心房颤动治疗指南和实践课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,心房颤动治疗指南2006,1.定义：,心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常,心电图：,窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代,注意：,房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。,心房颤动治疗指南2006年,2.分类：,（,以患者最常发作的形式为其归,类）,孤立性房颤：,年龄60岁，临床及超声心动图,提示无器质性心脏病者。,(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状,(2)阵发性房颤：肺静,脉；近端远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状,窦、心房壁,B、,多子波机制,：子波的数量与心房肌不应期、体积、传,导速度相关。,心房颤动治疗指南2006年,心房激动向房室结可经多条通道传导,A：向后 界嵴,B：向前 房室结,房颤时心室率的快慢,：,当房率,慢,时 伴心室率,快,当房率,快,时 伴心室率,慢,（隐匿性传导结果）,界脊,房室结,右前斜位,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗A：控制心室率,(1)目标：静息 60-80bpm，活动 90-115bpm,(2),药物治疗,I类指证：,口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）,伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂,心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率,II类指证：,其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮,类指证：,伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂,伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂,控制心室率,控制房颤心室率的有效率：,80,受体阻滞剂：,70,钙拮抗剂：,54,地高辛：对新发房颤治疗效果好。,单药治疗无效者需联合用药：,以地高辛为基础,加服,受体阻滞剂,或钙拮抗剂,房颤伴旁路前传者：电转复,射频消融：消融房室结或旁路,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律：,一、药物复律,I类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特,IIa类指证：,1.口服或静脉胺碘酮,2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征,或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房,扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,IIb 类指证：,奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律：,一、药物复律,I类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特,IIa类指证：,1.口服或静脉胺碘酮,2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征,或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房,扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,IIb 类指证：,奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,转复窦律,治疗,B 转复窦律：,（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,复律药物推荐剂量,药物,给药途径,剂量,不良反应,胺碘酮,口服,静脉,住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到,总量10克，200-400mg/d维持,门诊病人:600-800mg/d分次口服到,总剂量10g,200-400mg/d维持,5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8,克静滴，或分次口服，直到10克，,然后200-400mg口服维持,低血压，心动过缓，,QT延长，TdP(少),胃肠不适，便秘，,静脉炎(iv)等,多非利特,口服,Ccr ml/min,60 0.5mg Bid,40-60 0.25mg Bid,20-40 0.125 Bid,75岁，心衰，高血压，,EF35%，糖尿病,栓塞低危（1个）,栓塞中危（1个以上）,栓塞高危（TIA、栓塞史、）,抗凝药物：,阿司匹林、华发林,抗凝原则：,孤立性房颤不需抗凝,大于60岁房颤患者均需抗凝,a.栓塞低危者：阿司匹林或华发林,b.栓塞中高危者：华发林（INR 23）,房颤、房扑复律时“前3后4”抗凝,房颤患者的抗凝治疗,危险分层 推荐治疗,无危险因素 阿司匹林，81325mg/d,一项重要危险因素 阿司匹林，81-325mg/d，或华法林,(INR 2.03.0，目标为2.5）,高危或超过一项,重要危险因素 华法林（INR 2.03.0，目标2.5）,抗凝治疗,房颤指南与实践的差距,1.用药剂量不达标：,2.有药不愿用，有药不敢用,3.疗法被贪污,4.指证被颠倒,5.直流电转复被忽视,6.其他,房颤指南与实践的差距,以,胺碘酮,为例：,指南规定,负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g,维持量：200-400mg/d,实践,负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g,但三甲医院与宣教者都如此,维持量：200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,用药剂量不达标,用药剂量不达标,以,胺碘酮,为例：,指南规定,负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g,维持量：200-400mg/d,实践,负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g,但三甲医院与宣教者都如此,维持量：200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天,实践达标13-25天,实际均未达标,指南规定,负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g,维持量：200-400mg/d,实践,负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g,但三甲医院与宣教者都如此,维持量：200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天,实践达标13-25天,实际均未达标,注3：维持量打折50%，房颤不复发误以为剂量合适,以,胺碘酮,为例：,用药剂量不达标,有药不愿用，有药不敢用,以,伊布利特为,例,指南规定,药物复律I类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、,伊布利特,实践,有药不愿意用,1.不会用；2.多一事不如少一事,有药不敢用,1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险（TdP高）,指南方法被贪污,以,心律平顿服法,为例,指南规定,药物复律IIa类指证：,1.口服或静脉胺碘酮,2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的,院外复律可顿服普洛帕酮,或多菲利特。房扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,顿服的药物及剂量,心律平 600mg（12片）,胺碘酮 1.2g （6片）,有效性,1h：转复率,31,（24%),2h：转复率,55%,(41%),3h：转复率,70%,心房颤动治疗指南2006年,顿服600mg心律平简单有效恢复窦律,对照组,静脉心律平,600mg心律平顿服,转复窦性心律百分比（）,治疗后时间（h）,指南方法被贪污,以,心律平顿服法,为例,指南规定,药物复律IIa类指证：,1.口服或静脉胺碘酮,2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的,院外复律可顿服普洛帕酮,或多菲利特。房扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。,实践,1.几乎没有人应用,2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作,指南指证被颠倒,以,房颤消融,为例,指南规定：,药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）,维持窦律,药物,药物,药物,药物,药物,药物,药物,消融,药物,消融,药物,消融,药物,消融,治疗模式：药物药物，,药物消融,因此，药物是基础,消融是二线,低估药物治疗，,高估消融治疗，,是偏见和误导,指南指证被颠倒,以,房颤消融,为例,指南规定：,药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）,实践,国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣,直流电转复被冷落,直流电复律治疗房颤,指南规定,I类指证：,快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，,应立即直流电复律,实践,几乎被废弃,原因：用的少、经验少、胆子小,1.用药剂量不达标：,2.有药不愿用，有药不敢用,3.疗法被贪污,4.指证被颠倒,5.直流电转复被忽视,6.其他（随访不规范、用药不监测）,房颤指南与实践的差距,如何解决基层医生的困惑,基层医生的困惑,指南学习落后，解读不到位,缺医少药,专家观点不一致带来的困惑,何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑,谢 谢！,