多发性硬化指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性硬化诊断和治疗专家共识 （,2014,版）,中华神经科杂志,.2015,48(5),：,362-367,1,主要内容,临床分型,诊断,治疗,2,概 述,多发性硬化（,MS,）是一种以中枢神经系统（,CNS,）白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。,病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关,MRI,的影像学表现为,CNS,白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。,MS,病变具有时间多发和空间多发的特点。,3,MS,的临床分型,复发缓解型,MS,（,RRMS,）疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。,80%-85%MS,患者最初为本类型。,继发进展型,MS,（,SPMS,）约,50%,的,RRMS,患者在患病,1015,年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。,原发进展型,MS,（,PPMS,）病程大于,1,年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约,10%,的,MS,患者表现为本类型。,进展复发型,MS,（,PRMS,）疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约,5%,的,MS,患者表现为本类型。,4,其他类型,根据,MS,的发病及预后情况，有以下,2,种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉：,良性型,MS,（,benign MS,）：少部分,MS,患者在发病,15,年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。,恶性型,MS,（,malignant MS,）：又名爆发型,MS,（,fulminant MS,）或,Marburg,变异型,MS,（,marburg variant MS,），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。,5,MS,的诊断,首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；,其次，应充分结合辅助检査特别是,MRI,特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；,再次，还需排除其他可能疾病。,此外，除满足以上,3,项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。,6,诊断标准,-,成人,MS,推荐使用,2010,年,McDonald MS,诊断标准，其适合于典型发作,MS,的诊断,对于存在视神经脊髓炎（,neuromyelitis optica,，,NMO,）及,NMO,谱系疾病（,NMO spectrum disorders,，,NMOSDs,）可能的人群，如脊髓受累超过,3,个椎体节段以上、典型第三脑室周围器官受累症状、颅内缺乏典型,MS,病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者，包括复发性长节段性横贯性脊髓炎、复发性视神经炎等疾病，,MS,应与其进行鉴别。建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白,4,（,AQP4,）抗体的检测，如结果阳性提示非,MS,可能。,7,8,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,9,诊断标准,-,儿童,MS,95%,的儿童,MS,为,RRMS,，,80%,儿童,MS,与成人,MS,特点相似，其,MRI,相关空间多发、时间多发标准同样适用；,但,15%20%,儿童,MS,，尤其是小于,11,岁的儿童,MS,，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（,acute disseminated encephalomyelitis,，,ADEM,）过程，,10%15%,的儿童,MS,可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态,MRI,随访，当观察到新增病变或观察到,2,次临床非,ADEM,样发作方可诊断,MS,。,10,临床孤立综合征（,CIS,）,定义：,CIS,系指由单次发作的,CNS,炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征,临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续,24h,以上。,11,CIS,与,MS,的关系,一半以上的,CIS,患者最终发展为,MS,具备如下特点的,CIS,容易演变为,MS,：,运动系统受累者；,发病时单侧视神经炎（特别是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特别是伴有,Lhermitte,征），夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以 及束带感等感觉异常者；,局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；,MRI,显示颅内多发病变者。,脑脊液寡克隆区带、,IgG,合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对,CIS,诊断有一定参考意义。,12,CIS,的预后,CIS,的临床表现与预后密切相关，,预后良好者多表现为：只有感觉症状，临床症状完全缓解，,5,年后仍没有活动障碍，,MRI,正常。,预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者,13,MS,鉴别诊断,14,MS,的治疗,急性期治疗,疾病修正治疗,对症治疗,康复治疗,15,急性期治疗,治疗目标：,MS,的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。,适应证：不是所有复发均需处理。有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑,/,脑干症状等。轻微感觉症状无须治疗，一般休息或对症处理后可缓解。,16,急性期治疗,糖皮质激素：一线治疗。原则：大剂量，短疗程。,能促进急性发病的,MS,患者神经功能恢复（,I,级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（,II,级推荐）。,推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗（,A,级证据，,I,级推荐）,a.,病情较轻者：,1g/d x 35d,，如神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。,b.,病情严重者：,1g/d x 35d,，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用,23d,，至,120mg,以下，可改为口服,6080mg/d,，每个剂量,23d,，继续阶梯依次减半，原则上总疗程不超过,34,周。,c.,若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的,MRI,病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。,17,急性期治疗,血浆置换：二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病,23,周内应用,57d,的血浆置换（,D,级证据，,III,级推荐）。,18,急性期治疗,IVIG,：缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。,5d,为,1,个疗程，,5d,后，如果没有疗效，则不建议患者再用,如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用,1d,，连用,34,周。,19,注意鉴别假复发,假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但査体无新体征、影像学检査无客观病灶的现象。典型假复发症状一般持续,24h,，但个别情况下（如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等），也可持续超过,24h,。,治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。,20,缓解期治疗,治疗目标：,MS,为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（,disease modifying therapy,，,DMT,）。,迄今美国,FDA,批准上市的治疗,MS,的,DMT,药物有,10,种。,-,干扰素：为一线治疗药物。,21,对症治疗,1.,痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等,2.,慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性,5-,羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,SNRI,）及去甲肾上腺素能与特异性,5-,羟色胺能抗抑郁药物（,NaSSA,）类药物。,3.,抑郁焦虑：可应用选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂、,SNRI,、,NaSSA,类药物以及心理辅导治疗。,4.,乏力、疲劳：可用莫达非尼、金刚烷胺。,5.,震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。,6.,膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。,7.,性功能障碍：可应用改善性功能药物等。,8.,认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。,22,康复治疗及生活指导,MS,的康复治疗同样重要。对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。,医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素,D,等。,23,