青光眼的药物治疗策略.ppt

青光眼的药物治疗策略青光眼的药物治疗策略青光眼疾病形青光眼疾病形势日日趋严峻峻青光眼已成为全球性公共卫生问题青光眼已成为全球性公共卫生问题全球第全球第2位致盲眼病位致盲眼病,第第1位不可逆致盲眼病位不可逆致盲眼病全球中重度致残原因中排名第全球中重度致残原因中排名第15位位患者人数及失明病例呈增加趋势患者人数及失明病例呈增加趋势2010全球青光眼总人数约全球青光眼总人数约6050万万,失明失明840万万2020全球青光眼总人数约全球青光眼总人数约7960万万,失明失明1120万万Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020.BrJOphthalmol.2006March;90(3):262267.青光眼的本青光眼的本质视网膜视网膜神经节细胞损害的速率神经节细胞损害的速率大于正常人大于正常人神经节细胞损失率神经节细胞损失率（正常与异常）（正常与异常）青光眼患者青光眼患者 接受治疗接受治疗 未经治疗未经治疗 正常人正常人 患者寿命时间患者寿命时间残存神经节细胞残存神经节细胞失明失明青光眼治疗的目的青光眼治疗的目的 将将视神经损害的速度视神经损害的速度控制在一定的范围内控制在一定的范围内，预期生命内不致于导致盲目预期生命内不致于导致盲目“在有生之年保持有用视力在有生之年保持有用视力”青光眼青光眼的治疗方法的治疗方法药物治物治疗激光治激光治疗手手术治治疗降眼降眼压青光眼治青光眼治疗的永恒主的永恒主题及主要手段及主要手段近近年年的的著著名名研研究究 结论结论OHTS（高眼压症治疗研究）（高眼压症治疗研究）降低眼降低眼压可延可延缓或阻止青光眼的或阻止青光眼的发生生AGIS（晚期青光眼干预研究）（晚期青光眼干预研究）晚期青光眼患者需要晚期青光眼患者需要较低的眼低的眼压EMGT（早期明显的青光眼试验）（早期明显的青光眼试验）较低的眼低的眼压可减少或延可减少或延缓早期青光眼的早期青光眼的进展展CNTGS（正常眼压性青光眼协作研究）（正常眼压性青光眼协作研究）降低眼降低眼压可减少正常眼可减少正常眼压性青光眼的性青光眼的进展展CIGTS（早期青光眼治疗的协作研究）（早期青光眼治疗的协作研究）积极的治极的治疗可降低疾病可降低疾病进展的速度展的速度均均证明降眼明降眼压对阻止或延阻止或延缓病情病情发展有展有积极意极意义 CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS 等的等的 研究结论研究结论眼眼压是是唯唯一一一一个个已已知知的的，也也是是唯唯一一一一个个可可以以被被有有效效控控制制的的危危险因素因素每降低每降低1mmHg眼眼压，可以减少最多达，可以减少最多达10的的视野野丧失失早期采取早期采取积极治极治疗的患者能的患者能够保持保持较好的好的视功能功能降低眼降低眼压能有利于改善其它我能有利于改善其它我们还不能控制的因素不能控制的因素昼夜眼昼夜眼压的大幅波的大幅波动也是也是视野野丧失的危失的危险因素因素降低降低IOP能能够保保护视神神经应该把青光眼病人的眼压控制在应该把青光眼病人的眼压控制在什么水平以下呢？什么水平以下呢？目标眼压或靶眼压的概念目标眼压或靶眼压的概念如何设定和调整靶眼压？如何设定和调整靶眼压？目目标眼眼压（靶眼压、阈值眼压、安全眼压）靶眼压、阈值眼压、安全眼压）定义：视神经不再发生压力性损害的定义：视神经不再发生压力性损害的 眼压水平眼压水平如何确定并达到这一目标如何确定并达到这一目标因人而异因人而异根据根据视神神经和和视野野损害的程度害的程度是是动态的，必的，必须根据根据对治治疗的反的反应随随时调整整临床上如何确定靶眼压临床上如何确定靶眼压以基线眼压为标准（欧美国家）以基线眼压为标准（欧美国家）OAG：早期：降低：早期：降低30进展期：降低展期：降低TG：降低：降低HT：降低：降低临床上如何确定靶眼压临床上如何确定靶眼压根据病程和视功能确定目标眼压根据病程和视功能确定目标眼压早期早期视盘和和视野野损害：害：1718mmHg进展期患者展期患者:15mmHg晚期晚期视盘和和视野野损害：害：1112mmHgNTG:1112mmHg因人而异因人而异以分析视盘和视野改变为基础以分析视盘和视野改变为基础眼压愈低，病情进展愈缓慢眼压愈低，病情进展愈缓慢收缩压收缩压C/D(mmHg)0.30.50.70.9100-2016128120-22191511140-25221814160-28252117血压、眼压和杯盘比对青光眼预后的影响血压、眼压和杯盘比对青光眼预后的影响.陆道平等陆道平等.眼科学报眼科学报.1985,1:77-80 青光眼病人应该控制的平均眼压：应考虑血压因素近期有关眼灌注近期有关眼灌注压与青光眼与青光眼发病及病及进展关系的研究展关系的研究低低舒舒张张压压，低低平平均均眼眼灌灌注注压压，以以及及低低舒舒张张期期眼眼灌灌注注压压是是马马来来人人开开角角型型青青光光眼眼的的独独立立危危险险因因素素.眼眼灌灌注注压压的的分分布布及及其其与与开开角角型型青青光光眼眼的的关关系系：新新加加坡坡马马来来人人眼眼病病研研究究.Invest Ophthalmol Vis Sci2010Jul51(7):3399-404Low diastolic,systolic and mean perfusion pressures,lowdiastolicbloodpressure,andhighsystolicandmeanarterialbloodpressuresareassociatedwithahigherprevalenceofOAGinadultLatinos.BloodPressure,PerfusionPressure,and Open-Angle Glaucoma:The Los Angeles Latino EyeStudy.InvesOphthalmolVisSci.2010;51:2872-2877.AlthoughhigherSPPsareobservedinPOAGpatientsduringthemorning,lowerDPPsarefoundduringthenight.Twenty-four-hourocularperfusionpressureinprimaryopen-angleglaucoma.BrJOphthalmol.PublishedOnlineFirst1June2010低低DOPP与青光眼与青光眼发病的关系病的关系CurrentOpinioninOphthalmology:March2009-Volume20-Issue2-p73-78 控制昼夜眼压波动控制昼夜眼压波动个体眼压每日都有波动个体眼压每日都有波动,并受到各种因素的影响并受到各种因素的影响这种波动在青光眼病人中是较大的这种波动在青光眼病人中是较大的较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展和视野损害的另一重要危险因素和视野损害的另一重要危险因素周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由于累积性损害导致视野的损失于累积性损害导致视野的损失5年内疾病年内疾病进展的相展的相对危危险性性01234561.005.76昼夜眼压波动范围昼夜眼压波动范围3.1 mm Hg3.1 mm Hg昼夜眼压波动范围昼夜眼压波动范围5.4 mm Hg5.4 mm Hg相对危险性相对危险性昼夜眼压波动范围和青光眼进昼夜眼压波动范围和青光眼进展展中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果大部分正常人和大部分正常人和POAGPOAG患者眼压峰值时间在患者眼压峰值时间在1 1：30AM30AM大部分正常人和大部分正常人和POAGPOAG患者的低谷眼压时间在患者的低谷眼压时间在5 5：30PM30PMPOAGPOAG患者白天峰值眼压在患者白天峰值眼压在9 9：00PM,00PM,低谷眼压在低谷眼压在5 5：00PM00PM在在进行青光眼的行青光眼的药物治物治疗时，应该了解：了解：眼眼压峰峰值及其出及其出现时间眼眼压波波动范范围根根据据眼眼压波波动规律律确确定定治治疗方方案案，会会获得得更更好的治好的治疗效果效果中央角膜厚度与眼中央角膜厚度与眼压国内资料（段宣初、吴勤、蒋幼芹等）国内资料（段宣初、吴勤、蒋幼芹等）:OHTPOAG正常对照眼正常对照眼NTG600.21574.37554.78528.4324.20 m31.92 m32.61 m36.40 m校正公式：校正公式：眼压校正值眼压校正值(mmHg)=-(测得的角膜厚度测得的角膜厚度 m-555 m)(1/24)中国实用眼科杂志中国实用眼科杂志2004,22:778角膜厚度角膜厚度对眼眼压的影响的影响正常角膜：正常角膜：55532m厚角膜（厚角膜（588m）：假性高眼）：假性高眼压！OHT？薄角膜薄角膜(21mmHg 小梁网通路小梁网通路 上巩膜静脉压上巩膜静脉压=10mmHg 葡萄膜巩膜通路葡萄膜巩膜通路 脉络膜上腔压脉络膜上腔压10mmHg复合制复合制剂Fotil（弗迪，日本参天，（弗迪，日本参天，80年代）年代）毛果芸香碱毛果芸香碱+噻吗心安噻吗心安Cosopt（默克公司，（默克公司，1998）杜噻酰胺杜噻酰胺+噻吗心安噻吗心安Xalacom（适利加，（适利加，Pfizer，2000）拉坦前列素）拉坦前列素+噻吗洛尔噻吗洛尔DuoTrav（Alcon，2005）曲伏前列素曲伏前列素+噻吗心安噻吗心安Ganfort（Allergan,2006）贝美前列胺贝美前列胺+噻吗心安噻吗心安Combigan（Allergan，2007）溴莫尼定溴莫尼定+噻吗心安噻吗心安AZARGA（Alcon，2008）布林佐胺布林佐胺+噻吗心安噻吗心安复合制复合制剂的的优缺点缺点优点：优点：1.两种药物的协同作用增强了降眼压效果。两种药物的协同作用增强了降眼压效果。2.减少了单种药物的剂量和用药次数，而且减少了每天滴药的总滴数及可能的减少了单种药物的剂量和用药次数，而且减少了每天滴药的总滴数及可能的副反应。副反应。3.取消了取消了2种药物滴眼之间的等待时间。种药物滴眼之间的等待时间。4.可减少防腐剂可减少防腐剂(如苯扎氯铵如苯扎氯铵)引起的上皮细胞毒性。引起的上皮细胞毒性。5.减轻了患者的经济负担。减轻了患者的经济负担。6.提高病人的耐受程度和依从性。提高病人的耐受程度和依从性。主要缺点：主要缺点：所含药物的最佳滴眼次数可能不同，这样就不能使两者同时发挥最大的效果。所含药物的最佳滴眼次数可能不同，这样就不能使两者同时发挥最大的效果。可能出现一种成分过量、副反应增加，或者一种成分剂量不足，达不到理想降眼压可能出现一种成分过量、副反应增加，或者一种成分剂量不足，达不到理想降眼压效果。效果。在全球化的观念上，在全球化的观念上，青光眼的一线药物已是青光眼的一线药物已是PGAsPGAs在中国，在中国，随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大，随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大，PGAPGA也正在成为一线药也正在成为一线药 一线药物选择的变迁无奈的无奈的Pilocarpine-Pilocarpine-欣喜的欣喜的Timolol-Timolol-今天的今天的PGAsPGAs前列素前列素类药物是目前作用最物是目前作用最强的局部用的局部用药单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况最低强度最低强度最大强度最大强度IOPIOP肾上腺素肾上腺素TCAI&TCAI&倍他洛尔倍他洛尔 受体激动剂受体激动剂非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺素类似物前列腺素类似物口服口服CAICAI各种各种药物降眼物降眼压疗效比效比较药药物物降压幅度降压幅度备注备注1拉坦前列素拉坦前列素可达可达35%曲伏前列素曲伏前列素可达可达35%深虹膜和夜间降压效果好深虹膜和夜间降压效果好贝美前列素贝美前列素可达可达35%2非选择非选择-B2030%深虹膜和夜间降压效果差深虹膜和夜间降压效果差阿法根阿法根2027%缩瞳剂缩瞳剂2030%深色虹膜降压效果较差深色虹膜降压效果较差3TCAI1923%贝特舒贝特舒1525%苏为坦坦对眼眼压控制的控制的长效作用效作用N=21Dubiner,H.B,Clinical Therapeutics Vol.26,No.1,20042 2周治周治疗疗末次末次给药给药4444小小时时后后苏为苏为坦降眼坦降眼压压仍仍显显著性低于基著性低于基线值线值,有效控制眼有效控制眼压压达达8484小小时时 Intraocularpressureloweringefficacyandsafetyoftravoprost0.004%asareplacementtherapyinpatientswithopenangleglaucomaorocularhypertensionChinese Medical Journal 2010;123(11):1417-1421制定青光眼药物治疗方案的一些原则制定青光眼药物治疗方案的一些原则治治疗疗前确前确认认基基础础眼眼压压水平，水平，评评估估视视野和野和视视神神经损经损害程度害程度确定靶眼确定靶眼压压选择选择治治疗药疗药物：物：单单独用独用药药或或联联合用合用药药用最少的用最少的药物来达到物来达到预期治期治疗效果效果将全身和局部副作用减到最小将全身和局部副作用减到最小教育患者，提高患者依从性教育患者，提高患者依从性治治疗过程中靶眼程中靶眼压水平是水平是动态的，的，应不不时重新重新评估并修正估并修正最最佳佳的的治治疗方方案案应该是是根根据据病病人人的的眼眼压和和视功功能能损害害，衡衡量量治治疗的的风险与收益后，制定个体化的治与收益后，制定个体化的治疗方案方案有多少种有多少种选择？Realini T,Fechtner RD56,000waystotreatglaucomaOphthalmology.2002 Nov;109(11):1955-6.Brown GC56,000Ways?Noway!Curr Opin Ophthalmol.2006 Jun;17(3):219-22.降眼降眼压药物的物的联合使用合使用药物组合：药物组合：最佳选择：促进房水引流最佳选择：促进房水引流+抑制房水生成；抑制房水生成；其次：不同作用位点的药物组合；其次：不同作用位点的药物组合；避免：同一位点同一作用机制的药物联合使用，避免：同一位点同一作用机制的药物联合使用，不增强疗效，反而带来更多不良反应不增强疗效，反而带来更多不良反应联合合药物治物治疗注意事注意事项避免应用缩瞳剂避免应用缩瞳剂葡萄膜炎，新生血管性青光眼葡萄膜炎，新生血管性青光眼最好不用缩瞳剂最好不用缩瞳剂高度近视，白内障（核性）高度近视，白内障（核性）避免应用前列腺素衍生物制剂避免应用前列腺素衍生物制剂葡萄膜炎，青睫综合征，新生血管性青光眼葡萄膜炎，青睫综合征，新生血管性青光眼尽量注意全身状况尽量注意全身状况代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统患者患者顺应性决定治性决定治疗效果效果青青光光眼眼是是慢慢性性、进行行性性疾疾病病，患患者者的的合合作作是是治治疗成成功功的的关关键。顺应性包含依从性和持性包含依从性和持续性两个方面：性两个方面：-依从性：依照医嘱用药（正确的剂量、时间、疗程）依从性：依照医嘱用药（正确的剂量、时间、疗程）-持续性：坚持使用同一处方的药物（在一段时间内持续性：坚持使用同一处方的药物（在一段时间内重复购买处方）重复购买处方）顺应性性就就是是指指患患者者坚持持使使用用同同一一处方方并并依依照照该处方的要求用方的要求用药视神神经保保护阻止阻止视网膜神网膜神经节细胞死亡胞死亡增增强视网膜神网膜神经节细胞存活能力胞存活能力为什么要什么要进行行视神神经保保护治治疗部部分分青青光光眼眼患患者者尽尽管管成成功功降降低低了了眼眼压压，但但视视野野和和视视神经损害仍继续发展神经损害仍继续发展NTG尽管眼压不高，仍发生了视野和视神经损害尽管眼压不高，仍发生了视野和视神经损害当当眼眼压压下下降降不不足足以以控控制制青青光光眼眼进进展展或或无无法法使使眼眼压压下下降降到到期期望望值值时时，神神经经保保护护可可能能有有补补偿偿作作用用(增增强强神神经节细胞的抗压能力经节细胞的抗压能力)青光眼青光眼视神神经病病变的潜在神的潜在神经保保护疗法法NMDA受体受体拮抗剂：拮抗剂：HU-211,MK-801HU-211,MK-801，美金刚，美金刚钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂抗氧化剂抗氧化剂外源性神经营养因子外源性神经营养因子:BDNF,CNGF,bFGF,GDNTF,IGF:BDNF,CNGF,bFGF,GDNTF,IGF改善视乳头和视网膜的微循环改善视乳头和视网膜的微循环基因治疗基因治疗热休克蛋白热休克蛋白自由基清除剂自由基清除剂周围神经营养剂：周围神经营养剂：B B族维生素，甲钴胺族维生素，甲钴胺免疫疗法：免疫疗法：Cop-1Cop-1疫苗疫苗 哪一个起主要作用？哪一个起主要作用？不知道！不知道！具有具有视神神经保保护作用的中作用的中药灯盏细辛灯盏细辛川芎嗪川芎嗪银杏银杏丹参丹参葛根素葛根素主要作用：主要作用：改善微循环，促进轴浆运输改善微循环，促进轴浆运输具有具有视神神经保保护作用的降眼作用的降眼压药倍他洛尔（倍他洛尔（betaxolol，贝特舒），贝特舒）溴莫尼定（溴莫尼定（brimonidine,阿法根）阿法根）卡替洛尔（卡替洛尔（Carteolol,Mikelan，美开朗），美开朗）CAI前列腺素衍生物前列腺素衍生物青青光光眼眼是是长期期/终生生的的进行行性性疾疾病病，患患者者需需要要长期期/终生治生治疗和定期随和定期随访合理的合理的临床床应用是科学用是科学+艺术要不断学要不断学习新的知新的知识，获取新的信息取新的信息要有要有细致的致的观察和全面的理解察和全面的理解更需要有耐心（患者和医生）更需要有耐心（患者和医生）还需要良好的需要良好的药物品种和制物品种和制剂哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物?It can achieve a low target IOP,and protect visual function 它能够它能够有效有效控制眼压，并能够保护视功能控制眼压，并能够保护视功能It is a safety drug 它是一个它是一个安全安全的药物的药物It suit to your patient,which is the most important 但最重要的是，它要但最重要的是，它要适合适合你的病人你的病人