抗生素的临床应用特点.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011/4/21,#,抗生素的临床应用,急救站,抗生素的发展史,抗生素应用的现状,各种抗生素的特点,常见感染在治疗原则,内容提要,1907年,Gelmon,首先报道磺胺药,1929年,Fleming,发现青霉素,1940年,Florey、Chain,将青霉素用于临床,1944年以后链霉素、土霉素、氯霉素、万古霉素等相继被发现,1959年发现青霉素及,-,内酰胺抗生素母环，合成了半合成,-,内酰胺抗生素,1969年,-,内酰胺酶抑制剂开始研制,80年代后人工合成了喹诺酮类抗生素并广泛应用于临床,抗生素的发展历史,2010,年，“超级细菌（,NDM-1,基因阳性细菌）”袭击了,20,了国家和地区。,在欧美国家先后传出,NDM-1,肆虐的消息不久后，中国香港、台湾也相继报道有人感染“超级细菌”。,10,月,26,日，中国疾病预防控制中心发布消息称，国内近期检测出三株,NDM-1,耐药基因阳性细菌，分别来自宁夏的两名新生儿和一名福建的老年患者。,对“超级细菌”人们已有这样的共识：它的出现与人类滥用抗生素有很大关系。,超级病菌的历史,抗生素应用的现状,目前抗生素应用状况：,应用范围 应用类型 有疑问的应用,人类用（,50%,）医院,20%20%-50%,不需要,社区,80%,农业用（,50%,）治疗性,20%40%-80%,高度怀疑,预防或促生长,80%,（,BMJ 1998;317:609,）,抗生素滥用的后果：,1,、耐药性,-,耐药基因的传播,2,、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果,3,、经济损失 大量产品退回消毁,4,、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在,G(-),、,G(+),、结核杆菌耐药,5,、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大,6,、影响机体免疫功能,抗生素的选择没有目的性,常用抗生素的特征掌握不好,抗生素的用法用量,不清楚,抗生素更换的品种和时机把握不好,.,忽视不良反应,忽视特殊人群的药物选择和应用,抗生毒的联合应用把握不好,我科应用抗生素应用的现状,PK/PD,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,）,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,一内酰胺酶（,ESBLs,）菌,产头孢菌素霉（,AmpC,）菌,几个概念,MIC,：,体外培养基中孵育,18-24,小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。,T,1/2,：,体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间,Cmax,：,用药后所能达到的最高血浆药物浓度。,药,-,时曲线下面积,:AUC,：指血药浓度,-,时间曲线下所围成的面积，其数值越大，表示进入体内的药量越多,抗生素后效应（,PAE),：,指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象,TMIC,：抗生素的血药浓度超过致病菌的,MIC,的时间,Cmax/MIC,：血药浓度峰值与,MIC,比值,AUC/MIC,：血药浓度,-,时间曲线下面积与,MIC,比值,PK/PD,重要参数,20040405,chmj,19,各种抗菌药物的疗效及相关性,PK/PD parameters,Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7,Time above MIC,（TMIC）,-,内酰胺类,大环内酯类,克林霉素,糖酞类,Cmax/MIC,AUC/MIC,氨基糖苷类,氟奎诺酮类,20040405,chmj,20,抗菌药物发挥作用所必需的,Time above MIC,Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995,抗生素,B,A,（,%,）,碳青霉烯类,头孢类,青霉素类,30-40%,50-60%,50-60%,给药间隔的多少%合适？,B,A,（,%,）,投与間隔:,Time above MIC,：,A,時間,：,B,時間,防耐药突变选择浓度与突变选择窗口,时间,血药浓度,MIC,MPC,时间依赖性药物：确保大于,MIC,的时间,(T),达到给药间隔（,t,）,40%60%,无明显的抗生素后效应（,PAE,），一般采用日剂量不变分次给药,浓度依赖性药物：氨基糖苷类药效为浓度依赖性，副作用为时间依赖性。,喹诺酮类药物药效与副作用均为浓度依赖性,时间、浓度依赖性药物,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应,-,无或轻、中度；,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素；,在,MIC 4-5,倍时杀菌率即处于饱和；,杀菌范围主要依赖于接触时间；,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的主要参数。,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应；,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑；,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数。,1976,首次分离,肺炎链球菌不产生,一内酰胺酶，主要是青霉素结合蛋白的变异，导致与抗生素亲和力下降,耐青霉素肺炎链球菌除对青霉素敏感性下降外，对其它,一内酰胺类均有所降低，对大环内酯类也往往耐药,耐青霉素肺炎,链球菌,(PRSP),头孢曲松、头孢噻肟等,氟喹,诺酮,万古霉素,耐青霉素肺炎链球菌治疗,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,），耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）,多重耐药，对,-,内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类多常见抗生素均耐药,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,糖肽类：万古霉素、替考拉宁,利奈唑胺,喹奴普汀,达福普汀,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）治疗,1988,首次分离出耐万古霉素粪肠球菌及屎肠球菌，同大量应用广谱抗生素及万古霉素有关,肠道携带,VRE,的住院患者是主要传染源,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类（高浓度）或喹诺酮类,利奈唑胺,喹奴普汀,达福普汀,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）治疗,又称绿脓杆菌，医院获得性感染最常见,可通过产生,ESBLs,、,AmpC,、主动泵出、形成生物被膜等方式对多种抗生素耐药,近年耐药率呈快速上升趋势,铜绿假单孢菌,联合用药：,碳青霉烯类,内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢他啶,氨基糖苷类（,阿米卡星,）,喹诺酮类（,环丙沙星,）,大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他药物抗铜绿假单孢菌的作用,阿奇霉素的抑制作用最,强,铜绿假单孢菌治疗,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌,条件致病菌，广泛存在于水等潮湿环境、可寄生于人体,感染常见于大手术、严重疾病、老年人等免疫力低下的人群,不动杆菌,碳青霉烯类,哌拉西林、头孢哌酮联合酶抑制剂，舒巴坦本身抗不动杆菌,氨基糖苷类（联合）,喹诺酮类（联合）,不动杆菌治疗,条件致病菌，广泛存在于水、土壤等潮湿环境,耐药性强，为多重耐药菌,对碳青霉烯类天然耐药,嗜麦芽窄食假单孢菌,替卡西林,/,克拉维酸钾,磺胺嘧啶,-,甲氧苄胺嘧啶（大剂量,1215mg/kg,）,喹诺酮类,米诺环素,联合用药,嗜麦芽窄食假单孢菌治疗,超广谱,一内酰胺酶（,ESBLs,）,1983,年德国首次发现,能水解三、四代头孢并携带耐氯霉素、磺胺类、四环素、氨基糖苷类等耐药。,NCCLS,明确指出，一经确定为产,ESBLs,，无论其体外药敏结果如何，均应看作对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。,可被,一内酰胺酶抑制剂抑制,多见于肠杆菌科细菌，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见,产,ESBLs,菌,碳青霉烯类：能对抗,ESBLs,的降解作用,一内酰胺类酶抑制药：三唑巴坦，,舒巴坦，克拉维酸,头霉素类：国外资料显示，产,ESBL,的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率很低，但我国的耐药率较高，可作联合应用,产,ESBLs,菌应用药物,氨基糖苷类、喹诺酮类：耐药机制不是产生,一内酰胺类酶，但应注意细菌耐氨基糖苷类、喹诺酮类的基因也可由质粒懈怠，产,ESBLs,细菌若携带此类药物的耐药基因也会耐药，所以可作联合其它有效抗生素,应用,产,ESBLs,菌应用药物,阴沟肠杆菌是最常见的产,AmpC,肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌,头孢菌素霉（,AmpC,）的作用产生由 诱导产生、抗生素对其的稳定性、对致病菌高产,AmpC,酶的突变选择能力决定,产头孢菌素霉（,AmpC,）菌,现有的,一内酰胺类：青霉素类、头霉素类、单环类、第一、二、三代头孢对,AmpC,均耐药,第三代头孢菌素对高产,AmpC,酶突变的选择性作用是导致此类药物耐药性发展的主要原因,克拉维酸不仅没有抑制,AmpC,的作用，,还可能,产生拮抗作用；舒巴坦、他唑巴坦对,AmpC,的稳定性弱，所以带酶抑制剂的,一内酰胺类对,AmpC,无效。,产头孢菌素霉（,AmpC,）菌,第四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗,对,AmpC,的稳定性明显高于三代，且有更好的膜通透性,碳青霉烯类：虽然产,AmpC,，但对其高度稳定，且能经不同于头孢菌素的快速通道穿越细菌外膜屏障,产头孢菌素霉（,AmpC,）菌治疗,产,AmpC,与产,ESBLs,用药比较表,碳青霉烯类,13,头孢,头孢,+,酶抑制剂,4,代头孢,头霉素,氨基糖苷类,喹诺酮类,AmpC,+,-,-,+,-,+,+,ESBLs,+,-,+,-,+,+,+,细菌耐药的机制,喹诺酮所选择的突变株可以影响其他类药物,MexAB-OprM,主动泵出系统可以产生对美罗培南的耐药：主动泵出是最常见的耐药机制,MexAB-OprM,主动泵出系统可以诱导对其他抗生素的交叉耐药，如氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素、大环内酯和磺胺,通道蛋白,OprD,的丢失可以导致对碳青霉烯的耐药,抗生素可以导致对其他种类抗生素的耐药，也能够影响其他种类抗生素的耐药性,氟喹诺酮可以导致对碳青霉烯的耐药,三代头孢菌素可以导致耐药性,交叉耐药的机制：假单胞菌属,Kohler T et al.,Clin Microbiol Infect,2001;7(Suppl 5):7-10.,Livermore DM.,Clin Infect Dis,2002;34:634-640.,院内获得性,呼吸机相关性肺炎的首位病因,引起的菌血症死亡率,70%,所有广谱抗菌素对其耐药已升高至,2037%,铜绿假单胞菌的问题,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至,7,亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至,10,1994,2001,年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁,中华医学杂志,2003,，,83,，,5,；,385,340,吸收 分布 代谢排泄,抗菌药物、致病原与机体关系,(1),机体,抗菌药物,致病原,不良反应,感染,吞噬免疫,耐药抗菌作用,抗菌药物、致病原与机体关系,(2),抗菌药物,病原菌,宿主,非特异性防御,特异性防御,药效学,药物动力学,吞噬细胞活化,细胞和体液免疫介导,剂量,治疗,效果,药物：药代、药效、抗菌谱、副作用,病原：人体正常菌群、常见致病菌,机体：临床特点、各脏器状态、免疫状态,合理应用抗菌药物基础,细胞壁合成 细胞膜渗透性 细菌蛋白质合成 核酸合成 叶酸合成,抗菌药物的主要作用机制,内酰胺类万古霉素磷霉素环丝氨酸,多粘菌素,B,两性霉素,B,制霉菌素吡咯类 咪康唑 酮康唑杆菌肽,四环素氯霉素大环内酯类林可霉素类氨基糖苷类夫西地酸莫比罗星,利福霉素类灰黄霉素喹诺酮类甲硝唑呋喃类新生霉素香豆霉素,磺胺药甲氧苄啶,Thienamycin,硫霉素,(1976),(,Streptomyces cattleya,链霉菌,),碳青酶烯的发展史,硫霉素的化学结构,Imipenem,亚胺培南,(n-formimidoyl)(1977),1985,(derivative of thienamycin,硫霉素的衍生物,),Meropenem,美罗培南,(1984)1994,Ertapenem(1989)2002,Biapenem,Panipenem,（帕尼培南）,(Japan),E-1010,Doripenem,BMS-181139,碳青霉烯的发展史,（静脉给药）,目前中国已上市的碳青霉烯类（,Inject),抗生素,Painon,选用无效抗生素,无并发症的病毒性疾病,剂量不足或过量,用药途径不当,联合用药选择不当,细菌产生耐药后继续用原来药物,发生严重毒性或过敏反应仍继续用药,过早停止有效治疗,过分依赖抗生素，忽视外科处理,常见抗菌药物应用的错误,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意,事项,第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及,病原治疗,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物,敏感试验结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择,用药,四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌,种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则：,(,一,),品种选择,根据病原菌种类及药敏结果,选用抗菌药物。,(,二,),给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范,围给药。,(,三,),给药途径,(,四,),给药次数,(,五,),疗程,(,六,),抗菌药物的联合应用要有明确指征,:,1.,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺,陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌,混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内,膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物,产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5.,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒,性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素,B,与,氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的,剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,（参见表,1.1,）,1.,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。,2.,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。,3.,根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在 人体内排出途径调整给药剂量及方法,。,表,1.1,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时的应用,红霉素、阿奇霉素,氨苄西林,头孢哌酮,氨苄西林,-,舒巴坦,氯霉素,可应用，按原治,等大环内酯类,阿莫西林,头孢曲松,阿莫西林,-,克拉维酸,两性霉素,B,疗量或略减量,利福平,哌拉西林,头孢噻肟,替卡西林,-,克拉维酸,异烟肼,克林霉素,美洛西林,头孢哌酮,-,舒巴坦,哌拉西林,-,三唑巴坦,甲硝唑,多西环素,苯唑西林,伊曲康唑口服液,青霉素,头孢氨苄,头孢唑肟,氧氟沙星,磺胺甲恶唑,可应用，治理量需,羧苄西林,头孢拉定,头孢吡肟,左氧氟沙星,甲氧苄啶,减少,阿洛西林,头孢呋辛,氨曲南,加替沙星,氟康唑,头孢唑林,头孢西丁,亚胺培南,-,西司他丁,环丙沙星,吡嗪酰胺,头孢噻吩,头孢他啶,美罗培南,庆大霉素,万古霉素,避免使用，确有指,妥布霉素,去甲万古霉素,征应用者调整,奈替米星,替考拉宁,给药方案*,阿米卡星,氟胞嘧啶,卡那霉素,伊曲康唑静脉注射剂,链霉素,四环素,呋喃妥因,特比萘芬,不宜选用,土霉素,萘啶酸,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。,肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下儿种情况。,二、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,1.,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。,红霉素等大环内酯类,(,不包括酯化物,),、,林 可霉素、克林霉素属此类。,2.,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,3.,药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。,严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。,经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。,4.,药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调,整剂量。,氨基糖苷类抗生素属此类。,表,1.2,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肝功能减退时的应用,青霉素,庆大霉素,万古霉素,氧氟沙星,按原治理量应用,头孢唑林,妥布霉素,去甲万古霉素,左氧氟沙星,头孢他啶,阿米卡星等,多粘菌素,环丙沙星,氨基糖苷类,诺氟沙星,哌拉西林,头孢噻吩,红霉素,甲硝唑,严重肝病时减量慎用,阿洛西林,头孢噻肟,克林霉素,氟罗沙星,美洛西林,头孢曲松,氟胞嘧啶,羧苄西林,头孢哌酮,伊曲康唑,林可霉素,培氟沙星,异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物,两性霉素,B,磺胺类药,肝病时避免应用,四环素类,酮康唑,氯霉素,咪康唑,利福平,特比萘芬,注：,*,活动性肝病时避免应用。,三、老年患者抗菌药物的应用,由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。,l.,老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接,受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾,排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，,容易有药物不良反应的发生。,因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的,2/3,一,1/2,。,青霉素类、头孢菌素类和其他,内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,2.,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类为常用药物,，,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,，,有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,第三部分,各类抗菌药物的适应证和注意事项,本类药物可分为,:,(1),主要作用于革兰阳性细菌的药物,，,如青霉素,(G),、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V(,苯氧甲基青霉素,),。,(2),耐青霉素酶青霉素,，如甲氧西林,(,现仅用于药,敏试验,),、苯唑西林、氯唑西林等。,青霉素类抗生素,(3),广谱青霉素,，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括,:,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄,西林、阿莫西林,;,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌,活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,一、适应证,1.,青霉素,:,适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、,对青霉素敏感,(,不产青霉素酶,),金葡菌等,革兰,阳性球菌,所致的感染，包括败血症、肺炎、,脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、,丹毒等。,也可用于,治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，,以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,青霉素尚可用于,风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,2.,耐青霉素酶青霉素类,:,本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定,;,因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。,主要适用于,产青霉素酶的葡萄球菌,(,甲氧西林耐药者除外,),感染,，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等,;,也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。,单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。,3.,广谱青霉素类,:,氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌,(,如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌,),亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。,本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。,氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林,对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用,;,适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。,二、注意事项,1.,无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,2.,过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,3.,全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应,(,青霉素脑病,),，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,4.,青霉素不用于鞘内注射。,5.,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,6.,本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对,内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。,第一代头孢菌素,主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性,;,常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性,;,注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,第三代头孢菌素,对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性,;,注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。,第四代头孢菌素,常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作,用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟,肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分,菌株作用优于第三代头孢菌素；,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,一、适应证,1.,第一代头孢菌素,:,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染，皮肤软组织感染，尿路感染，败血症和心内膜炎等,;,亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。,头孢唑林,常用于预防手术后切口感染。,头孢拉定、头孢氨苄,等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。,2.,第二代头孢菌素,:,主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。,用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药物合用。,头孢呋辛,尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。,头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯,等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。,头孢呋辛酯,口服尚可用于淋病奈瑟球菌,(,包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株,),所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。,3.,第三代头孢菌素,:,适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。,治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。,本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。,头孢他啶、头孢哌酮,尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。,第三代口服头孢菌素,主要用于治疗敏感菌所致羟、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例,;,但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,4.,第四代头孢菌素,:,目前国内应用者为,头孢吡肟。,本药的抗菌谱相适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,二、注意事项,1.,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史,及有青霉素过敏性休克史的患者。,2.,用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素,类、青霉素类或其他药物的过敏史。,有青霉素类、其他,内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。,在用药过程中一旦发生,过敏反应，须立即停药。,如发生,过敏性休克，须立即就地抢救,并予以肾上腺素等相关治疗。,4.,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加,重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,5,.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维,生素,K,可预防出血,;,本药亦可引起戒酒硫样反应。,用药期间及治疗结束后,72,小时内应避免摄入含酒精饮料。,3.,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以,上肾功能不全患者应根据肾功能适当调,整剂量。,中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、,头孢曲松可能需要调整剂量。,碳青霉烯类抗生素,目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南,-,西司他丁、美罗培南和帕尼培南,-,倍他米隆。,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌,(,包括铜绿假单胞菌,),和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,一、适应证,1.,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；,2.,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症,患者。,3.,病原菌尚末查明的免疫缺陷患者中重症感染的,经验治疗。,用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在,疗程中某些菌株可出现耐药。,亚胺培南,-,西司他丁,可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,美罗培南、帕尼培南,-,倍他米隆,则除上述适应证外，尚可用于年龄在,3,个月以上的细菌性脑膜炎患者。,二、注意事项,l.,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。,2.,本类药物不宜用于治疗羟症感染，更不可作为,预防用药。,3.,本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生,在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能,减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢,神经系统疾病患者避免应用本类药物。,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,4.,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根,据肾功能减退程度减量用药。,内酰胺类,-,内酰胺酶抑制剂,目前临床应用者有阿莫西林,-,克拉维酸、替苄西林,-,克拉维酸、氨苄西林,-,舒巴坦、头孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,三唑巴坦。,一、适应证,本类药物适用于因产,内酰胺酶而对,内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产,内酰胺酶的耐药菌感染。,阿莫西林,-,克拉维酸、氨苄西林,-,舒巴坦,适用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染,:,鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。,头孢哌酮,-,舒巴坦、替苄西林,-,克拉维酸和哌拉西林,-,三唑巴坦,仅供静脉使用，适用于产,内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染,。,1.,应用阿莫西林,-,克拉维酸、替卡西林,-,克,拉维酸、氨苄西林,-,舒巴坦和哌拉西林,-,三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并,进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物,过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。,对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。,二、注意事项,2.,有头孢菌素或舒巴坦,过敏史者禁用头孢哌,酮,-,舒巴坦。,有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮,-,舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮,-,舒巴坦。,3.,应用本类药物时如发,生过敏反应，须立即,停药,;,一旦发生过敏性休克应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,4.,中度以上肾功能不全患者使用本类药,物时应根据肾功能减退程度调整剂量。,5.,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿,;,哌拉西林,-,三唑巴也不推荐在儿童患者,中应用。,氨基糖苷类抗生素,临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有,:,(1),对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好,抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用,者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。,其中,链霉素,对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。,(2),对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等,革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对,葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆,大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿,米卡星、异帕米星、小诺米星、依,替米星。,所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,1.,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。,2.,中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常,需与具有抗铜绿假单胞菌作用的,内酰胺类或,其他抗生素联合应用。,3.,严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之,一,(,非首选,),。,4.,链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及,布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。,一、适应证,5.,链霉素可用于结核病联合疗法。,6.,新霉素口服可用于结肠手术前准备，,或局部用药。,7.,巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。,8.,大观霉素仅适用于单纯性淋病。,1.,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。,2.,任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、,耳毒性,(,耳蜗、前庭,),和神经肌肉阻滞作用，,因此用药期间应监测肾功能,(,尿常规、血尿素,氮、血肌酐,),，严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。,二、注意事项,一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。,需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。,3.,氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。,由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,4.,肾功能减退患者应用本类药物时，,需根据其肾功能减退程度减量给,药，并应进行血药浓度监测调整,给药方案，实现个体化给药。,5.,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避,免使用本类药物。,临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。,6.,妊娠期患者应避免使用。,哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,7.,本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性,药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。,与注射用第一代头孢菌素类合用时可能,增加肾毒性。,8.,本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可,能引起黄斑坏死。,四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素,(,强力霉素,),、美他环素,(,甲烯土霉素,),和米诺环素,(,二甲胺四环素,),。,四环素类抗生素,四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。,1.,四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病：,(1),立克次体病,，包括流行性斑疹伤寒、地方性,斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次,体肺炎和,Q,热,;,(2),支原体感染,如支原体肺炎、溶脲脲原体所致,的尿道炎等,;,(3),衣原体属感染,，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉,热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；,一、适应证,(4),回归热螺旋体,所致的回归热,;,(5),布鲁菌病,(,需与氨基糖苷类联合应用,);,(6),霍乱,;,(7),土拉热杆菌,所致的兔热病,;,(8),鼠疫耶尔森菌,所致的鼠疫。,2.,四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的,破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非,淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。,3.,也可用于炎症反应显著座疮的治疗,。,4.,人粒细胞无形体病。一种新发传染病,病原学：嗜吞噬细胞无形体，属于立克次体目、无形体科、无形体属。无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球杆菌。,动物宿主：野鼠类以及其他动物。,传播媒介：硬蜱属的某些种。,临床特点：发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害。,治疗：首选四环素类的强力霉素。慎用糖皮质激素，禁用磺胺类。,人粒细胞无形体病,二、注意事项,1.,禁用于对四环素类过敏的患者。,2.,牙齿发育期患者,(,胚胎期至,8,岁,),接受四环素类,可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期,和,8,岁以下患者不可使用该类药物。,3.,哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。,4.,四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者,应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可,谨慎应用。,5.,四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用,。,一、适应证,1.,细菌性脑膜炎和脑脓肿,:,氯霉素可用于氨苄西,林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球,菌所致的脑膜炎。,青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧,菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。,氯霉素,2.,伤寒,:,成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮,类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌,所致伤寒的治疗。,3.,厌氧菌感染,:,氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗,菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧,菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。,4.,其他,:,氯霉素对,Q,热等立克次体感染的疗效,与四环素相仿。,二、注意事项,l.,对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。,2.,由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期,复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停,药，并作相应处理。避免长疗程用药。,3.,禁止与其他骨髓抑制药物合用。,4.,妊娠期患者避免应用。,哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。,5.,早产儿、新生儿应用本药后可发生,“,灰婴综合,征,”,，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应,用本药时需进行血药浓度监测。,6.,肝功能减退患者避免应用本药。,目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。,大环内酯类抗生素,大环内酯类新品种,(,新大环内酯类,),有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,1.,红霉素,(,含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红,霉素,),等沿用大环内酯类,:,(1),作为青霉素过敏患者的