抗感染治疗策略.ppt

抗感染抗感染药物治物治疗的新策略的新策略福建医科大学附属三明第一医院福建医科大学附属三明第一医院连豫苞豫苞1 1.抗生素的抗生素的发现 震惊一震惊一时的的辉煌煌2 2.1935年年:染料百浪多息染料百浪多息磺胺磺胺类药(德国德国)面世面世多多马克克1939年的年的诺贝尔奖1945年，弗莱明、弗洛里、年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因恩三人因为发现青青霉素及其治霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享感染性疾病的功效，而共享诺贝尔生理医学生理医学奖的殊荣的殊荣1952年年瓦克斯曼瓦克斯曼发现链霉素霉素诺贝尔奖3 3.目前抗感染目前抗感染药物的物的临床床应用中常用中常见的的问题适适应证掌握掌握过宽使用使用频率率过高高抗感染抗感染药物更物更换过频繁，或繁，或疗程程过长联合合应用用过多多预防防应用抗感染用抗感染药物物过多，不少病例缺乏多，不少病例缺乏预防性防性应用抗感用抗感染染药物的指征。物的指征。病原学病原学检查过少，少，经验性性应用抗感染用抗感染药物物过多多。4 4.优化抗菌治化抗菌治疗指指对于有于有应用抗菌素指征用抗菌素指征细菌感染患者：菌感染患者：优选抗菌抗菌药物，物，根据病情分根据病情分层，结合当地合当地细菌菌药敏敏资料。料。并并给予最佳的予最佳的剂量、量、给药途径、途径、给药次数、次数、给药时间和和疗程，程，以最大限度地以最大限度地杀灭致病菌，致病菌，获取最好的取最好的疗效，效，并尽可能地避免和防止耐并尽可能地避免和防止耐药菌，菌，节约医医疗费用。用。5 5.优化抗菌治化抗菌治疗的内容的内容尽可能尽可能获取致病菌的信息。取致病菌的信息。尽早尽早给予合理的初始予合理的初始经验治治疗。根据根据PK/PD选择适当的抗菌适当的抗菌药物种物种类和和给药方法方法在在疗效相似的情况下首先效相似的情况下首先选择安全性好，附加安全性好，附加损害小、符合害小、符合卫生生-经济学的学的药物。物。重重视全身治全身治疗，感染部位引流和非抗菌，感染部位引流和非抗菌药物治物治疗。6 6.几种抗感染几种抗感染药物治物治疗的方法和策略的方法和策略联合治合治疗序序贯疗法和替代法和替代疗法法降降阶梯治梯治疗短程短程疗法法干干预治治疗7 7.联合治合治疗联合治合治疗的目的：增的目的：增强抗感染的作用和抗感染的作用和（或）（或）扩大抗菌大抗菌谱。无关无关累加累加协同同拮抗拮抗8 8.抗生素抗生素药物分物分类（按功能）（按功能）繁殖期繁殖期杀菌菌剂 静止期静止期杀菌菌剂 快速抑菌快速抑菌剂 慢慢速抑菌速抑菌剂 青霉素青霉素类，头孢 氨基糖氨基糖 四四环素素类，如磺胺如磺胺药菌素菌素类，-内内酰 甙类，氯霉素，霉素，类，环丝胺胺酶抑制抑制剂，单 多粘菌多粘菌 大大环内内酯 氨酸等氨酸等环类，头霉素霉素类 素素类 类，林可，林可衍生物，青衍生物，青酶烯 霉素霉素类等等类，头孢烯类，磷霉素，多磷霉素，多肽类9 9.协同或累加同或累加繁殖期繁殖期杀菌菌剂和静止期和静止期杀菌菌剂快效抑菌快效抑菌剂和静止期和静止期杀菌菌剂快效抑菌快效抑菌剂和慢效抑菌和慢效抑菌剂繁殖期繁殖期杀菌菌剂和慢效抑菌和慢效抑菌剂1010.拮抗拮抗快效抑菌快效抑菌剂和繁殖期和繁殖期杀菌菌剂联用可能会降低繁殖用可能会降低繁殖期期杀菌菌剂的抗菌作用。的抗菌作用。一些作用机制与作用方式相同的抗感染一些作用机制与作用方式相同的抗感染药物之物之间联合合应用，可能增加毒性或出用，可能增加毒性或出现拮抗拮抗现象。象。1111.抗生素抗生素药物作用部位及机制物作用部位及机制作用部位作用部位机制机制抗菌抗菌药物物主要靶位主要靶位细胞壁胞壁阻断阻断细胞壁合成胞壁合成青霉素青霉素类头孢菌素菌素类转肽酶转肽酶核糖体核糖体阻止核糖体阻止核糖体蛋白合成蛋白合成糖糖肽类磷霉素磷霉素类环丝氨酸氨酸杆菌杆菌肽氯霉素霉素类大大环内脂内脂类林可霉素林可霉素类四四环素素类氨基糖氨基糖甙类乙乙酰-D-丙氨丙氨酰-丙氨酸多聚丙氨酸多聚酶丙丙酮酸酸UDP-NAG转移移酶丙氨酸消旋丙氨酸消旋酶/合成合成酶异丙基磷酸异丙基磷酸酶肽链转移移酶转位位酶肽链转移移酶伸伸长因子因子G核糖体核糖体亚基基A位位核酸核酸阻断阻断DNA,RNA合成合成喹诺酮类利福霉素利福霉素类呋喃喃类初始合成初始合成阶段和段和转运运过程程DNA旋旋转酶RNA聚合聚合酶DNA支架支架结构构细胞膜胞膜叶酸合成叶酸合成影响影响细胞胞浆膜通透性膜通透性影响叶酸代影响叶酸代谢多粘菌素多粘菌素磺胺磺胺类甲氧甲氧苄胺胺嘧啶DNA支架支架结构构磷脂磷脂二二氢叶酸合成叶酸合成酶二二氢叶酸叶酸还原原酶1212.协同作用同作用同同类抗感染抗感染药物物联合使用有合使用有协同作用的是：同作用的是：青霉素与青霉素与头孢菌素菌素美西林与其它青霉素美西林与其它青霉素类1313.协同作用同作用产生的机制生的机制1两者的作用机制相同，但不同的两者的作用机制相同，但不同的药物作用于不同物作用于不同的的环节。磺胺磺胺药与与TMP美西林与其它青霉素美西林与其它青霉素类1414.协同作用同作用产生的机制生的机制2抗感染抗感染药物与物与酶抑制抑制剂联合合应用：用：泰能。泰能。-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物与物与-内内酰胺胺酶抑制抑制剂。1515.协同作用同作用产生的机制生的机制3作用机制不同：作用机制不同：-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物和氨基糖物和氨基糖甙类。两性霉素两性霉素B和和5-FC1616.协同作用同作用产生的机制生的机制4抑制不同的耐抑制不同的耐药菌群，减少耐菌群，减少耐药菌菌发生的生的概率概率抗抗结核核药的的组合合1717.联合合疗法的指征法的指征病原未明的病原未明的严重感染。重感染。单一抗感染一抗感染药物不能控制的物不能控制的严重感染重感染单一抗感染一抗感染药物不能有效控制的混合感染物不能有效控制的混合感染单一抗感染一抗感染药物易物易产生耐生耐药菌珠的感染菌珠的感染为减少减少药物的毒副反物的毒副反应其它情况：其它情况：1818.可能有效的抗感染可能有效的抗感染药物的物的联合合应用方案用方案草草绿色色链球菌：青霉素球菌：青霉素+链霉素或霉素或庆大霉素；大霉素；肠球菌属：球菌属：庆大霉素大霉素+氨氨苄西林（青霉素）西林（青霉素）；万古霉素万古霉素+链霉素或霉素或庆大霉素；大霉素；布布鲁菌属：四菌属：四环素素+庆大霉素或大霉素或链霉素或利福平；霉素或利福平；铜绿假假单孢菌：氨基糖苷菌：氨基糖苷类+头孢他定或他定或哌拉西林；拉西林；舒普深；舒普深；头孢他定他定+氟氟喹诺酮类；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：庆大霉素大霉素+利福平；利福平利福平；利福平+万古霉素；万古霉素；1919.序序贯疗法和替代法和替代疗法法序序贯疗法：法：对因急性或中重度感染而住院的病人，因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射抗感染短期静脉注射抗感染药物，等到物，等到临床症状或体征床症状或体征有明有明显改善改善时，及，及时改改为同一种抗感染同一种抗感染药物的口物的口服治服治疗。可用于序可用于序贯疗法的抗感染法的抗感染药物必物必须是同一种是同一种药物物有静脉注射和口服两种有静脉注射和口服两种剂型。型。2020.替代替代疗法法静注静注 口服口服头孢噻肟 头孢呋辛辛酯头孢噻肟 头孢克克肟舒他西林舒他西林 阿莫西林阿莫西林头孢他他啶 环丙沙星丙沙星头孢曲松曲松 头孢氨氨苄2121.降降阶梯治梯治疗目的：降低目的：降低严重感染引起的死亡率，减少耐重感染引起的死亡率，减少耐药菌菌产生。生。适适应对象：象：严重的感染性疾病患者。重的感染性疾病患者。适适应证：严重的重的CAP、HAP、VAP、菌血症、菌血症、脑膜炎等。膜炎等。2222.降降阶梯治梯治疗的理的理论基基础经验性性选用广用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病原，抗菌素以覆盖所有可能的致病原，对于危重感染疾病患者是最好的治于危重感染疾病患者是最好的治疗。如果起始治如果起始治疗不足，以后再不足，以后再调整，整，对预后帮助不后帮助不大。大。2323.2424.降降阶梯治梯治疗的策略的策略第一第一阶段：尽快使用段：尽快使用对G+和和G-都有效的广都有效的广谱抗菌抗菌药物。物。第二第二阶段：一旦得到最初的段：一旦得到最初的细菌培养和菌培养和药物敏感物敏感试验结果，可根据患者果，可根据患者对第一第一阶段的治段的治疗反反应和和药物敏感物敏感试验结果，改用窄果，改用窄谱的抗生素。的抗生素。2525.短程短程疗法法定定义：是在不降低：是在不降低临床和床和细菌学菌学疗效的前提下，效的前提下，尽量尽量给予予较短短时间的抗感染的抗感染药物。物。目的：减少目的：减少细菌耐菌耐药，降低医，降低医疗费用和增加患者用和增加患者的依从性。的依从性。2626.短程短程疗法法根据根据CAP指南指南：轻度度CAP左氧氟沙星左氧氟沙星0.75qd*5天，与左氧氟沙星天，与左氧氟沙星0.5qd*10天，天，疗效相似。效相似。急性咽炎：青霉素急性咽炎：青霉素10天与阿奇霉素天与阿奇霉素3-5天天疗效相似。效相似。单纯性急性中耳炎：常性急性中耳炎：常规治治疗7-10天与天与单剂头孢 曲松、曲松、阿奇霉素阿奇霉素3-5天天疗效相似。效相似。2727.2828.短程治短程治疗注意事件注意事件短程治短程治疗要有循要有循证医学医学证据或指南的支持。据或指南的支持。2929.干干预治治疗又称策略又称策略换药或或轮换治治疗。是指改是指改变传统临床用床用药习惯，限制某些高耐，限制某些高耐药风险的的药物，物，应用用对耐耐药菌株菌株选择性性较低的低的药物。物。目的：既有效治目的：既有效治疗临床的感染性病例，又不造成床的感染性病例，又不造成耐耐药菌流行。菌流行。3030.三代或四代三代或四代三代或四代三代或四代头孢头孢菌素菌素菌素菌素 2 2个月个月 内内酰胺胺/酶抑制抑制剂复合复合药 2个月+/-氨基糖氨基糖甙类2个月碳青霉碳青霉烯类2个月抗生素的循抗生素的循环使用使用 经验治治疗严重的重的全身感染全身感染3131.病例1患者：男、患者：男、40岁、工人，因、工人，因“酗酒酗酒20年，尿黄、腹年，尿黄、腹胀1月。月。”为主主诉入院。入院入院。入院查体：体：T：38.5，全身皮肤粘膜重，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆度黄染，腹隆软，腹部稍有，腹部稍有压痛、反跳痛，腹水征阳性。痛、反跳痛，腹水征阳性。辅助助检查：肝功能：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B超：肝硬化、大量腹水。超：肝硬化、大量腹水。查血常血常规：WBC21.3*109/L、N:90%。PCT（血降（血降钙素原）：素原）：11.0ng/L。个人史：患者有静脉吸毒史。个人史：患者有静脉吸毒史。3232.病例病例1入院入院诊断：断：1、酒精性肝硬化失代、酒精性肝硬化失代偿期期 2、肝功能衰竭、肝功能衰竭 3、并原并原发性腹膜炎性腹膜炎诊疗计划：划：1、腹穿：腹水常、腹穿：腹水常规、生化、培养等。、生化、培养等。2、保肝、支持、保肝、支持、对症等。症等。3、经验性抗感染治性抗感染治疗。3333.病例病例1经验性治性治疗：美：美罗培南注射液。培南注射液。依据：原依据：原发病：肝硬化、肝功能衰竭病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原感染部位：原发性腹膜炎（混合菌感染可能）。性腹膜炎（混合菌感染可能）。感染重（血常感染重（血常规及及PCT），且病原学未明确。），且病原学未明确。符合降符合降阶梯治梯治疗的指征。的指征。3434.病例病例1抗感染治抗感染治疗72小小时，效果欠佳。，效果欠佳。分析原因：分析原因：诊断是否正确。断是否正确。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。抗菌素抗菌素选择是否正确是否正确。3535.美美 罗 培培 南南第第2代碳青霉代碳青霉烯类的抗菌素。的抗菌素。抗菌抗菌谱：对G-和和G+，需氧、，需氧、厌氧菌均有效。氧菌均有效。天然耐天然耐药:嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单孢菌。菌。敏感性差：敏感性差：MRSA。3636.病例病例1换药策略：万古霉素。策略：万古霉素。万古霉素的抗菌万古霉素的抗菌谱：对G+球菌、杆菌均具有球菌、杆菌均具有强大的的抗菌活性。大的的抗菌活性。对MRSA、MRSE、肠球菌高度敏感。球菌高度敏感。G-对本品耐本品耐药。3737.病例病例2患者、男、患者、男、80岁、离休干部。、离休干部。“畏寒、畏寒、发热3天。天。”为主主诉入院。入院前入院。入院前3天，出天，出现畏寒伴有畏寒伴有发热，在，在门诊使用使用“头孢曲松曲松”治治疗，效果欠佳。，效果欠佳。1小小时前，突然出前，突然出现寒寒战、高高热。入院入院查体：体：T：40.1。BP：120/80mmHg，疲乏外，疲乏外观，神清，咽部稍有充血，心肺未神清，咽部稍有充血，心肺未见明明显异常。腹平异常。腹平软，全腹，全腹无明无明显压痛，反跳痛。痛，反跳痛。既往史：有既往史：有“高血高血压病病”病史，常在医院病史，常在医院门诊随随诊。3838.病例病例2入院入院诊断：断：“发热原因待原因待查、败血症？血症？”诊疗计划：划：1、查血培养及血常血培养及血常规、PCT等。等。2、经验性抗感染治性抗感染治疗。检查结果果 血常血常规：WBC14.7*109/L、N:87%。PCT（血降（血降钙素原）：素原）：5.1ng/L。3939.病例病例2治治疗策略：策略：头孢哌酮舒巴坦舒巴坦钠（舒普深）：（舒普深）：2.0 ivgtt q12h。依据依据:老年男性、常在医院出入、且家住在医院，老年男性、常在医院出入、且家住在医院，考考虑院内感染。院内感染。病原分析：病原分析：G-且且为耐耐药菌可能。菌可能。结果：果：2天后患者体温恢复正常。天后患者体温恢复正常。4040.病例病例23天后：血培养天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。果：肺炎克雷伯菌。药敏：舒普深敏感。敏：舒普深敏感。4141.病例病例2病人体温正常病人体温正常3日后再次日后再次发热。原因分析：原因分析：1、是否病原学、是否病原学发生病迁，合并二重感染可能。生病迁，合并二重感染可能。建建议：再次复：再次复查炎症指炎症指标。再次的血培养。再次的血培养。2、是否有影响抗生素、是否有影响抗生素疗效的因素。效的因素。4242.PK/PD综合合预测参数的参数的临床意床意义-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物均物均为时间依依赖性抗菌性抗菌药物。物。青霉素、青霉素、头孢菌素菌素对G-不不产生生PAE。时间依依赖且且PAE较短的抗菌短的抗菌药物。物。疗效效评价参数：价参数：T MIC的的时间。药物物浓度度维持在病原菌的持在病原菌的MIC以上以上时间，是病原菌清除的，是病原菌清除的关关键.4343.时间依依赖且且PAE较长的抗菌的抗菌药物物主要主要评价参数：价参数：AUC/MIC。主要主要药物：碳青霉物：碳青霉烯类、阿奇霉素、糖、阿奇霉素、糖肽类、唑 类抗真菌抗真菌药物。物。治治疗策略：策略：给药间隔可适当延隔可适当延长，也可通，也可通过增加增加 给药剂量来增加量来增加疗效效4444.浓度依度依赖性抗菌性抗菌药物物氨基糖苷氨基糖苷类抗菌抗菌药物物疗效效评价参数：价参数：Cmax/MIC。Cmax/MIC：8-10倍倍时，可达到最大，可达到最大杀菌率。菌率。日日剂量不量不变情况下，情况下，单次次给效可效可较一日多次一日多次给药获得更好的得更好的疗效和更低的不良反效和更低的不良反应。4545.病例病例3患者、女、患者、女、39岁，“反复反复发热3个月，复个月，复发7天天”为主主诉入院。入院。既往有既往有“动脉脉导管未管未闭”病史。病史。入院前入院前诊断：断：“感染性感染性动脉内膜炎脉内膜炎”。4646.病例病例3入院前的治入院前的治疗策略：策略：头孢硫咪硫咪3天天.头孢曲松曲松+阿米卡星阿米卡星7天。天。氨曲南氨曲南7天天.4747.病例病例3治治疗策略策略反复的血培养反复的血培养3次。次。去甲万古霉素去甲万古霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星.培养培养结果果:屎屎肠球菌球菌,对庆大霉素高度耐大霉素高度耐药.4848.治治疗G+菌感染可菌感染可选用的用的药物物1）主要抗主要抗G+阳性菌的抗菌阳性菌的抗菌药 青霉素青霉素类：青霉素：青霉素G，青霉素，青霉素V 氨基糖氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿大霉素，阿米卡星，阿贝卡星卡星耐青霉素耐青霉素酶的青霉素：苯的青霉素：苯唑西林，西林，邻氯西林，西林，内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂：阿莫西林：阿莫西林/克拉克拉维酸，酸，氟氟喹喏喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，丙沙星，氧氟沙星，氨氨苄西林西林/舒巴坦，舒巴坦，莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星大大环内内酯类：一代：一代：红霉素，柱晶白霉素，霉素，柱晶白霉素，磺胺磺胺类：磺胺甲：磺胺甲恶唑/甲氧甲氧苄啶（SMZ/TMP）二代：二代：罗红霉素，克拉霉素，阿霉素，克拉霉素，阿齐 霉素，霉素，林可霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素：林可霉素，克林霉素 3）抗）抗G+阳性阳性厌氧菌的氧菌的药物物糖糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大青霉素，大环内内酯，克林霉素，克林霉素，2）广广谱具有良好抗具有良好抗G+阳性菌作用抗菌阳性菌作用抗菌药 甲硝甲硝唑，替硝，替硝唑广广谱青霉素：氨青霉素：氨苄西林，阿莫西林西林，阿莫西林 难辨梭菌：甲硝辨梭菌：甲硝唑（口（口服），万古霉素（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代菌素：第一，二，四代头孢菌素菌素 服）服），杆菌，杆菌肽（口服）（口服）碳青霉碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放）抗放线菌菌药物物 青霉素，大青霉素，大环内内酯，克林霉素，克林霉素，4949.病例病例4患者、女、患者、女、25岁、工人，因、工人，因“宫内死胎内死胎”住住产科行清科行清宫术治治疗。术后后1天，出天，出现畏寒、畏寒、发热，伴有腹痛。，伴有腹痛。辅助助检查：血常：血常规：WBC14.1*109/L，N:86%。PCT（血降（血降钙素原）：素原）：5.1ng/L。产科科诊断：急性盆腔炎。断：急性盆腔炎。5050.病例病例4治治疗策略：行病原学策略：行病原学检查后予以后予以 头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑治治疗。使用使用2天，效果欠佳。天，效果欠佳。5151.病例病例4换药策略：策略：哌拉西林拉西林-他他唑巴坦。巴坦。培养培养结果：大果：大肠埃希菌（埃希菌（ESBLs+）药敏：敏：头孢曲松、曲松、哌拉西林拉西林-他他唑巴坦、美巴坦、美罗增南增南敏感。敏感。5252.病例病例41天体温下降，但天体温下降，但2天再次天再次发热至至40.3。治治疗策略：美策略：美罗培南注射液。培南注射液。5353.什麽是ESBLs？ESBLsESBLs（超广（超广（超广（超广谱谱B-B-内内酰酰胺胺酶酶）：）：革革兰兰阴性需氧菌阴性需氧菌产产生生：大大大大肠肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、产产气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异变变形杆菌、形杆菌、形杆菌、形杆菌、鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、铜绿铜绿假假假假单孢单孢菌等菌等菌等菌等 灭灭活青霉素活青霉素类类，头孢头孢菌素菌素类类,单环单环 B-B-内内酰酰胺胺类类一般可被克拉一般可被克拉维维酸，舒巴坦和三酸，舒巴坦和三唑唑巴坦抑制巴坦抑制通常不通常不灭灭活碳青霉活碳青霉烯类烯类和和头头霉素霉素类类5454.ESBL()菌株的治菌株的治疗建建议加加酶抑制抑制剂的复合的复合药：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林拉西林/三三唑巴坦、安奇巴坦、安奇 严重感染碳青霉重感染碳青霉烯类：美：美罗培南，培南，亚胺培南胺培南 喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷合氨基糖苷类：阿米卡星：阿米卡星 5555.病例病例5患者、女、菜患者、女、菜农、70岁，因，因“车祸致腰背致腰背软组织挫挫伤”住院住院观察治察治疗。住院第。住院第4天出天出现发热，伴，伴头痛。痛。查体：体：T：40.1，神志淡漠，神志淡漠，结膜稍充血，膜稍充血，颈软，心肺未，心肺未见明明显异常。腹异常。腹软,脑膜刺激征膜刺激征:阴性。阴性。辅助助检查：血常：血常规：WBC 11.2*109/L、N:78%。PCT：0.76ng/L。多次血培养均阴性。多次血培养均阴性。查肥达氏、外斐氏反肥达氏、外斐氏反应：均阴性。：均阴性。5656.病例病例5治治疗策略：策略：头孢曲松治曲松治疗2天；无效天；无效 头孢地地嗪+左氧氟沙星左氧氟沙星2天；无效。天；无效。美美罗培南培南+去甲万古霉素去甲万古霉素3 天；无效。天；无效。5757.病例5复复查血常血常规：WBC 8.4*109/L、N:79%。PCT：0.69ng/L。ESR：54mm/h。CRP：32mg/L。血培养仍：均阴性。血培养仍：均阴性。肥达氏、外斐氏反肥达氏、外斐氏反应：仍均阴性。：仍均阴性。5858.病例病例5多西多西环素素0.2 qd，2后体温恢复正常。后体温恢复正常。病人病人发热的原因？的原因？病原体是什么？病原体是什么？5959.3 R 原原 则 Right time 恰当的恰当的时机机 Right patient 合适的患者合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌正确的抗菌药物物6060.邮箱箱: 电话:136059674926161.6262.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用6363.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！6464.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求6565.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a 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