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为。当血糖降为250-300mg/dl时时改为改为5%葡萄糖或葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg 体重体重/h 加入加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改单位并将生理盐水改为为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要需要4-5h，而酮体的消失大约需要，而酮体的消失大约需要12-24h。纠纠 正正 低血钾低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。后开始补钾。补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。补钾量根据血钾的情况参考如下补钾量根据血钾的情况参考如下血钾血钾3-5mmol/L,补充补充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L,补充补充kcl 1.0-1.5g/h 低于低于3mmol/L,补充补充kcl 1.5-2.0g/h氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一复查血钾一次，以调整钾盐的入量。次，以调整钾盐的入量。碱碱 性性 药药 物物酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒酸中毒pH7.0-7.1或或HCO3-5mmol/L，方可少量给予方可少量给予5%的碳酸氢钠。当的碳酸氢钠。当pH值达到值达到7.2即可停用即可停用碳酸氢钠碳酸氢钠。过多和过快的补碱可使血过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。抗抗 感感 染染消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。监监 测测严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量及补钾的量尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，根据紫色出现的快慢及深浅判定阳检测试验，根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程性程 度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反映度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，与的是尿中乙酰乙酸含量，与-羟丁酸无反应。羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由酮体被周围组织利用时由-羟丁酸转化为乙酰羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆情的加重。应监测血浆-羟丁酸，正常值是羟丁酸，正常值是0.3mmol/L治疗中可能出现的问题治疗中可能出现的问题 时间时间 治疗错误治疗错误 结果结果开始开始4h 入院时误诊为低血糖入院时误诊为低血糖 血浆渗透压进一步增加血浆渗透压进一步增加 给予高浓度葡萄糖给予高浓度葡萄糖 及细胞内脱水加重及细胞内脱水加重 不适当补钾不适当补钾 高血钾性心肌损害高血钾性心肌损害 过快纠正高血糖过快纠正高血糖 脑水肿脑水肿 盐溶液补充不足盐溶液补充不足 低血压低血压 胰岛素过多而液体不足胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内细胞外液转入细胞内 使血压下降使血压下降 6-12h 补钾不足补钾不足 低钾性心肌损害低钾性心肌损害以后以后 补糖不足补糖不足 低血糖及酮症反复出现低血糖及酮症反复出现