急救医学-小儿急性发热.ppt

小儿急性发热正常肛温为36.5-37.5,舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。如肛温超过37.8，舌下温度超过37.5，腋下温度超过37.4，就可以认为是发热。低热：一般认为肛温38.5以下为，高热：超过39为，超高热：超过40为。长期发热：持续发热2周以上为。急性发热：发热时间1周概述概述 感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。高热、无汗是其发热特点。临床表现常见病症，许多儿科病在开始时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染可伴头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热伴随症状或体征提示严重疾病或自限性疾病可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。临床评估 严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。15分时分时,严重疾病发生率分别为严重疾病发生率分别为2.7%、26%和和92.3%。儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标观察指标正常（正常（1 1分）分）中等症状（中等症状（3 3分）分）严重症状（严重症状（5 5分）分）哭声哭声正常哭声或不哭正常哭声或不哭抽泣或哭泣抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应刺激反应哭声停止或者不哭哭声停止或者不哭哭声时断时续哭声时断时续持续哭吵或无反应持续哭吵或无反应状态状态清醒或者刺激后立即清醒清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼持续刺激后睁眼刺激无反应刺激无反应皮肤颜色皮肤颜色颜色正常颜色正常苍白或肢端发绀苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿正常皮肤，眼睛和黏膜湿润润皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应反应（说，笑）（说，笑）微笑或警觉微笑或警觉微笑或微笑或22个月的儿童有警个月的儿童有警觉性（觉性（YOSYOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或刺激后微笑或22个月的儿童个月的儿童刺激后变得警觉刺激后变得警觉（YOSYOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱弱无笑容，淡漠，躁动或无笑容，淡漠，躁动或22个月的儿个月的儿童无警觉性（童无警觉性（YOSYOS）根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ;橙色橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为为4 h 。儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征症状与体征正常正常黄色预警（危险因素）黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜皮肤、嘴唇和舌颜色正常色正常苍白（家长主诉）苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀苍白，花纹，仓灰和发绀活动活动反应正常、清醒、反应正常、清醒、正常哭声或微正常哭声或微笑笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫哭声尖或持续哭叫呼吸呼吸鼻翼扇动，鼻翼扇动，呻吟呻吟气促：气促：6-126-12个月呼吸频率为个月呼吸频率为50/min50/min，1212个月呼吸频率为个月呼吸频率为40/min40/min气促：呼吸频率气促：呼吸频率60/min60/min中至重度吸气性凹陷中至重度吸气性凹陷氧饱和度氧饱和度95%95%，闻及湿啰音，闻及湿啰音脱水脱水正常皮肤、眼睛和正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间间3s3s和尿量减少和尿量减少皮肤弹性减弱皮肤弹性减弱其他其他发热发热 5d5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块肢体瘫痪和肿块2cm2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实建议选择实验室检验室检查查尿常规评估临床症尿常规评估临床症状和体征状和体征尿液检查、血常规、尿液检查、血常规、CRPCRP、血培养、腰、血培养、腰椎穿刺（特别椎穿刺（特别1 1岁以内）、岁以内）、X X线胸片线胸片（体温（体温3939+血血WBCWBC20 0109/L109/L）全血检查、血培养、全血检查、血培养、CRPCRP、尿液、尿液检查、腰椎穿刺和检查、腰椎穿刺和X X线胸片、线胸片、水电解质和血气分析水电解质和血气分析重复评估时间重复评估时间4h4h3h3h1h1h提示严重疾病的相应症状和体征疾病疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓流行性脑脊髓膜炎膜炎皮疹压之不退色（皮疹压之不退色（OR=5.1）并伴病态面容（）并伴病态面容（OR=16.7），紫癜样皮损），紫癜样皮损2mm(OR=7，OR=37.2），毛细血管充盈时间），毛细血管充盈时间3s（OR=29.4),颈项强直（颈项强直（OR=6.9）脑膜炎脑膜炎颈项强直，颈项强直，6个月婴儿：个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续以热性惊厥持续状态起病，状态起病，-12个月婴儿：个月婴儿：25%缺少颈项强直，前卤隆起缺少颈项强直，前卤隆起单纯疱疹脑炎单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征，有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性发生，有惊厥部分性发生，52%有意识改变有意识改变肺炎肺炎气促（气促（RR=7.73）：）：0-5个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为60/min，-12个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为50/min，12个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为40/min，吸气性凹陷（，吸气性凹陷（RR=8.38）、湿啰音（）、湿啰音（RR=4.38）、鼻翼）、鼻翼扇动（扇动（12个月：个月：OR=2.2）、发绀（）、发绀（RR=4.38）、血氧饱和度）、血氧饱和度95%（RR=3.5）尿路感染尿路感染所有所有3个月婴儿伴发热时均应考虑，个月婴儿伴发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎肠炎腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病川崎病发热或超过发热或超过5d并伴有以下至少并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）1、血常规检查、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规、尿常规 3、C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）4、血培养、血培养 5、X胸片胸片 6、脑脊液检查、脑脊液检查 7、脑电图检查、脑电图检查 实验室检查实验室检查血血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为计数的临界阈值为(1517.1)109 L-1,其诊断的敏感度为其诊断的敏感度为20%76%,特异度为特异度为58%100%,RR=1.55.56。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值的诊断价值,其临界阈值分别为其临界阈值分别为9.6 109 L-1 10.6 109 L-1,诊断的敏感度为诊断的敏感度为50%71%,特异度为特异度为76%83%,RR=1.56.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血血培养建议不同部位采血,避免假阳性。避免假阳性。实验室检查实验室检查实验室检查CRP1岁患儿岁患儿CRP值为值为40 mgL-1时的敏感度与特异度分别时的敏感度与特异度分别95%和和86%,RR=31.5 ;1岁患儿敏感度和特异度分别为岁患儿敏感度和特异度分别为80%59%,RR=4.0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为提示严重细菌感染的验后概率为:CRP 100 mgL-1时为时为86%。降钙素原降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎炎,PCT优于优于CRP和血和血WBC计数计数,在发热起病在发热起病12h内预测细菌感染内预测细菌感染PCT优于优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为临界值为2gL-1。儿童发热期间儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见重复检测时间为专家意见,认认识不一致识不一致,差别很大差别很大,但间隔但间隔3 d为相对多数。为相对多数。实验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿个月婴幼儿一般情况不佳者、一般情况不佳者、13个月婴幼儿个月婴幼儿WBC 15 109 L-1。3个月以内婴幼儿的临床评估建议临床评估建议：进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养发热的诊断 发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。发热的鉴别诊断感染性发热非感染性发热西医诊断感染性发热诊断要点（1）突然起病（2）伴或不伴有寒战的高热（3）呼吸道症状（咽痛、流涕、咳嗽）（4）全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、头痛（5）恶心、呕吐和（或）腹泻（6）淋巴结和（或）脾脏急性增大（7）脑膜刺激征（8）血白细胞计数大于12109/L或小于5109/L治 疗 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。3个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3个月以内的婴幼儿建议采用物理降温方法。严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，疗程不超过3d。急性发热的退热处理急性发热的退热处理物理降温（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。（2）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。急性发热的退热处理急性发热的退热处理中医急救处理针刺中成药注意事项安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。注意事项v退热药剂量不宜过大，以防患儿出汗过多退热药剂量不宜过大，以防患儿出汗过多致虚脱。致虚脱。v发热时鼓励患者多喝水。发热时鼓励患者多喝水。v小婴儿的发热或其他患者体温超过小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40时，应时，应及时对症处理。及时对症处理。v病因不明时，不要滥用抗菌素。病因不明时，不要滥用抗菌素。v使用冰块进行物理降温时，注意患者的反应。使用冰块进行物理降温时，注意患者的反应。愿宝宝安康快乐热性惊厥的诊断与治疗 部分患者在体温骤升之时发生惊厥，表现为全身性发作，抽搐时间较短，体查神经系统无病理征，发作后也无神经系统异常，为热性惊厥。其临床特征：多见于0.53 岁小儿。惊厥多发生在病初体温骤升时。表现为突然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多伴有意识障碍，持续时间短。既往可有热性惊厥发作史。概述 热性惊厥按预后和发作特点不同为两型：简单型热性惊厥 复杂型热性惊厥概述 典型热性惊厥表现为短暂的、全身性强直阵挛发作。发作时患儿突然意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续强直收缩，继而转入阵挛期，不同肌群交替收缩，肢体及躯干有节律地抽动，部分患儿有口吐白沫。临床表现 诊断 根据患者起病年龄、病史和临床表现，热性惊厥诊断不难。如惊厥呈局部发作或不对称性，持续15分钟以上，24小时内的重复发作，发作后可有暂时性麻痹，排除其他疾病后，可诊断为复杂型热性惊厥。而简单型热性惊厥表现为短暂性全身性发作，24小时内无复发，发作后无神经系统异常。鉴别诊断 癫痫 本病为无热惊厥，与热性惊厥容易鉴别。但当病史不请，体温不详时应注意区别。部分癫痫患者在长时间抽搐后，测量体温可达到38左右。此时详细的病史询问和全面体格检查有助于鉴别诊断。必要时作脑电图检查。中枢神经系统感染性疾病 本病除了有发热和惊厥外，同时还有相应的神经系统症状和体征。头部CT或MRI和脑脊液的检查可帮助鉴别。热性惊厥的处理(一般治疗)、保持安静，侧卧位，防止呕吐物误吸。、必要时吸氧。、用纱布包裹压舌板或开口器置于上、下磨牙之 间，防止舌咬伤。、吸痰，保持呼吸道通畅。控制惊厥控制惊厥的的理想药物应该是：（1）能够迅速进入脑组织；（2）具有即刻起效的抗惊厥作用；（3）对意识状态或呼吸功能没有明显的抑制作用；（4）有一长时间的抗惊厥作用，以至惊厥发作无复发；（5）能有效的阻断惊厥对运动、大脑和全身的影响作用。控制惊厥的一线药物 1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 缓慢静 脉注射，或肛门灌肠2、劳拉西泮 3、苯妥因钠 4、丙戊酸钠5、苯巴比妥钠 热性惊厥的其他处理1、降温：见发热的处理2、较长时间的惊厥或惊厥间歇有意识障碍者，可 予甘露醇静脉注射以防治脑水肿。热性惊厥的预防1、及时处理发热2、防治上感3、镇静剂或抗癲痫药物的应用？目前尚有争议1、高热前使用抗惊厥药。如使用安定直 肠给药。2、部分复杂性热性惊厥患儿可较长时间 服用丙戌酸钠或苯巴比妥。注意事项1.使用镇静剂治疗热性惊厥时，应注意药物对呼吸的抑制作用。静脉注射药物时的速度要慢，剂量应个体化。同时应备有心肺复苏的设备。2.一种药物效果不佳时，可加用另一种药物。儿科患儿的转诊概述 2006年出台的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见首次提出:要建立分级医疗和双向转诊制度,探索如何开展社区首诊试点。双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程，有纵向转诊和横向转诊两种形式。而社区卫生服务双向转诊属于纵向转诊形式,它是指下级医院对于超本院诊治范围的病人或在本院确诊、治疗有困难的病人转至上级医院就医;反之,上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的病人亦可视情况转至下级医院继续治疗。转诊的目的 儿科患儿起病急，可在短时间内突然发病，变化快。因此，当患儿病情发生变化时，若能抢救及时，处理得当，可以把一些危重的小儿从死亡边缘上抢救过来；反之若错失抢救时机，可能产生难以挽回的后果。而基层医院由于条件所限，缺乏专门的抢救设备和专门培训的各专科医务人员，不能对患儿进行积极有效的抢救及正确诊断，所以应及时将危重患儿及疑难杂症转诊到上级医院进行检查救治，这样既能够合理地利用有限的医疗卫生资源，让基层医院解决不了的医疗问题及时转到大医院解决，又能同时保证医疗安全，提高医疗质量。转诊的适应征1、临床急危重症患儿,社区健康服务中心难以实施 有效救治的病例。2、不能确诊的疑难复杂病例。3、患儿疾病诊治超出社区健康服务中心核准诊疗 登记科目的病例。4、急性传染病患儿及原因不明的传染病患儿。5、精神障碍疾病的急性发作期病例。6、其它因技术、设备条件限制不能处理的病例。注意事项1、上转前要对患儿进行评估,根据病情派医生出诊。2、要做好急救物品、急救车的准备，救护车内除了配置常规急救物品 外,还应根据病情配备除颤仪、心电监护仪等急救仪器。3、转运病人前还需对患儿亲属详细交代病情，因条件有限,危重患儿在 转运途中,即使稳定的病情也可能发生变化，需征得患儿家属同意并 签字认可后方可转运。4、转运途中保证患儿各种管道通畅。详细认真准确地记录所检测的生 命体征、意识状态、病情变化及治疗措施,携带便携式监护仪进行监 测。杜绝医护人员坐在车头,不能有效地观察患儿病情变化。5、要保持通讯畅通，出车后应与上级医院保持联络，将到时应与上级 医院相关科室联系,报告患者的病情及急救车大约到达时间,以便上 级医院做好接诊抢救的准备,为患者提供优质快速的服务，争取抢救 时机。Thank you!