妊娠期糖尿病.pdf

妊娠期糖尿病一、概述（一）定义定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”（WHO,1997）,约占妊娠妇女的2%-8%。（二）病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降,餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的34倍。胰 岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。（三）合并症未能得到及时诊断和处理的GDM可引起：孕妇胎儿新生儿二、妊娠与糖尿病相互影响三、GDM的筛查和诊断Screening and Diagnosis of GDM1.GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产,减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。2.GDM的诊断标准表1孕期75gOGTT的诊断标准GDM IGT血糖水平（空腹血糖5.61小时10.32小时8.63小时6.73.其它在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT（较NDDG方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差）。表OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率例数巨大儿数百分比（%）OGT正常1366382.78OGT异常269478.26IGT611118.03GDM741216.224.GDM的筛查合适的时间孕24-28周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。5、GDM的高危因素既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等肥胖（体重指数0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史6、GDM的高危因素孕期反复霉菌性阴道炎史孕期间断两次发现糖尿年龄30岁妊娠次数3次7.对高危孕妇的筛查对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄糖实验，甚至可以在第一次产前检查时就安排OGT,以及早发 现和治疗IGT或GDM。对于5 0克糖正常的高危孕妇可行OGTT。四、GDM孕妇的孕期管理和治疗1.GDM孕妇的管理原则及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标。对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合 治疗方案。2.GDM孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。3.GDM孕妇的治疗饮食调节，药物胰岛素酮症酸中毒终止妊娠分娩方式新生儿处理产后处理妊娠合并症上腔嬲.女弟义自*身体，部的亚；主动脉主动脉红细胞红奸胞证多于 向如胞i校人的细 袍）,人体约有5弯 猊阳5升I止液.具m含有2G万亿个 红斑胞.肺动脉它从心脏业液运送至肺,一些数据我平均寿命 算.人一生中心 挑次数约为25亿 次.从每个心空 4象山的血液E 过15亿片脱网 1b亿川，第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病是-重点孕产妇四大死亡原因之一，其发病率根据国内1992年 资料为 1.06%,11%。一、种类、发病率及死亡率由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手术的改善，先心病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加。-重点妊娠合并先天性心脏病己跃居首位，己占35%-50%。-重点妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病 中也占有一定比例。二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。我们的心脏心脏主要由心肌构成。它有四个腔：上面有 左心房和右心室；下面有左心室和右心室。只有 同侧的心房与心室相通。左心房连通肺静脉，右 心房连通上、下腔静脉；左心房连通主动脉，右 心室连通肺动脉。可见，心室与动脉连通；心房与静脉连通心房与心室、心室与动脉之间，都有能开、闭 的瓣膜。这些瓣膜只能向一个方向开；房室瓣只能 朝向心室开。动脉瓣只能朝向动脉开。这样就保证 了血液能按一定的方向流动：血液只能从心房流向 心室，从心室流向动脉，而不能倒流。二、妊娠分娩对心脏的影响1.妊娠期血容量增加始于妊娠第6周，血容量约增加30-45%,至孕3234周达高峰；心率增快，心排血量增加30%50%。至分娩前1-2个月，心率平均每分钟约增加10次子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。2.分娩期分娩期加重心脏负担：(1)第一产程心排血量增加24%。血压稍升高，幅度为5-lOmmHg。每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。(2)第二产程除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自 右向左分流，出现紫细。(3)第三产程胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增，500mL子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。3.产褥期产后3日内,子宫缩复，大量血液进入体循环产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环血容量增加 心衰三、-重点心脏病孕产妇最危险的时期心脏负担最重，极易发生心衰的时期：1.妊娠3234周2.分娩期3.产褥期最初3日内妊娠合并心脏病种类-重点种类有先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、心律 失常、贫血心脏病、高血压心脏病等。1.先天性心脏病分为无紫维型和紫维型两类-重点无紫站型以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见。大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及 产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫缙而诱发心衰。-重点紫缙型先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高 达30250%。不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。2.风湿性心脏病-重点单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣病变者少见。二尖瓣狭窄:妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左室充盈时间缩短，左房压力不 断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。(2)二尖瓣关闭不全:单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊 娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。主动脉瓣关闭不全:妊娠期心率加快缩短了心室舒张期时间，虽然血容量增加，但主动脉回流至 左心室的血量相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力 学变化。3.妊高征心脏病以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等,加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭。经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。4.围生期心肌病-重点是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。5.心肌炎临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。心功受累，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。妊娠合并心脏病对胎儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其它畸形的发生机会较对照组增加 5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。四、妊娠合并心脏病的诊断诊断时应注意以下有意义的依据：1.妊娠前 有心脏病的病史及风湿热的病史。2.出现心功能异常的有关症状 如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。3.紫缙、杵状指，持续颈静脉怒张。4.心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。5.心电图 有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、in度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。6.X线胸片或二维超声心动图检查显示显着的心界扩大及心脏结构异常等。主要诊断依据-重点1.查体：2级舒张期杂音或in级以上、性质粗糙、时限较长的收缩期杂音。2.辅助检查 严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、in。房室传导阻滞、舒张期奔马律等。3.叩诊或X线显示心界明显扩大，个别心室或心房扩大。心电图提示心律失常和心肌损害等。五、心脏病代偿功能的分级按其所能负担的劳动程度分4级：I级 一般体力活动不受限制（无症状）。II级 一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。in级 一般体力活动显着受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。iv级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。客观检查手段 ABCD-自学六、妊娠期早期心衰的诊断-重点轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率HO/min,呼吸20次/min。夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续湿锣音，咳嗽后不消失。七、重点心脏病可否妊娠的依据可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受 分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。-重点可以妊娠-重点不宜妊娠可以妊娠-重点重点-心脏病变较轻，心功能I、II级患者，无心力衰竭史，无其它严重合并症疾病如肾炎、肺结核。妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。不宜妊娠-重点心脏病变较重，心功能in级及以上患者：1.患风湿性心脏病伴肺动脉高压2.紫缙型先心病3.慢性心房颤动4.111房室传导阻滞5.心力衰竭病史，35岁。因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。心脏病患者妊娠耐受力评估-重点适宜妊娠：心脏病变较轻，心功能I级及II级患者，妊娠后经适当治疗，估计能耐受妊娠和分娩的负担，一般 很少发生心力衰竭，但也须加强孕产期的保健，注意监护。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能在III级及IV级者，或有心力衰竭史者不宜妊娠。风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活动性风湿热或合并感染性心 内膜炎者不宜妊娠。先天性心脏病有明显紫缙或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。心脏有活动性炎症者不宜妊娠。心脏病合并有其它严重疾病如肾炎、肺结核等，因在妊娠期易发生心力衰竭或休克，不宜妊娠。年龄35岁，病程长。八、心脏病孕产妇的主要死亡原因-重点心力衰竭严重感染常见并发症1.心力衰竭2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧和发缙4.静脉栓塞和肺栓塞九、妊娠期处理-重点终止妊娠：-重点-重点对不宜妊娠者：应于妊娠12周前行人工流产；-重点若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠；-重点对允许继续妊娠者：应预防心衰，防止感染。定期产前检查。具体如下-自学定期产前检查妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，发现以及功能III级或以上者，应及早住院治疗。心脏 病孕妇应在预产期前2周住院待产。心力衰竭的预防每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过10mg,妊娠4个月起限制食盐摄入量。及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg,每日2次口服，23日后可根 据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持 量，病情好转应停药。十、分娩期处理-重点经阴道分娩剖宫产经阴道分娩-重点适合于心功能1、2级、无手术指征的心脏病孕妇。产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡10mg或杜冷丁 lOOmg。若子宫收缩不佳，肌注催产素1020U,禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。剖宫产-重点心功能in级以上的初产妇，或心功能II级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖 宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。十一、产褥期处理-重点广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能III级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。第二节妊娠合并急性病毒性肝炎一、妊娠时肝的生理变化肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血流总量均无变化。总蛋白60g/L 肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后46周，迅速恢复正常。二、肝炎对母儿的相互影响-重点1.妊娠对病毒性肝炎的影响-重点孕妇营养消耗较多，肝负荷加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害；孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。2.病毒性肝炎对妊娠的影响：(1)肝炎对母体的影响-重点妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重；妊娠晚期妊高征发生率增高；分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高；患重症肝炎常并发DIC,出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。(2)肝炎对胎儿的影响-重点妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率的2倍；21三体有关。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。三、母婴传播-重点甲型肝炎病毒：一不会通过胎盘或其它途径传给胎儿。-重点乙型肝炎病毒及母婴传播是重要途径之一，占1/3,其方式有：1.子宫内经胎盘传播。2.产时 经软产道接触母血或羊水传播。3.产后 接触母亲唾液或喂母乳传播。丙型肝炎病毒：传播47%丁型肝炎病毒：传播少见。戊型肝炎病毒：病情危重。诊断-重点妊娠期病毒性肝炎诊断困难，因可伴有其它因素引起的肝功能异常，不能仅凭转氨酶升高作出肝炎诊断。1.病史-重点有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。2.病毒性肝炎的潜伏期甲型肝炎为2-7周；乙型肝炎为1.5-5个月；丙型肝炎为2-26周；丁型肝炎为4-20周；戊型肝炎为2-8周。3.临床表现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，不能用妊娠反应或其它原因加以解释;乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄;可触及肝肿大，肝区有叩击痛。妊娠晚期肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。4.辅助检查 血清ALT增高。病原学检查，血清学抗原抗体检测出现阳性。血清总胆红素升高，尿胆红素阳性。不同程度的肝炎症状、体征及化验检查异常结果，可确诊。四、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义抗 HAV-IgM+HAV急性感染。抗 HAV-IgG+HAV急性感染后长期或终生存在。HBsAg+目前感染HBV,见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗-HBs+曾感染过HBVO抗 HBc-IgM+体内乙型肝炎病毒正在进行复制、增殖，处于HBV感染期。HBeAg+大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。抗-HBe+HBV感染恢复期，感染性较低。五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点-重点消化道症状 食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，血清总胆红素值171 Mmol/L(10mg/dl)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷急性肾功能衰竭，肝肾综合征出现。六、鉴别诊断-重点妊娠早期：一与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期：一妊高征引起的肝损害一妊娠急性脂肪肝一妊娠期药物性肝损害七、肝炎的预防1、加强宣教一注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。一患乙肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。2、加强围生保健一重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。一HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水 吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。3、乙肝免疫预防对HBsAg或HBeAg阳性孕妇用乙型肝炎免疫球蛋白孕28周，4周一次。对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。乙型肝七球蛋白r肝炎疫苗八、治疗-重点-原则妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同：一注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，-重点产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大 量宫缩剂，防止产后出血。高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物，积极进行保肝治疗。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。-重点避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）。-重点注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。九、重症肝炎的处理要点-重点保肝预防和治疗肝昏迷预防和治疗DIC肾衰治疗产科处理-重点-重点妊娠期-妊娠早期 积极治疗，病情好转行人工流产。-妊娠中、晚期防治妊高征。-重点分娩期-前肌注K1 204Omg,产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血。-重症肝炎应及时行剖宫产。-重点产褥期-选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。-产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。妊娠合并症第二节产道异常一、骨产道异常*重点狭窄骨盆*掌握*重点骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响 产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。（一）、狭窄骨盆分类1.重点骨盆入口平面狭窄包括*重点单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。*重点骨盆入口平面狭窄分3级:I级，临界性狭窄，能耻外径18cm,入口前后径10cm,大多娄II级，相对性狭窄，能耻外径16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5 cm,试产后决定是否经阴道分娩;III级，绝对性狭窄,做耻外径16cm,入口前后径8.0cm,剖宫产。临床常遇到前两级。我国妇女常见类型:单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形,麟岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。佝偻病性扁平骨盆:童年患佝偻病,骨骼软化使骨盆变形，髓岬被压向前，骨盆入口前后径明显 缩短，使骨盆入口呈横的肾形，髓骨下段向后移，失去麟骨正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨 盆出口平面。由于髓骨外展，使骼棘间径骼崎间径;由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口 横径变宽。2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆*重点中骨盆及骨盆出口平面狭窄-分3级：I级，临界性狭窄，坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;II级，相对性狭窄，坐骨棘间径8.5-9.5cm,坐骨结节间径6.0-7.0cm;III级，绝对性狭窄,坐骨棘间径48.0cm,坐骨结节间径45.5cm。F=q 1 virr-t二 F view由 wn彳-i*淖u=i r国 口勺 本贵 彳室.、一 1M、一，,二一/L、-!-,A 一厂，厂.二、一 c、/=IO:Pelvimetry：A-P view 由前接像测量三彳固平面的横彳生的方法1:mint/O J M:Midplane-0:Outlet/X1 ce-1*-.d p a c e骨盆名舜雯的膘型表琪及骨盆各部位的持聒一男子”登生率|白横女性较多，黑人较少,中鼠人也少.只有51外翻1 入口l r心形,男性值a壁及坐骨棘1胃格1粗刘享酢Android)；.9普馥骨鸳曲1延普克度|前丁、工垂直玳清弓I冠状切面|、/我国妇女常见类型：漏斗骨盆:骨盆入口各径线值正常。两侧骨盆壁向内倾斜。特点是：中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄,使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度 90。坐骨结节间径与出口后矢状径之和 15cm,常见于男型骨盆。横径狭窄骨盆:与类人猿型骨盆类似。特点是：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。测量髓耻外径值正常，但骼棘间径及骼崎间径均缩短。3.重点骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆。*重点每个平面径线正常值2cm或更多，称均小骨盆,Pelvimetry：A-P view由前接像洌量三倜平面的横彳塞的方法C:Inlet M:Midplane多见于身材矮小、体型匀称的妇女。4.畸形骨盆骨盆失去正常形态，包括：1、骨软化症骨盆2、偏斜骨盆等自学骨软化症骨盆:罕见。因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类 骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使髓岬突向前，耻骨联合向 前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指。一般不能经阴 道分娩。偏斜骨盆:一侧骼骨翼与雕骨发育不良所致能骼关节固定,以及下肢和懿关节疾病，引起骨盆一 侧斜径缩短的偏斜骨盆。(二)重点狭窄骨盆的临床表现1骨盆入口平面狭窄的临床表现(1)胎头衔接受阻：正常预产期前2周或临产前胎头衔接，即胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平。若入口狭窄时，即使已经临产而胎头仍未入盆，经检查胎头跨耻征阳性。胎位异常臀先露、颜面位、肩先露发生率正常的3倍。(2)*重点若已临产骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同。骨盆临界性狭窄：胎位、胎儿大小及产力正常，胎头以矢状缝衔接，多取后不均倾势，即后顶骨先入盆，后顶骨逐渐 进人做凹处，再使前顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破，胎头又不能紧贴宫颈内口诱发反射性宫缩，常出现继发性 宫缩乏力。骨盆绝对性狭窄，产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头不能入盆，常发生梗阻性难产。2.*重点中骨盆平面狭窄的临床表现胎头能正常衔接：胎头下降达中骨盆时，内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位 或枕后位。继发性宫缩乏力，活跃期后期、第二产程延长、停滞。胎头受阻于中骨盆：胎头变形，颅骨重叠，胎头受压，产瘤较大，严重时脑组织损伤、颅内出血及胎儿宫内窘迫。中骨盆狭窄严重，宫缩强，可发生先兆子宫破裂、子宫破裂。强行阴道助产，可致严重软产道裂伤 及新生儿产伤。3.*重点骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在。若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏 力，胎头双顶径不能通过出口横径。强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤。（三）*重点狭窄骨盆的诊断*重点在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，及早做出诊断。A.病史佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和懿关节结核以及外伤史。经产妇了解既往有无难产史及其 发生原因，新生儿有无产伤等。B.一般检查 测量身高，身高145cni均小骨盆。体型，步态有无跛足，有无脊柱及懿关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。C*重点腹部检查腹部形态：腹型，尺测宫高及腹围，B超：胎先露部与骨盆关系，双顶径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重。出*重点胎位异常：臀先露、肩先露。持续性枕横位、枕后位等。1.重点估计头盆关系已临产胎头仍未入盆，检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压，观察跨耻征：阴性：胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称；可疑阳性：胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称；阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称。2.重点骨盆测量(1)骨盆外测量般耻外径18cm为扁平骨盆。骨结节间径8cm,耻骨弓角度90。，为漏斗型骨盆。Pelvimetry：A-P view由前接像郝量三他平面的横彳箜的方法(2)骨盆内测量对角径ll.5cm,属扁平骨盆。坐骨棘间径10cni为中骨盆平面狭窄。应测量麟骨前面弯度、坐骨切迹宽度坐骨结节间径8cm,应测出口后矢状径及麟尾关节活动度。若与出口后矢状径之和15cm,为骨盆 出口平面狭窄。(四)狭窄骨盆对母儿的影响1.对母体的影响骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘦；胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。2.对胎儿及新生儿的影响头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。(五)*重点狭窄骨盆在分娩时的处理1.重点原则；明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。2.狭窄骨盆在分娩时的处理(1)一般处理安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。(2)骨盆入口平面狭窄的处理A.重点明显头盆不称：麟耻外径16cm,骨盆入口前后径8.5cm,胎头跨耻征阳性剖宫产。B.轻度头盆不称：*重点麟耻外径1618cm,骨盆入口前后径8.59.5cm,胎儿体重3000g,应试产。宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cni时行人工破膜。若试产24小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫，剖宫产。胎膜已破，缩短试产时间。C*重点头盆均倾不均骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于骨盆入 口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均。若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前称后不均倾。胎头双顶骨均通过骨盆人口平面，即能经阴道分娩。(3)中骨盆平面狭窄的处理胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。(4)*重点骨盆出口平面狭窄的处理A.*重点骨盆出口平面是产道的最低部位，临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经 阴道分娩，诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产。B.若临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和15cni时，多数可经阴道分 娩，若两者之和 15cm,足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。Q*重点不应进行试产。常用出口横径+出口后矢状径之和估计出口大小。发现出口横径狭窄，耻骨 弓角度变锐，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。D.两者之和15cm,可多经阴道分娩；有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后-斜 切开，以免会阴严重撕裂。E.两者之和15cm,足月活胎不易经阴道分娩，应行剖宫产。(5)*重点骨盆三个平面均狭窄的处理主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。(6)畸形骨盆的处理畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。二、重点软产道异常1.宫颈异常：宫颈外口粘合宫颈水肿宫颈坚韧宫颈瘢痕子宫颈癌宫颈肌瘤2.阴道异常：阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道尖锐湿疣(一)外阴异常1.会阴坚韧 多见于初产妇，尤其35岁以上高龄初产妇更多见。由于组织坚韧，缺乏弹性，会阴伸 展性差，使阴道口狭小，在第二产程常出现胎先露部下降受阻，且可于胎头娩出时造成会阴严重裂伤。分娩时，应作预防性会阴后-斜切开。2,外阴水肿 重度妊高征、重症贫血、心脏病及慢性肾炎孕妇，在有全身水肿的同时，可有重度外 阴水肿，分娩时妨碍胎先露部下降，造成组织损伤、感染和愈合不良等情况。在临产前，可局部应用50%硫酸镁液湿热敷;临产后，仍有严重水肿者，可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液;分娩时，可行会阴 后-斜切开。产后加强局部护理，预防感染。3.外阴瘢痕 外伤或炎症后遗症瘢痕挛缩，可使外阴及阴道口狭小，影响胎先露部下降。若瘢痕范 围不大，分娩时可作会阴后-斜切开。若瘢痕过大，应行剖宫产术。(-)阴道异常1.阴道横隔 横隔较坚韧，多位于阴道上段。在横隔中央或稍偏一侧常有一小孔，易被误认为宫颈 外口。若仔细检查，在小孔上方可触及逐渐开大的宫口边缘，而该小孔的直径并不变大。阴道横隔影响 胎先露部下降，当横隔被撑薄，此时可在直视下自小孔处将隔作X形切开。隔被切开后，因胎先露部下 降压迫，通常无明显出血，待分娩结束再切除剩余的隔，用肠线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且 坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。2.阴道纵隔 阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内的胎儿下降，通过该侧阴道分娩时,纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。当阴道纵隔发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露部的前方，胎先露 部继续下降，若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，用肠线间断或连续锁边缝合残端。3.阴道狭窄 由产伤、药物腐蚀、手术感染致使阴道瘢痕挛缩形成阴道狭窄者，若位置低、狭窄轻,可作较大的会阴后-斜切开，经阴道分娩。若位置高、狭窄重、范围广，应行剖宫产术结束分娩。4.阴道尖锐湿疣妊娠期尖锐湿疣生长迅速，早期可治疗。体积大、范围广泛的疣可阻碍分娩，易 发生裂伤、血肿及感染。为预防新生儿患喉乳头瘤，应行剖宫产术。5.阴道囊肿和肿瘤阴道壁囊肿较大时，阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿刺抽出其内容物，待 产后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，均应行剖宫产术，原 有病变待产后再行处理。（三）宫颈异常1.宫颈外口粘合 多在分娩受阻时发现。当宫颈管已消失而宫口却不扩张，仍为一很小的孔，通 常用手指稍加压力分离粘合的小孔，宫口即可在短时间内开全。但有时为使宫口开大，需行宫颈切开术。2,宫颈水肿 多见于持续性枕后位或滞产，宫口未开全而过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压 于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫 颈压力，也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5Tom1或地西泮10mg静脉推注，待宫口近开全，用手将水 肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上述处理无明显效果，宫口不继续扩张,可行剖宫产术。3.宫颈坚韧常见于高龄初产妇，宫颈缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。此时 可静脉推注地西泮10哗。也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5T0nil,若不见缓解，应行剖宫产术。4.宫颈瘢痕 宫颈锥形切除术后、宫颈裂伤修补术后、宫颈深部电烙术后等所致的宫颈瘢痕，虽可 于妊娠后软化。但若宫缩很强，宫口仍不扩张，不宜久等，应行剖宫产术。5.宫颈癌此时宫颈硬而脆，缺乏伸展性，临产后影响宫口扩张，若经阴道分娩，有发生大出血、裂伤、感染及癌扩散等危险，不应经阴道分娩，行剖宫产术，术后放疗。若为早期浸润癌，可先行剖宫 产术，随即行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。6,宫颈肌瘤 生长在子宫下段及宫颈部位的较大肌瘤，占据盆腔或阻塞于骨盆入口时，影响胎先露 部进人骨盆入口，应行剖宫产术。若肌瘤在骨盆入口以上而胎头已入盆，肌瘤不阻塞产道则可经阴道分 娩，肌瘤待产后再行处理。3妹窄斤1ssMM2）狭窄坏容必发.生的指；UK图1413 亍言痉挚性狭窄坏工 4-2-5漏斗型丹盆出口白9 1426 封隹/足不、骨公共选相称(2)头盆可能不称(3)头盆不再国U2=ll检查头盆相称程度图14215 出口横径与后矢状径的关系 M短”标顺转于今入口右府柱上2*胫勺加利iPfeiuiiAf 2体”a 出 CMr后在一 3)mat白w弓下加出.由廿 租网经总督&M扇径一注 m出后题时计力闻庭8.解，转向的力1 4-3月如弹臣卜咨妊娠合并贫血贫血是妊娠期最常见的合并症，约50%的孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见。贫血对妊娠的影响对孕妇的影响：1孕妇的低抗力低下。2对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。3并发症发生率增高。4感染对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产 或死胎。妊娠期贫血的诊断标准WHO的标准:外周Hbnog/L,红细胞比容0.33.我国的标准：Hb100g/L,红细胞计数3.5x10八12/L,或红细胞比容0.30.妊娠期贫血程度：1、轻度：RBC C3.0-3.5)xlOA12/L,Hb 91-100g/Lo2、中度：RBC C2.03.0)x 10 A 12/L,Hb 61-90g/Lo3、重度：RBC Cl.0-2.0)x 10 A 12/L,Hb 31-60g/Lo4、极重度：RBC 1.0 xl0A12/L,Hb30g/Lo一、缺铁性贫血缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%妊娠期缺铁的发生机制铁的需要量增加是缺铁的主要原因。孕妇每日需铁4mg,每日饮食中含铁1015mg,吸收率仅有10%tl-1.5mg)o妊娠后半期铁的最大吸收率达40%。仍不能满足要求。如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成贫血。(一)诊断依据病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查：、血象：外周血涂片为小细胞低色素贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L,若6.5umol/L,可诊断为缺铁性贫血。、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁 均减小，尤以细胞外铁减少明显。（-）预防妊娠前积极治疗失血性疾病，以增加铁的储备孕期加强营养，进食含铁丰富的食物产前检查时，常规检测血常规。妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫酸亚铁0.3g/日。（三）治疗治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid,同时服维生素CO.3g及10%稀盐酸0.52ml,促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酊铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始,第一日50mg,无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。（二）临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。贫血呈正常细胞型，全血细胞减小。骨髓象可见多部位增生减低或重度减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减小，淋巴细胞相对增高。（三）处理妊娠期：治疗性人工流产 病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚 期在严密监护下继续妊娠至足月。支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断 输成分血。有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。预防感染。分娩期：尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖 宫产时，最好将子宫一起切掉。产褥期：预防产后出血及广谱抗菌预防感染。异常分娩异常影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能