慢性肾脏病的治疗与监测.ppt

慢性慢性肾脏肾脏病患者病患者肾肾性性贫血与肾性骨病贫血与肾性骨病北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的进展过程的进展过程 GFR正常人正常人群群危危险性性增加增加损伤肾衰竭衰竭死亡死亡诊断和治断和治疗减慢减慢进展展透析透析或或肾移移植植并并发症症CKD常见并发症常见并发症n n高血压高血压高血压高血压n n贫血贫血贫血贫血n n肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病n n水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱n n代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常 肾肾 性性 贫贫 血血贫血是慢性肾脏病的重要并发贫血是慢性肾脏病的重要并发症症n nCKDCKD患者患者患者患者贫贫血的血的血的血的发发生及生及生及生及严严重程度与重程度与重程度与重程度与肾肾小球小球小球小球滤过滤过率（率（率（率（GFRGFR）水平相关水平相关水平相关水平相关，GFR60ml/min/1.73mGFR10.7mmol/L,10.7mmol/L,血肌血肌血肌血肌酐酐177177 mol/Lmol/L时时即会即会即会即会发发生生生生贫贫血血血血v存在慢性存在慢性肾功能不全（功能不全（Scr 177mol/L)v出出现下述情况之一：下述情况之一：l绝经期前女性及青春期前病人期前女性及青春期前病人Hb 110g/L(Hct33%)l绝经期后女性及成年男性病人期后女性及成年男性病人Hb 120g/L(Hct35.7mmol/LBUN35.7mmol/L时时，肾脏肾脏几乎不几乎不几乎不几乎不产产EPOEPOl l铁铁缺乏：缺乏：缺乏：缺乏：贮贮存存存存铁铁减少和或减少和或减少和或减少和或铁铁利用能力低下利用能力低下利用能力低下利用能力低下l l红细红细胞生成抑制因子胞生成抑制因子胞生成抑制因子胞生成抑制因子l l造血原料的缺乏：叶酸、造血原料的缺乏：叶酸、造血原料的缺乏：叶酸、造血原料的缺乏：叶酸、维维生素生素生素生素B12B12缺乏缺乏缺乏缺乏l l甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进：抑制：抑制：抑制：抑制红细红细胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓纤维纤维化化化化n n红细红细胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类类、精氨等）、精氨等）、精氨等）、精氨等）n n出血出血出血出血评价价贫血的常用指血的常用指标n n血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积n n红细胞指标红细胞指标红细胞指标红细胞指标（RBCRBC、MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC）n n网织红细胞计数网织红细胞计数网织红细胞计数网织红细胞计数n n铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）n n大便潜血大便潜血大便潜血大便潜血CKD患者患者是是Hb 120g/L（男性及（男性及绝经后女性）后女性）Hb 110g/L（青春前期或（青春前期或绝经前女性）前女性）是是化化验RBC参数、参数、铁参数、网参数、网织RBC、便潜血、便潜血正常正常铁缺乏缺乏血液学血液学检查否否否否EPO治治疗铁剂治治疗贫血血纠正，定期随正，定期随访是是 是是 贫血未血未纠正正CKD患者患者贫血的血的诊断治断治疗思路思路EPO治治疗提高生活提高生活质量量随着随着随着随着HbHb的增加的增加的增加的增加n n氧的利用度氧的利用度氧的利用度氧的利用度 n n肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能 n n认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能 n n心功能好转心功能好转心功能好转心功能好转n n性功能改善性功能改善性功能改善性功能改善EPO治治疗时Hb的目的目标值n nHb 110Hb 110120g/L120g/L 研究表明：与低于研究表明：与低于研究表明：与低于研究表明：与低于该该目目目目标值标值相比，其有助于左相比，其有助于左相比，其有助于左相比，其有助于左心室肥厚的改善，心心室肥厚的改善，心心室肥厚的改善，心心室肥厚的改善，心绞绞痛痛痛痛发发作减少，运作减少，运作减少，运作减少，运动动能力提高，能力提高，能力提高，能力提高，住院率降低，生活住院率降低，生活住院率降低，生活住院率降低，生活质质量改善量改善量改善量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis.2007;50(3):471-530rHu-EPO的的应用策略用策略n n初始初始初始初始剂剂量：量：量：量：n n皮下皮下皮下皮下给药给药（scsc）：100120lU100120lU(kgw)(kgw)，每周，每周，每周，每周2323次次次次n n静脉静脉静脉静脉给药给药（iviv）：120150IU120150IU(kgw)(kgw)，每周，每周，每周，每周3 3次。次。次。次。n n要考要考要考要考虑虑患者的患者的患者的患者的贫贫血程度和血程度和血程度和血程度和导导致致致致贫贫血的原因血的原因血的原因血的原因n n对对于血于血于血于血压压偏高、伴有偏高、伴有偏高、伴有偏高、伴有严严重心血管事件、糖尿病的患者，重心血管事件、糖尿病的患者，重心血管事件、糖尿病的患者，重心血管事件、糖尿病的患者，应应尽尽尽尽可能从小可能从小可能从小可能从小剂剂量开始使用量开始使用量开始使用量开始使用n nScSc比比比比iviv剂剂量减少量减少量减少量减少15-50%15-50%，但治，但治，但治，但治疗疗效果相同效果相同效果相同效果相同n nCKDCKD患者采取患者采取患者采取患者采取scsc，每次注射部位每次注射部位每次注射部位每次注射部位应应不同不同不同不同：上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁上臂、臀部、腹壁应用促红素后的监测应用促红素后的监测n n血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每每每每2 24 4周监测一次。周监测一次。周监测一次。周监测一次。n n使用推荐剂量的促红素后，使用推荐剂量的促红素后，使用推荐剂量的促红素后，使用推荐剂量的促红素后，HbHb每周应升高每周应升高每周应升高每周应升高3g/L3g/L，HctHct每周平均升高每周平均升高每周平均升高每周平均升高1 1rHu-EPO剂量的量的调整整n nHctHct在治疗在治疗在治疗在治疗2 24 4周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足2%2%，应将，应将，应将，应将EPOEPO剂量增加原量的剂量增加原量的剂量增加原量的剂量增加原量的50%50%n nHbHb在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加30g/L30g/L，或超过目标值，则，或超过目标值，则，或超过目标值，则，或超过目标值，则EPOEPO剂量应减少剂量应减少剂量应减少剂量应减少25%25%n nEPOEPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现或给药频率来实现或给药频率来实现或给药频率来实现rHu-EPO治治疗可能的副作用可能的副作用n n高血压高血压高血压高血压 （15-20%15-20%）n n癫痫（癫痫（癫痫（癫痫（3%3%）n n高钾血症（高钾血症（高钾血症（高钾血症（1%1%）n n血血血血压压升高升高升高升高发发生在生在生在生在EPOEPO治治治治疗疗后后后后,Hb/Hct,Hb/Hct增增增增长长很快，减少很快，减少很快，减少很快，减少EPOEPO用量可以降低血用量可以降低血用量可以降低血用量可以降低血压压，说说明血明血明血明血压压升高与促升高与促升高与促升高与促红红素相关。素相关。素相关。素相关。n n原因：原因：原因：原因：n nHctHct上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及组织组织氧化增氧化增氧化增氧化增强强使血管阻力增加使血管阻力增加使血管阻力增加使血管阻力增加n n促促促促进进血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素-1-1的的的的产产生生生生n n治治治治疗疗措施：措施：措施：措施：n n调调整降整降整降整降压药压药物物物物n n出出出出现现高血高血高血高血压脑压脑病病病病应应停止停止停止停止应应用用用用EPOEPO高血高血压癫痫n n研究研究研究研究仅显仅显示接受示接受示接受示接受EPOEPO治治治治疗疗后增加了后增加了后增加了后增加了癫痫癫痫的的的的发发生率，但未能生率，但未能生率，但未能生率，但未能说说明明明明应应用用用用EPOEPO前是否就有前是否就有前是否就有前是否就有癫痫癫痫n n有有有有癫痫癫痫病史的不是使用病史的不是使用病史的不是使用病史的不是使用EPOEPO的禁忌症的禁忌症的禁忌症的禁忌症高高钾血症血症n n高高高高钾钾血症的血症的血症的血症的发发生率生率生率生率为为1%1%左右，并未左右，并未左右，并未左右，并未显显示示示示应应用用用用EPOEPO比未使用比未使用比未使用比未使用者者者者发发生率高生率高生率高生率高其他其他v皮下注射皮下注射EPO达到达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射或静脉注射EPO达到达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治治疗4个月后，个月后，Hb仍不仍不能达到或能达到或维持靶目持靶目标值v最常最常见的原因是的原因是铁缺乏，其他原因包括：缺乏，其他原因包括：l炎症性疾病、炎症性疾病、肿瘤瘤l慢性失血、溶血、脾功能亢慢性失血、溶血、脾功能亢进l甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎性骨炎l维生素缺乏、生素缺乏、营养不良养不良lACEIARB和免疫抑制和免疫抑制剂等等药物的使用物的使用EPO治治疗的低反的低反应性性(EPO抵抗抵抗)n nrHuEPOrHuEPO治治治治疗疗超超超超过过4 4周周周周,出出出出现现了下述情况，了下述情况，了下述情况，了下述情况，则应怀则应怀疑疑疑疑PRCAPRCA。确确确确诊诊依靠依靠依靠依靠rHuEPOrHuEPO抗体抗体抗体抗体检查检查阳性，并有骨髓像阳性，并有骨髓像阳性，并有骨髓像阳性，并有骨髓像检查结检查结果支持。果支持。果支持。果支持。n nHbHb以以以以510g/(Lw)510g/(Lw)的速度快速下降，需的速度快速下降，需的速度快速下降，需的速度快速下降，需输红细输红细胞胞胞胞维维持持持持HbHb水平水平水平水平n n血小板和白血小板和白血小板和白血小板和白细细胞数正常，且网胞数正常，且网胞数正常，且网胞数正常，且网织红细织红细胞胞胞胞绝对计绝对计数数数数10000/ul10000/uln nPRCAPRCA的的的的处处理：理：理：理：n n在疑在疑在疑在疑诊诊或确或确或确或确诊诊的患者中停用任何的患者中停用任何的患者中停用任何的患者中停用任何rHuEPorHuEPo制制制制剂剂n n输输血支持，免疫抑制治血支持，免疫抑制治血支持，免疫抑制治血支持，免疫抑制治疗疗，肾脏肾脏移植，新型移植，新型移植，新型移植，新型药药物物物物n nPRCAPRCA的的的的预预防：防：防：防：EPOEPO需要低温保存需要低温保存需要低温保存需要低温保存纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血值得注意的是：得注意的是：n n应应用促用促用促用促红细红细胞生成素的患者，胞生成素的患者，胞生成素的患者，胞生成素的患者，HbHb并不能都达到目并不能都达到目并不能都达到目并不能都达到目标值标值n n铁铁也是生成血也是生成血也是生成血也是生成血红红蛋白所必需的。蛋白所必需的。蛋白所必需的。蛋白所必需的。铁铁缺乏是影响促缺乏是影响促缺乏是影响促缺乏是影响促红细红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素疗疗效的重要而常效的重要而常效的重要而常效的重要而常见见的原因的原因的原因的原因 25%25%37.5%37.5%的的的的CKDCKD贫贫血患者存在血患者存在血患者存在血患者存在铁铁缺乏；缺乏；缺乏；缺乏；经补经补铁铁治治治治疗疗后，至少能后，至少能后，至少能后，至少能暂时暂时改善或改善或改善或改善或纠纠正正正正贫贫血血血血v铁状状态检测频率：率：rHuEPO诱导治治疗阶段以及段以及维持治持治疗阶段段贫血加重血加重时应每月一次；每月一次；稳定治定治疗期期间，至少每，至少每3月一次。月一次。v铁状状态评估指估指标l血清血清铁蛋白（蛋白（SF）：评估估铁储备l血清血清转铁蛋白蛋白饱和度（和度（TSAT）：）：评估估红细胞生成的胞生成的铁充足性充足性l铁状状态评估估应对铁储备、用于、用于红细胞生成的胞生成的铁充足性、血充足性、血红蛋白和蛋白和rHuEPO治治疗剂量量综合考合考虑。CKD患者患者铁状状态评估估CKD患者铁剂治疗的指征患者铁剂治疗的指征n n铁剂铁剂治治治治疗疗的指征：的指征：的指征：的指征：n n绝对绝对性性性性铁铁缺乏：缺乏：缺乏：缺乏：SFSF 100ng/ml100ng/ml，TSATTSAT20%200mg 200mg 元素元素元素元素铁铁/d/d，分，分，分，分2323次服用次服用次服用次服用n n制制制制剂剂n n硫酸硫酸硫酸硫酸亚铁亚铁（含（含（含（含20%20%元素元素元素元素铁铁）n n葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸葡萄糖酸亚铁亚铁（含（含（含（含12%12%元素元素元素元素铁铁）n n琥珀酸琥珀酸琥珀酸琥珀酸亚铁亚铁（含（含（含（含33%33%元素元素元素元素铁铁）n n注意事注意事注意事注意事项项n n口服的口服的口服的口服的铁剂铁剂在空腹或无其它在空腹或无其它在空腹或无其它在空腹或无其它药药物物物物时时吸收最好吸收最好吸收最好吸收最好n n胃酸缺乏或胃酸缺乏或胃酸缺乏或胃酸缺乏或应应用用用用H2H2阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂减少减少减少减少铁铁的吸收的吸收的吸收的吸收补铁治治疗的方法（静脉的方法（静脉补铁）n n静脉静脉静脉静脉铁剂铁剂增加增加增加增加HbHb，从而改善，从而改善，从而改善，从而改善CKDCKD患者的患病率和生存率患者的患病率和生存率患者的患病率和生存率患者的患病率和生存率n n静脉使用静脉使用静脉使用静脉使用铁剂对铁剂对健康的益健康的益健康的益健康的益处处超超超超过过它的副作用它的副作用它的副作用它的副作用n n常常常常规规使用小使用小使用小使用小剂剂量静脉量静脉量静脉量静脉铁剂铁剂比口服比口服比口服比口服铁剂铁剂能更好的能更好的能更好的能更好的预预防防防防铁铁缺缺缺缺乏和促乏和促乏和促乏和促进红细进红细胞生成胞生成胞生成胞生成n n制制制制剂剂 右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷铁铁；葡萄糖酸；葡萄糖酸；葡萄糖酸；葡萄糖酸铁铁；蔗糖酸蔗糖酸蔗糖酸蔗糖酸铁铁（100mg/100mg/支）支）支）支）静脉补铁的剂量静脉补铁的剂量vTSAT20和和/或或SF500 ng/ml：补铁前前应评估估EPO的反的反应性、性、Hb和和TSAT水水平以及患者平以及患者临床状况。此床状况。此时不推荐常不推荐常规使用静脉使用静脉铁剂。vTSAT50%和和/或或SF800ng/ml：停用静脉：停用静脉铁剂3个月个月vSF或或TSAT水平水平暂时过高：高：暂停静脉停静脉铁剂以避免以避免铁过度度负荷荷肾肾 性性 骨骨 病病肾性骨病的分类肾性骨病的分类n n高高高高转换转换骨病：甲旁亢所致的骨病：甲旁亢所致的骨病：甲旁亢所致的骨病：甲旁亢所致的纤维纤维性骨炎性骨炎性骨炎性骨炎n n低低低低转换转换骨病：包括骨骨病：包括骨骨病：包括骨骨病：包括骨软软化和非化和非化和非化和非动动力性骨病力性骨病力性骨病力性骨病n n混合性骨病：既有混合性骨病：既有混合性骨病：既有混合性骨病：既有纤维纤维性骨炎病理特征又有骨性骨炎病理特征又有骨性骨炎病理特征又有骨性骨炎病理特征又有骨软软化改化改化改化改变变n n 2 2-M-M淀粉淀粉淀粉淀粉样变样变 分分为狭狭义肾性骨病和广性骨病和广义肾性骨病。狭性骨病。狭义肾性骨病性骨病是指慢性是指慢性肾衰竭伴衰竭伴发代代谢性骨病。广性骨病。广义肾性骨病是性骨病是指和指和肾脏相关的疾病。相关的疾病。肾性骨病的定义肾性骨病的定义n n高高高高转转化性骨病（囊性化性骨病（囊性化性骨病（囊性化性骨病（囊性纤维纤维性骨炎）性骨炎）性骨炎）性骨炎）:以甲状旁腺机能亢以甲状旁腺机能亢以甲状旁腺机能亢以甲状旁腺机能亢进进，成骨成骨成骨成骨细细胞和破骨胞和破骨胞和破骨胞和破骨细细胞增殖活胞增殖活胞增殖活胞增殖活跃跃及骨小梁周及骨小梁周及骨小梁周及骨小梁周围纤维围纤维化化化化为为特征。特征。特征。特征。n n低低低低转转化型化型化型化型肾肾性骨病：骨性骨病：骨性骨病：骨性骨病：骨软软化指新形成化指新形成化指新形成化指新形成类类骨骨骨骨质矿质矿化缺陷，常由化缺陷，常由化缺陷，常由化缺陷，常由铝铝沉沉沉沉积积所致。非所致。非所致。非所致。非动动力性骨病指骨形成降低，多与高力性骨病指骨形成降低，多与高力性骨病指骨形成降低，多与高力性骨病指骨形成降低，多与高钙钙血症，血症，血症，血症，维维生素生素生素生素D D过过度抑制度抑制度抑制度抑制PTHPTH分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。n n 2 2-微球蛋白淀粉微球蛋白淀粉微球蛋白淀粉微球蛋白淀粉样变样变 2 2-微球蛋白在关微球蛋白在关微球蛋白在关微球蛋白在关节处节处沉沉沉沉积积引起疼痛和引起疼痛和引起疼痛和引起疼痛和骨折。骨折。骨折。骨折。纤维性骨炎发病机纤维性骨炎发病机制制v低低钙血症血症：肾功能减退功能减退时，肾脏合成合成1,25-(OH)2D3和排磷能力和排磷能力降低降低，导致低致低钙血症，而低血症，而低钙血症增加血症增加PTH的分泌的分泌v高磷血症：抑制高磷血症：抑制1羟化化酶的活性，增加骨骼的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺的抵抗，刺激激PTH的分泌。的分泌。v活性活性维生素生素D3的的变化：化：肾功能减退功能减退时，近端，近端肾小管小管细胞内磷含胞内磷含量增高抑制量增高抑制线粒体粒体1羟化化酶，使，使1,25-(OH)2D3合成减少，合成减少，PTH基因基因转录和表达增加。和表达增加。v骨骼骨骼对PTH的抵抗的抵抗v甲状旁腺自主性增生甲状旁腺自主性增生低转换型骨病发病机低转换型骨病发病机制制n n骨骨骨骨软软化化化化n n1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3缺乏缺乏缺乏缺乏n n铝铝中毒中毒中毒中毒导导致致致致矿矿化障碍和非化障碍和非化障碍和非化障碍和非动动力性骨病力性骨病力性骨病力性骨病n n非非非非动动力性骨病力性骨病力性骨病力性骨病n n机制未明，易患因素有老年，机制未明，易患因素有老年，机制未明，易患因素有老年，机制未明，易患因素有老年，CAPDCAPDn n糖尿病，甲状旁腺切除糖尿病，甲状旁腺切除糖尿病，甲状旁腺切除糖尿病，甲状旁腺切除n n过过多使用多使用多使用多使用1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3治治治治疗疗n n氟和氟和氟和氟和铁铁中毒等中毒等中毒等中毒等临床表现临床表现n n肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形n n皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒n n转转移性移性移性移性钙钙化和小化和小化和小化和小动动脉壁脉壁脉壁脉壁钙钙化化化化实验室检查实验室检查n n钙钙、磷、磷、磷、磷、镁镁水平：低水平：低水平：低水平：低钙钙、高磷、血、高磷、血、高磷、血、高磷、血镁镁通常升高通常升高通常升高通常升高n n骨形成的生物学骨形成的生物学骨形成的生物学骨形成的生物学标记标记物：血清碱性磷酸物：血清碱性磷酸物：血清碱性磷酸物：血清碱性磷酸酶总酶总活力活力活力活力 骨特异性碱性酸骨特异性碱性酸骨特异性碱性酸骨特异性碱性酸酶酶(BAP)(BAP)和和和和I I型前胶原型前胶原型前胶原型前胶原C C端端端端肽肽升高升高升高升高n n骨吸收的生物学骨吸收的生物学骨吸收的生物学骨吸收的生物学标记标记物：血清胶原分解物：血清胶原分解物：血清胶原分解物：血清胶原分解产产物和酸性物和酸性物和酸性物和酸性 磷酸磷酸磷酸磷酸酶酶升高升高升高升高n n血清血清血清血清PTHPTH升高升高升高升高n n血血血血浆浆1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3水平降低水平降低水平降低水平降低放射学检查放射学检查n n纤维纤维性骨炎：指骨骨膜下侵性骨炎：指骨骨膜下侵性骨炎：指骨骨膜下侵性骨炎：指骨骨膜下侵蚀蚀，锁锁骨、骨盆和骨、骨盆和骨、骨盆和骨、骨盆和头颅头颅骨出骨出骨出骨出现现局灶性局灶性局灶性局灶性X X线线透亮区和毛玻璃透亮区和毛玻璃透亮区和毛玻璃透亮区和毛玻璃样样改改改改变变。n n骨骨骨骨软软化：假性骨折化：假性骨折化：假性骨折化：假性骨折n n2-M2-M淀粉淀粉淀粉淀粉样变样变：骨囊：骨囊：骨囊：骨囊肿肿，脊柱关，脊柱关，脊柱关，脊柱关节节病病病病骨活检骨活检n n纤维纤维性骨炎性骨炎性骨炎性骨炎 ：成骨：成骨：成骨：成骨细细胞和破骨胞和破骨胞和破骨胞和破骨细细胞数量和活性增加，胞数量和活性增加，胞数量和活性增加，胞数量和活性增加，类类骨骨骨骨质质增多，小梁周增多，小梁周增多，小梁周增多，小梁周围纤维围纤维化。化。化。化。n n骨骨骨骨软软化：化：化：化：类类骨骨骨骨质缝质缝增增增增宽宽，四，四，四，四环环素素素素标记标记骨骨骨骨矿矿化降低。化降低。化降低。化降低。n n非非非非动动力性骨病：力性骨病：力性骨病：力性骨病：类类骨骨骨骨质质正常或降低，骨形成率降低。正常或降低，骨形成率降低。正常或降低，骨形成率降低。正常或降低，骨形成率降低。混合性骨病：混合性骨病：混合性骨病：混合性骨病：纤维纤维性骨炎和骨性骨炎和骨性骨炎和骨性骨炎和骨软软化同化同化同化同时时存在。存在。存在。存在。透析患者血清透析患者血清iPTH与患者生存与患者生存率率Kidney Int 2010;78:S10S21纤维性骨炎的治纤维性骨炎的治疗疗n n内科治内科治内科治内科治疗疗n n减少磷的潴留：减少磷的潴留：减少磷的潴留：减少磷的潴留：限制磷限制磷限制磷限制磷摄摄入，用磷入，用磷入，用磷入，用磷结结合合合合剂剂，加，加，加，加强强磷清除磷清除磷清除磷清除n n纠正低钙血症纠正低钙血症纠正低钙血症纠正低钙血症n n使用钙三醇治疗使用钙三醇治疗使用钙三醇治疗使用钙三醇治疗n n超声介入治超声介入治超声介入治超声介入治疗疗n n手手手手术术治治治治疗疗n n规规范化治范化治范化治范化治疗疗的建的建的建的建议议1,25(OH)2D3的使用的使用甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢 iPTH(pg/ml)iPTH(pg/ml)正常正常正常正常值值上限的倍数上限的倍数上限的倍数上限的倍数 治治治治疗选择疗选择极极极极轻轻度度度度 400 231200 101200 10倍倍倍倍 药药物治物治物治物治疗疗往往无效往往无效往往无效往往无效v常常规口服口服疗法：法：0.250.5 g/dv口服冲口服冲击疗法：法：2 4 g/次，次，2/w甲状旁腺手术切除的指甲状旁腺手术切除的指征征n n有明确的有明确的有明确的有明确的继发继发性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢证证据，排除据，排除据，排除据，排除铝铝中毒中毒中毒中毒n n有下列任何一有下列任何一有下列任何一有下列任何一项项者者者者n n持持持持续续高高高高钙钙血症，血症，血症，血症，难难治性瘙痒治性瘙痒治性瘙痒治性瘙痒n nCaCa2+2+PP3-3-70 70，伴，伴，伴，伴软组织钙软组织钙化化化化n n进进行性骨骼、关行性骨骼、关行性骨骼、关行性骨骼、关节节疼痛、骨折或畸形疼痛、骨折或畸形疼痛、骨折或畸形疼痛、骨折或畸形n n肢端缺血坏死肢端缺血坏死肢端缺血坏死肢端缺血坏死n n甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺结节结节状增生，状增生，状增生，状增生，对药对药物治物治物治物治疗疗反反反反应应差差差差非动力性骨病的治非动力性骨病的治疗疗n n避免避免避免避免过过早或早或早或早或过过多使用多使用多使用多使用1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3n n降低透析液降低透析液降低透析液降低透析液钙浓钙浓度度度度n n避免服用含避免服用含避免服用含避免服用含铝铝磷磷磷磷结结合合合合剂剂或其他来源的或其他来源的或其他来源的或其他来源的铝铝轻度度肾衰衰(Ccr 8050ml/min)n n限制磷的限制磷的限制磷的限制磷的摄摄入：入：入：入：600900mg/600900mg/日日日日n n磷磷磷磷结结合合合合剂剂：碳酸：碳酸：碳酸：碳酸钙钙或醋酸或醋酸或醋酸或醋酸钙钙 0.51.0g/0.51.0g/餐餐餐餐n n监测监测血血血血PTHPTH中度中度肾衰衰(Ccr 5025ml/min)n n限制磷的限制磷的限制磷的限制磷的摄摄入入入入n n磷磷磷磷结结合合合合剂剂n n监测监测血血血血PTHPTHn n纠纠正酸中毒正酸中毒正酸中毒正酸中毒n n骨化三醇骨化三醇骨化三醇骨化三醇0.25g/d0.25g/d，口服，口服，口服，口服n n限制磷的限制磷的限制磷的限制磷的摄摄入入入入n n磷磷磷磷结结合合合合剂剂n n监测钙监测钙、磷、磷、磷、磷、PTHPTHn n纠纠正酸中毒、碳酸正酸中毒、碳酸正酸中毒、碳酸正酸中毒、碳酸氢钠氢钠n n骨化三醇：口服骨化三醇：口服骨化三醇：口服骨化三醇：口服0.51.0g/d0.51.0g/d，或，或，或，或24g/d24g/d，2/w2/wn n甲状旁腺切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除术术n n骨活骨活骨活骨活检检重度重度肾衰衰(Ccr 25ml/min)CKD 3CKD 3期期期期CKD 4CKD 4期期期期CKD 5CKD 5期期期期血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白(g/L)(g/L)126.918.0126.918.0119.515.5*119.515.5*115.115.7*115.115.7*钙钙磷乘磷乘磷乘磷乘积积(mg(mg2 2/dl/dl2 2)42.97.242.97.248.76.3*48.76.3*48.79.0*48.79.0*血血血血红红蛋白达蛋白达蛋白达蛋白达标标率率率率82.1%82.1%61.1%*61.1%*61.1%*61.1%*钙钙磷乘磷乘磷乘磷乘积积达达达达标标率率率率92.6%92.6%86.1%*86.1%*77.8%*77.8%*EPOEPO使用使用使用使用(%)(%)22.1%22.1%54.5%*54.5%*61.1%*61.1%*北大医院北大医院肾内科内科CKD门诊患者情况患者情况与与CKD3期相比，期相比，*p0.05谢 谢！