感染性休克详解.ppt

Septic shock主要内容n n休克概述n n感染性休克表现及诊断n n2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南n n感染性休克的集束治疗休克概述休克概述n n休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。受损的综合征。休克的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克 综合征1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因有效循环血量 血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的发生动因休克的分类休克的分类1 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock 感染性休克表现及诊断感染性休克表现及诊断What is Septic shock感染性休克概念感染性休克概念n nSepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infectionSepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infectionn nSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or or tissue hypoperfusiontissue hypoperfusion.n nSeptic shock is defined as Septic shock is defined as sepsis induced hypotensionsepsis induced hypotension persisting despite persisting despite adequate fluid resuscitation.adequate fluid resuscitation.n nSepsis induced hypotensionSepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP is defined as a systolic blood pressure(SBP)of of 90mm Hg or mean arterial pressure 90mm Hg or mean arterial pressure 40 mm Hg or 40 mm Hg or 38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 PaCOPaCO2 232 mm Hg 12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRSSIRSn n严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变性意识状态改变感染性休克相关概念n n脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。流状态或器官功能障碍。n n低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等改变等n n脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或在无明确造成低血压原因或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休如心源性休克、失血性休克等克等)情况下，血压下降超过情况下，血压下降超过40 mm Hg40 mm Hgn nMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害科大手术等急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2 2个个或或2 2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征的临床综合征感染性休克概念n n感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)n n指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征态或器官功能障碍的危重综合征常见致病菌n n革兰阴性细菌，如革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；肠杆菌科细菌；铜绿假铜绿假单胞菌、不动杆菌属；单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；脑膜炎球菌；类杆菌类杆菌等等n n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等球菌、梭状芽胞杆菌等n n某些病毒性疾病，如流行性出血热某些病毒性疾病，如流行性出血热 n n“Warm”shock-early phaseHyperdynamicHyperdynamic response response VASODILATIONVASODILATION 周周围围阻力降低、心跳速率阻力降低、心跳速率增增加、心收加、心收缩缩力增加、力增加、心心输输出量增加出量增加n n“Cold”shock-late phaseHypodynamicHypodynamic response response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周周围围阻力增加阻力增加、心收心收缩缩力降低、心力降低、心输输出量降低出量降低病理生理易并发感染性休克的疾病n n革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n n腹腔感染腹腔感染n n肺炎肺炎n n化脓性胆管炎化脓性胆管炎n n暴发型流脑暴发型流脑n n菌痢（幼儿）等菌痢（幼儿）等Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.病程:连续进展机体由机体由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS，病死率达病死率达3040 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现感染的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性临床表现 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断1 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高4 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高6 6 乳 酸：明显升高脓毒症诊断n n在在20012001年年1212月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了同时制定了PIROPIRO脓毒症分阶段系统脓毒症分阶段系统:P:P代表机体易感性代表机体易感性,I,I代表代表病原微生物的感染侵袭病原微生物的感染侵袭,R,R代表机体反应能力代表机体反应能力,O,O代表代表器官功能障碍器官功能障碍n n诊断标准主要内容包括：诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变细胞数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等其他凝血指标异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准严重脓毒症和感染性严重脓毒症和感染性休克的治疗休克的治疗-Surviving Sepsis Campaign:International-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008and septic shock:2008严重脓毒症的治疗 n n1 1早期复苏早期复苏n n2 2诊断诊断(病源学、影像学病源学、影像学 )n n3 3抗生素治疗抗生素治疗n n4 4控制感染源控制感染源n n5 5液体治疗液体治疗n n6 6血管升压药治疗血管升压药治疗n n7 7正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗n n8 8糖皮质激素糖皮质激素n n9 9重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPCC(rhAPC)n n1010血液制品的应用血液制品的应用严重脓毒症的支持治疗 n n1 1脓毒症所致的脓毒症所致的ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气的机械通气n n2 2 镇静、镇痛和肌松药应用镇静、镇痛和肌松药应用n n3 3控制血糖控制血糖n n4 4肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n5 5碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗n n6 6预防深静脉血栓预防深静脉血栓(DVT)(DVT)n n7 7防治应激性溃疡防治应激性溃疡n n8 8 选择性肠道净化选择性肠道净化 （SDDSDD）n n9 9 支持限度的考虑支持限度的考虑 证据的质量 GRADE GRADE 系统将证据质量分：系统将证据质量分：n nA.Randomized controlled trial A.Randomized controlled trial（RCTRCT）n nB.Downgraded RCT or upgraded observational B.Downgraded RCT or upgraded observational studiesstudiesn nC.Well-done observational studiesC.Well-done observational studiesn nD.Case series or expert opinionD.Case series or expert opinion证据的推荐力度GRADE GRADE 系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：n nGrade 1Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作用），或者就根本没有这些副作用），或者就根本没有这些副作用），或者就根本没有这些副作n nGrade 2Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确果与可能产生的副作用二者比较尚不明确果与可能产生的副作用二者比较尚不明确果与可能产生的副作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量不是简单的不同等级字母代表的证据质量不是简单的不同等级字母代表的证据质量不是简单的不同等级字母代表的证据质量20082008年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：1A1A；1B1B，2B2B；1C1C，2C2C；1D1D，2D2D一、早期复苏1.1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度度度度4mmol/L4mmol/L）最初最初最初最初6 6小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)8(CVP)812mmHg12mmHg（机械通气时（机械通气时（机械通气时（机械通气时121215mmHg15mmHg）平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg 尿量尿量尿量尿量 0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%，混合静脉，混合静脉，混合静脉，混合静脉氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度 (SvO(SvO2 2)65%(1C)65%(1C)一、早期复苏2.如如CVP达标，而达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，n n可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%30%，n n和和和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)20ug/kg/min)来达标来达标来达标来达标(2C)(2C)二、诊断 -病原学1.抗生素治疗之前留取培养标本：抗生素治疗之前留取培养标本：n n至少采集两处血液标本：至少采集两处血液标本：n n至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，n n另一处经留置超过另一处经留置超过另一处经留置超过另一处经留置超过4848小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液标本标本标本标本n n尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：n n尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C)(1C)二、诊断 -影像学检查2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法无法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C)三、抗生素治疗1.1.诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)(1D)后，后，后，后，1h1h以内立即给予以内立即给予以内立即给予以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本2a.2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和细菌和细菌和细菌和/或真菌或真菌或真菌或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度 (1B)(1B)2b.2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化 ,防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药 (1C)(1C)2cd.2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：n n已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者 (2D)(2D)n n中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者 (2D)(2D)2e.2e.经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过3535天。一旦找到病原，应选择最恰天。一旦找到病原，应选择最恰天。一旦找到病原，应选择最恰天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗当的单一治疗当的单一治疗当的单一治疗(2D)(2D)三、抗生素治疗3.3.抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为710710天，但对于临床治疗反应天，但对于临床治疗反应天，但对于临床治疗反应天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性包括中性包括中性包括中性粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)(1D)4.4.如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（副作用风险（副作用风险（副作用风险（1D1D）四、控制感染源1a.1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断快寻找病因并确定或排除诊断快寻找病因并确定或排除诊断快寻找病因并确定或排除诊断(1C)(1C)，并且要在症，并且要在症，并且要在症，并且要在症状出现状出现状出现状出现6 6小时以内完成小时以内完成小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)1b.1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制感染的源头控制感染的源头控制感染的源头控制(1C)(1C)四、控制感染源2.2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预织界限之后，再进行干预织界限之后，再进行干预织界限之后，再进行干预(2B)(2B)3.3.在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流而不是外科引流而不是外科引流而不是外科引流(1D)(1D)4.4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具器具器具器具(1C)(1C)五、液体治疗1.1.推荐用天然推荐用天然推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目人工胶体或晶体液进行液体复苏。目人工胶体或晶体液进行液体复苏。目人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体前没有证据支持某种液体优于其他液体前没有证据支持某种液体优于其他液体前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到至少达到至少达到8 8 mmHg(mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg)12mmHg)，之后通，之后通，之后通，之后通常还需要进一步的液体治疗常还需要进一步的液体治疗常还需要进一步的液体治疗常还需要进一步的液体治疗(1C)(1C)五、液体治疗3a.3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善改善改善改善(例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量)(1D)(1D)3b.3b.推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始3030分钟内至少要用分钟内至少要用分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500ml300500ml胶体液胶体液胶体液胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗剂量的液体治疗剂量的液体治疗剂量的液体治疗(1D)(1D)3c.3c.推荐在只有心脏充盈压推荐在只有心脏充盈压推荐在只有心脏充盈压推荐在只有心脏充盈压(CVP(CVP或或或或PAWP)PAWP)增加而没有血流动增加而没有血流动增加而没有血流动增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度力学改善时，应降低补液速度力学改善时，应降低补液速度力学改善时，应降低补液速度(1D)(1D)六、血管升压类药物治疗1.1.推荐将推荐将推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在保持在保持在 65mmHg(1C)65mmHg(1C)2.2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物血压时首选的血管加压药物血压时首选的血管加压药物血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后应尽快给药应尽快给药应尽快给药应尽快给药)(1C)(1C)六、血管升压类药物治疗3a.3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物药物药物药物(2C)(2C)0.03 U/min 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同独使用去甲肾上腺素效果相同独使用去甲肾上腺素效果相同独使用去甲肾上腺素效果相同3b.3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)(2B)六、血管升压类药物治疗4.4.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)5.5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路(1D)(1D)动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据监测数据监测数据监测数据 七、正性肌力药物治疗1.1.推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)(1C)2.2.推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B)(1B)八、糖皮质激素1.1.建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患者者者者(2C)(2C)2.2.不建议进行不建议进行不建议进行不建议进行ACTH ACTH 兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（2B 2B）3.3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松不建议用地塞米松不建议用地塞米松不建议用地塞米松 (2B)(2B)八、糖皮质激素4.4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松(50ug(50ug每日口服每日口服每日口服每日口服)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择松可任意选择松可任意选择松可任意选择(2C)(2C)5.5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗(2D)(2D)八、糖皮质激素6.6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松300 mg 300 mg 的剂量的剂量的剂量的剂量(1A)(1A)7.7.推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（证（证（证（1D1D）九、重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.1.对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者为高死亡危险的成年患者为高死亡危险的成年患者为高死亡危险的成年患者(其中大多数其中大多数其中大多数其中大多数APACHEAPACHE 2525分或有多器官功能衰竭分或有多器官功能衰竭分或有多器官功能衰竭分或有多器官功能衰竭)，如果没有禁忌证，建，如果没有禁忌证，建，如果没有禁忌证，建，如果没有禁忌证，建议接受议接受议接受议接受rhAPCrhAPC治疗治疗治疗治疗(2B(2B，3030天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为2C)2C)2.2.对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者(其中大其中大其中大其中大多数多数多数多数APACHE APACHE 2020分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭)，推荐不，推荐不，推荐不，推荐不接受接受接受接受rhAPCrhAPC治疗治疗治疗治疗(1A)(1A)十、血液制品的应用1.1.一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于白低于白低于白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白时输注红细胞，使血红蛋白时输注红细胞，使血红蛋白时输注红细胞，使血红蛋白维持在维持在维持在维持在7.09.0g/dl(7090g/L)(1B)7.09.0g/dl(7090g/L)(1B)2.2.不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用(1B)(1B)十、血液制品的应用3.3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)(2D)4.