糖尿病急性并发症的诊断和治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病急性并发症的诊断和治疗,TH,301,解放军总医院内分泌科,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症、酮症酸中毒,diabetic,koto,-acidosis DKA,糖尿病高渗性非酮症昏迷,hyper-,osmolar,non-,ketotic(HONK,)coma,乳酸性酸中毒,lactic acidosis,低血糖,hypoglycaemia,TH,301,酮体的生成和氧化利用,6-,磷酸葡萄糖,丙酮酸,丙酮,（,1,）,乙酰辅酶,A,乙酰乙酸辅酶,A,柠檬酸,三羧酸循环,乙酰乙酸,（,2.5,）,-,羟丁酸,（,6.5,）,丙二酰辅酶,A,脂肪酸,长链酯酰辅酶,A,HMG,辅酶,A,氧化,酯酰辅酶,A,脱氢酶,琥珀酸辅酶,A,脱氢酶,HMG,辅酶,A,合成酶,HMG,辅酶,A,裂解酶,乙酰乙酸,硫激酶,肝内,肝外,硫解酶,酯酰辅酶,A,胰岛素,抑制,促进,乳酸,乳酸,脱氢酶,丙酮酸,脱氢酶,糖原,无氧酵解,有氧氧化,酮,体,1,6-,二磷酸果糖,草酰乙酸,TH,301,急性并发症的病因和诱因,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,糖尿病史,起病,诱因,病理,有或无,较缓，以日计,感染,应激情况（心、脑血,管梗塞、外科情况）,中断降糖药,胰岛素抵抗,胰岛素不足,升糖激素分泌过多,有或无,较缓，常被忽视,血糖控制差,严重感染,胃肠疾病失水过多,饮水量不足,胰岛素不足,水入量不足或丢失多,有或无,较急，易被忽视,缺氧性疾病，休克,药物服用不当（双胍类，,乙醇、甲醇，果糖、木糖,醇、异烟肼、水杨酸盐）,葡萄糖氧化利用障碍,缺氧或休克致糖氧化受阻,乳酸生成过多,（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，,临床糖尿病学,P194-210,）,TH,301,糖尿病,急性并发症的临床症状,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,多尿、烦渴、多饮,饥饿,厌食、恶心、呕吐,腹痛,多汗,深大呼吸,神经肌肉,+,+,+,小儿常见,成人伴发胰腺炎可见,+,，有酮味,早期疲乏无力,嗜睡、神志淡漠、昏迷,+,+,+,较少见,伴胃肠病者可有,+,早期疲乏无力,神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷,灶性神经病变体征,血压可升高，后期降低,休克,+,+,可有可无,视原发病而定,+(,休克有冷汗,),+,神志淡漠、木僵、昏迷,（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，,临床糖尿病学,P194-210,）,TH,301,糖尿病,急性并发症的体征,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,皮肤,体温,呼吸,脉搏,血压,眼球压力,腹部压痛,神经反射,失水、干燥、少弹性,合并感染有高热,后期可有低体温,深大、加速、有酮味,细速软弱,可有脉律不齐,降低，可测不出,低,可有肌痉挛,迟钝,严重失水、干燥少弹性,合并感染有高热,后期休克可呈低体温,深大加速，可不规则,细速软弱,可有脉律不齐,下降，或侧不出,低,可有肌痉挛,加强，划跖反射可阳性,苍白、紫绀（休克）,可正常，低体温常见,深大加速,速而细沉，,休克时扪不清,下降，侧不出,低,急性胰腺炎时明显,迟钝,（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，,临床糖尿病学,P194-210,）,TH,301,糖尿病,急性并发症的实验室检查,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,血糖,尿糖,尿酮,血酮,CO,2,结合力,血,pH,血渗透压,血乳酸,血乳酸,/,丙酮酸,血钠,血钾,HCO,3,-,B,UN,16.7,mmol,/L,(300mg/dl),+,，肾衰时减少,+,，肾衰时减少,5,mmol,/L,13.48,mmol,/L,(30,容积,%),降低，多,2mmol/L,一般正常，,10/1,可低、正常或偏高,可低、正常或偏高,33.3,mmol,/L,(600mg/dl),+,+,可略,2,mmol,/L,稍低于正常,正常或稍降低,明显升高,350mOsm/L,多正常,可稍,2mmol/L,可稍升高,一般增高,可低、正常或偏高,正常或偏低,常轻中度升高,可正常，可增高,+,+,可略,2,mmol,/L,13.48,mmol,/L,7.35,，多,5mmol/L,明显升高,15/1,，可,达,30/1,可正常或稍低,可低、正常或偏高,15.0,mmol,/L,明显酮症,（尿酮体,+,，或血酮体阳性）,酸中毒（血浆碳酸氢盐,15mM,，,或动脉血,pH16.7,mmol,/L,，常,33.3mmol/L,血钠,145,mmol,/L,无显著的酮体（尿酮体,0 +,）,无显著的酸中毒（动脉血,HCO,3,-,15mM,，,pH 7.3,）,高渗,状态,（血浆渗透压,350mOsm/L),L.A,显著的代谢性酸中毒,（动脉血,pH 5mM,血浆阴离子间隙,(,Na,+,+K,+,-Cl,HCO,3,-,),增宽，,18mM,简便渗透压计算,(,各项,mmol,/L,值,),：,(,血钠,+,血钾,),2,+,血糖,+UN=?,mOsm,/L,TH,301,糖尿病酮症酸中毒分级,糖尿病酮症,可代偿性,DKA,重症,DKA,动脉血气分析,pH,正常,正常,7.35,HCO,3,-,正常,20mmol/L,-3,-7,血,CO,2,CP,正常（,22-31mmol/L,）,22mmol/L,9mOsm/L/h),先静脉给生理盐水（初,2,小时较快）,血糖,7.2,不补碱,血,pH 7.2,不补碱,血,pH 1000ml/,日,补充电解质：,补钠，见尿补钾,补钙酌情,见尿补钾,补钙酌情,补钠、补钾,补钙酌情,TH,301,糖尿病急性并发症的其它治疗,其它治疗,抗感染（一般用广谱抗菌素，剂量不宜过小）,病因治疗（对症处置）,抗休克,防止脑水肿、心、功能衰竭,防止消化道出血（抗酸制剂，下胃管）,加强护理（避免动静脉血栓形成）,预后,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,良好，病死率,1%,老年病死率高达,60%,病死率高，可达,50%,TH,301,糖尿病急性并发症治疗的注意事项,明确诊断和诱因及伴发的各项代谢异常,（有什麽病变？如何发生的？引起那些异常？,如何治疗？是否有效？）,治疗总规划和个体（差异）调整,除危及生命外，补充液体不宜过急,治疗原发病，避免再发,加强糖尿病教育,TH,301,致谢,