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肺癌的护理查房,主讲人：,主要内容,1,病例介绍,3,消化道出血相关知识,2,护理原则,一,病例简介,基本情况：,姓名：,XXX,科别：内分泌,科,床号：,603-5,床,住院号：,00124750,性别：,女,年龄：,76,岁,入院时间：,2019,年,09,月,02,日,发病节气：,处暑,入院方式：,平车推入,病情叙述者：,患者家属,可靠深度：,基本可靠,主管医生：,谭芳,主诉：,间断黑便,20,余天，伴嗜睡半天。,入院诊断：,中医诊断：,便血 气虚血瘀证,西医诊断：,消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期,重度肝功能损伤脾功能亢进 低蛋白血症 贫血,腹部积液反流性食管炎结肠癌术后,肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？,一,病例简介,一,病例简介：病人健康状况及问题,现病史：,患者,1,月前无明显诱因间断出现黑便，为不成形黑稀便，每日约,4-6,次，每日量约,300-500ml,不等，无鲜血便及粘液脓血便，无恶心、呕吐咖啡样物，无呕血，间断伴腹痛、腹胀，无胸痛、反酸、烧心，无发热、皮疹，无皮肤黄染、尿色加深，伴消瘦、乏力，体重变化不详。遂就诊于协和医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以,“,消化道出血,”,收入院。,既往史：,结肠癌伴肝转移,6,年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史,1,年余，曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史,1,月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。,一,病例简介：病人健康状况及问题,个人史：,生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。,婚育史：,适龄生育，家庭关系和睦。,月经生育史：,不详。,G2P2,，育有,1,子,1,女，体健。,家族史：,父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。,中医四诊：,神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。,一,病例简介：病人健康状况及问题,入院评估：,体温：,36.2,脉搏：,91,次,/,分,呼吸,:18,次,/,分血压：,86/56mmHg,查体：,两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率,91,次,/,分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，,Murphy,征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第,5,肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。,一,病例简介：病人健康状况及问题,辅助检查：,心电图：窦性心律 非特异性,T,波异常 肢体导联,QRS,波低电位 伪差 边缘心电图,超声提示：肝肿大 脾大 腹腔积液,胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议,CT,详查，寻找病因。,一,病例简介：病人健康状况及问题,红细胞：,1.88x10,12,/L,血红蛋白：,59g/L,红细胞压积：,16.9%,嗜中性粒细胞比率：,79.94%,二氧化碳分压：,17mmHg,氧分压：,109mmHg,钾离子,3.4mmol/L,总胆红素：,37umol/L,肌酐：,95umol/L,肌红蛋白：,306ng/ul,实验室检查：,9,月,2,日,红细胞：,1.93x10,12,/L,血红蛋白：,61g/L,血小板：,102x10,9,/L,二氧化碳分压：,21mmHg,氧分压：,119mmHg,钠离子：,134.4mmol/L,总胆红素：,41.6umol/L,尿素氮：,15.23mmol/L,肌酐：,88umol/L,9,月,3,日,一,病例简介：病人健康状况及问题,实验室检查：,红细胞：,1.37x10,12,/L,血红蛋白：,44g/L,血小板：,62x10,9,/L,嗜中性粒细胞：,1.35x10,9,/L,9,月,7,日,红细胞：,3.36x10,12,/L,血红蛋白：,70g/L,血小板：,57x10,9,/L,9,月,9,日,红细胞：,2.42x10,12,/L,血红蛋白：,77g/L,血小板：,58x10,9,/L,嗜中性粒细胞比率：,81.71%,9,月,11,日,凝血酶原时间（,INR,）：,64,凝血酶原时间,(,活动度,),：,64%,红细胞：,1.69x10,12,/L,血红蛋白：,53g/L,血小板：,184x10,9,/L,9,月,4,日,一,病例简介：病人健康状况及问题,氧气吸入（导管）,q1h,心电监护,q1d,导尿,qd,葡萄糖氯化钠注射液,500ml+,氯化钾注射液,15ml/qd,氯化钠注射液,60ml+,生长抑素,3mg/bid 5ml/h,维生素,K1,注射液,10mg bid,输液入壶,氯化钠注射液,250ml+,注射用卡络磺钠,80mg/qd,目前治疗：,氯化钠注射液,100ml+,用奥美拉唑钠,40mg+,人血白蛋白,10g/qd,呋塞米注射液,20mg qd,静脉注射,氯化钠注射液,100ml+,注射用血凝酶,1,单位,/bid,输液入壶,一,病例简介：病人健康状况及问题,二,护理原则,1,护理评估,2,一般护理,3,特殊护理,4,病情观察,6,健康教育,5,护理问题,询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。,评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。,评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。,了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。,1,护理评估,出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。,出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。,经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。,安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。,2,一般护理,便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。,对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。,疼痛的护理,（,1,）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。,（,2,）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。,4.,发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药 物，定时观察体温变化情况。,3,特殊护理,5,导尿管的护理,（,1,）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。,（,2,）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规,1,次。,（,3,）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。,（,4,）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。,6,腹腔引流管的护理,（,1,）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。,（,2,）加强护理观察，定时更换引流袋。,（）拔管后护理：拔管,24h,内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。,3,特殊护理,血压、脉搏、血氧饱和度。,24,小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。,黑便的量、次数、性状。,皮肤颜色及肢端温度变化。,4,病情观察,5.,估计出血量：,（,1,）胃内出血量达,250ml,300ml,，可引起呕血。,（,2,）出现黑便，提示出血量在,50ml,70ml,甚至更多。,（,3,）大便潜血试验阳性，提示出血量,5ml,以上。,（,4,）柏油便提示出血量为,500ml,1000ml.,6.,观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。,4,病情观察,时间：,9,月,6,日,11,：,00,护理问题,-,排便异常与消化道出血、进食减少相关。,依据：,患者近天排便异常，排黑便。,护理目标：,在医师指导下缓解患者排便异常症状。,措施：,1,：观察患者出血量。,2,：观察粪便的量、性状、排便次数。,3,：保持肛周皮肤卫生。,效果评价：,9,月,8,日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。,5,护理问题,时间：,9,月,7,日,21,：,00,护理问题,-,疼痛与本身疾病有关。,依据：,患者表示周身疼痛。,护理目标：,3,天内消除或缓解疼痛。,措施：,1,：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。,2,：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。,3,：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。,4,：必要时予患者自控镇痛。,5,：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。,效果评价：,9,月,10,日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,8,日,20,：,00,护理问题,-,体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。,依据：,患者诉口渴。,护理目标：,使患者,3,天内体液恢复正常。,措施：,1,：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。,2,：了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。,3,：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。,4,：准确记录,24h,出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,效果评价：,9,月,11,日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。,5,护理问题,时间：,9,月,10,日,16,：,00,护理问题,-,活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。,依据：,患者精神差、不愿动。,护理目标：,使患者,3,天内上述症状好转。,措施：,1,：严密监测患者生命体征。,2,：绝对卧床休息。,3,：协助患者日常生活。,效果评价：,9,月,13,日患者精神恢复，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,11,日,11,：,00,护理问题,-,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。,依据：,患者表示身体多处皮肤受损。,护理目标：,使患者,3,天消除皮肤破损。,措施：,1,：给予,1/2h,翻身，每班交接皮肤情况。,2,：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。,3,：保持床单位的平整、清洁。,效果评价：,9,月,14,日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本实现。,6,护理问题,时间：,9,月,12,日,23,：,00,护理问题,-,睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。,依据：,患者近,3,天难以入眠。,护理目标：,3,天内使患者能恢复正常睡眠。,措施：,1,：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。,2,：指导病人促进睡眠。,3,：创造有利于睡眠和休息的环境。,4,：尽量满足病人的入睡习惯和方式。,5,：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。,6,：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。,效果评价：,9,月,15,日晚，患者睡眠情况基本恢复，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,13,日,10,：,00,护理问题,-,恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。,依据：,患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。,护理目标：,3,天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。,措施：,1,：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,2,：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。,3,：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。,4,：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。,效果评价：,9,月,16,日起患者情绪稳定，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,13,日,20,：,00,护理问题,-,知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。,依据：,患者对目前所患疾病不了解。,护理目标：,使患者,2,天内对本病基本了解。,措施：,1,：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,2,：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。,3,：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。,效果评价：,9,月,15,日患者对本病基本了解，目标完全实现。,5,护理问题,1.,向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。,2.,要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。,3.,指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。,4.,保持良好心态，保证身心愉快。,6,健康教育,三,消化道出血相关知识,1,解剖生理,2,临床表现,3,治疗原则,1,解剖生理,消化道出血,包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带,，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。,消化系统,1,解剖生理,消化道出血,包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带,，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。,上消化道,下消化道,根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。,2,临床表现,1.,一般状况小量（,400ml,以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。,2.,生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入,失血性休克,状态。,3,其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、,便血,、,黑便,、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。,1,、对症治疗,慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。,2,、补充血容量,急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降,。,3,、内镜治疗,结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。,4,、微创介入治疗,在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。,5,、手术治疗,有下列情况时可考虑剖腹探查术：活动性大出血，不允许做动脉造影或其他检查；上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；反复类似的严重出血。,3,治疗原则,谢 谢,赠送以下课件,第,2,课时,第,1,课时,第,1,课时,新课导入,小英雄雨来,18,小英雄雨来（节选）,“,小,”,是指什么？,年龄小,“,英雄,”,是什么意思？它在词典中有三个义项，你认为应该选择哪个？,理解课题,英雄：,指本领高强、勇武过人的人。,指具有英雄品质的人。,指不怕困难，不顾自己，为人民利益而英勇斗争，令人钦佩的人。,读了课题之后，你想知道什么？,为什么称雨来是小英雄？,从文中哪些地方可以看出雨来是一位小英雄？,用自己喜欢的方式阅读课文，读准字音，读通句子。,边读边画出课文中的生字、词语，遇到难读的生字或词语多读几遍。,初读课文,我会读,晋 絮 扭 姥 吧,塞,呜 哇 糠 栓 捆 绑,劫,毙 扒 尸,j,n,x,ni,lo,b,si,w,w,kn,shun,kn,bn,ji,b,b,sh,字词学习,多音字,吧,b,（）,b,（）,吧嗒吧嗒,好吧,塞,si,（）,s,（）,哇,w,（）,w,（）,呜哩哇啦,堵塞,好哇,塞给,s,i,（）,边塞,晋 炕 铅 迈 呜 栓,胳,膊 劫 绸 扒 敌,尸 趁 慌,j,n,k,n,qin,m,i,w,shun,b,ji,ch,u,b,d,sh,ch,n,hun,我会写,读准字音,膊,单独读时应读,胳膊,b,bo,“,绸、趁,”,的声母是,_,舌音。,翘,识记字形,形近字,炕（）,栓（）,拴（）,门栓,拴马,土炕,坑（）,泥坑,晋（）,柜（）,拒（）,柜台,拒绝,晋级,普（）,普通,形声字,胳膊,“,胳膊,”,是身体的一部分，所以是月字旁。,书写指导,词语学习,芦花发愣铅笔枪栓胳膊劫难炕沿鬼脸,戒指 柜板 绸子 枪声,敌人 尸首 防备 慌忙,哗啦哗啦吧嗒吧嗒咕咚咕咚呜哩哇啦哐啷嗖嗖,嘟嘟囔囔 叽叽咕咕 呜呜地哭,哗哗地流 嗷嗷地叫 嗡嗡地叫,用较快的速度阅读课文，想一想，课文主要写了什么内容？,整体感知,课文主要讲述在抗日战争时期，晋察冀边区十二岁的雨来是一个游泳本领高超、机敏爱学习的孩子，一次交通员李大叔为了躲避鬼子的追捕而藏到了雨来家，雨来为了掩,护李大叔被鬼子抓住了，他坚决不说李大叔藏在哪里，鬼子把雨来拉到河沿上，想杀害雨来，没想到雨来在鬼子开枪前就跳入河中，凭着他高超的游泳本领从鬼子的枪口下巧妙地脱险了。,晋察冀边区的北部有一条还乡河，十二岁的雨来最喜欢在河里游泳，他游泳的本领很高。,爸爸妈妈把雨来送到夜校念书，在夜校雨来学会了,“,我们是中国人，我们爱自己的祖国,”,。,课文各部分内容,有一天爸爸妈妈出门了，雨来一人在家。交通员李大叔为了躲避鬼子的追捕，藏到了雨来家缸下面的洞里。雨来跑到后院却被鬼子抓住了。,鬼子几次问雨来看没看见有人跑进来，雨来都说没看见，鬼子气急了，凶狠地打了雨来，雨来仍然说没看见，最后鬼子要把雨来拉出去枪毙。,村里的人们听到了河沿上的枪声，都以为雨来被鬼子打死了，十分难过地哭了。,人们在河沿上正为雨来的死难过时，雨来从水中露出小脑袋，大家都高兴地叫起来：,“,雨来没有死！,”,原来雨来趁鬼子不防备，一头扎进河里，从鬼子的枪口下巧妙地脱险了。,第,2,课时,说一说，课文的主要内容是什么？,快速默读课文，回想每个部分分别写了什么内容。,用一句话甚至一个短语来概括这六个部分的内容。,复习导入,晋察冀边区的北部有一条还乡河，十二岁的雨来最喜欢在河里游泳，他游泳的本领很高。,爸爸妈妈把雨来送到夜校念书，在夜校雨来学会了,“,我们是中国人，我们爱自己的祖国,”,。,（游泳本领高）,（上夜校念书）,拟写小标题,第一部分：,游泳本领高,第二部分：,上夜校读书,第三部分：,掩护李大叔,第四部分：,与鬼子斗争,第五部分：,河沿上的枪声,第六部分：,雨来没有死,第一部分：,望着妈妈笑（游泳）,第二部分：,爱自己的祖国（读书）,第三部分：,把缸挪回原地（掩护）,第四部分：,什么也没看见（斗争）,第五部分：,有志不在年高（枪声）,第六部分：,雨来没有死（脱险,）,从我们概括出的小标题来看，哪部分内容最能表现雨来是小英雄呢？,从哪些地方可以感受到雨来是个小英雄？,课文解读,雨来用手背抹了一下鼻子，嘟嘟囔囔地说：,“,我在屋里，什么也没看见。,”,雨来摇摇头，说：,“,我在屋里，什么也没看见。,”,雨来还是咬着牙，说：,“,没看见！,”,雨来的三句话：,“,什么也没看见。,”,无论鬼子用什么方法，雨来始终只有一句话，这句话是什么？,热爱祖国,机智勇敢,其他几个部分与全文又有什么关系？,第一部分向我们介绍了雨来游泳本领特别高，为后文他能从鬼子的枪口下巧妙逃脱做了铺垫。,因为第二部分写了雨来在夜校受到了良好的教育，懂得了中国人应该热爱自己的祖国，所以在侵略自己祖国的鬼子面前，他表现得非常英勇。,第五、六部分写了事情的结果。,课文中多次写到还乡河的景色，找出来读一读，再说说写这些景色有什么作用。,精彩细读,晋察冀边区的北部有一条还乡河，河里长着许多芦苇。河边有个小村庄。芦花开的时候，远远望去，黄绿的芦苇上好像盖了一层厚厚的白雪。风一吹，鹅毛般的苇絮就飘飘悠悠地飞起来，把这几十家小房屋都罩在柔软的芦花里，因此，这村就叫芦花村。十二岁的雨来就是这村的。,这一自然段既交代了故事发生的地点，也为我们勾画出芦花村的美丽景色，点明雨来的家乡美，为后来雨来的脱险埋下伏笔。,太阳已经落下去。蓝蓝的天上飘着的浮云像一块一块红绸子，映在还乡河上，像开了一大朵一大朵鸡冠花。苇塘的芦花被风吹起来，在上面飘飘悠悠地飞着。,这里写太阳落下去以后，芦花村依然是那么美，勤劳善良的村民们在这片美丽的土地上生活着，人们多么希望雨来这个好孩子仍活着。这里的景物描写主要烘托了人们的心情。,还乡河静静的，河水打着漩涡哗哗地向下流去。虫子在草窝里叫着。,这一句看似写景，实际上是在写人们的心情，人们多么盼望雨来会突然出现在大家面前呀！连河水都在静静地等待着，草窝里的虫子都在呼喊着雨来。,形象的比喻,妈妈还是死命追着不放，到底追上了，可是雨来浑身光溜溜的像条小泥鳅。,啊！那双手就像鹰的爪子，扭着雨来的两只耳朵，向两边拉。,你感受到了什么？,雨来的灵活,鬼子的凶狠,鬼子又抽出一只手来，在雨来的脸上打了两巴掌，又把他脸上的肉揪起一块，咬着牙拧。雨来的脸立刻变成白一块，青一块，紫一块。,雨来还是像小鸭子一样抖着头上的水，用手抹一下眼睛和鼻子，扒着芦苇，向岸上的人问道：,“,鬼子走了？,”,（鬼子的凶残）,（雨来的机灵）,课堂总结,小英雄雨来,教育了一代又一代人，小英雄雨来也成了全国少年儿童心目中的英雄。像这样的不朽之作，老师建议大家课下再细读，全面地汲取营养。,板书设计,小英雄雨来（节选）,游泳本领高 脱险条件,上夜校读书 爱国教育,掩护交通员 机智勇敢,勇斗鬼子 意志坚定,河沿枪声 有志不在年高,枪口逃脱 机智勇敢,机智勇敢,热爱祖国,