社区常见抑郁的识别与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区常见抑郁的识别与处理,北大六院 甘一方,基本概念,症状；综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）,常见：可见多种疾病中；,可构成独立的疾病；,可共病；,抑郁：,负性的情感增强；,情感低落；兴趣缺乏、乐趣丧失；精力不足或过度疲劳；（至少之一）,（常伴焦虑：过分担心发生自身安全和其他不良后果的心境；常伴植物神经功能紊乱、疑病观念等）；,常见抑郁,抑郁症,（单、复发、双相情感障碍抑郁相）；,器质性,（中枢神经系统、躯体疾病所致）；,精神活性物质所致抑郁；,药物所致抑郁,；,恶劣心境；,神经症：焦虑症、强迫症伴发抑郁；,心因性（反应）抑郁；,其他精神疾病 分裂症后抑郁等；,常伴焦虑,惊恐障碍（急性焦虑发作）；,广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）；,混合性焦虑和抑郁障碍；,躯体慢病：焦虑综合症；,病例1：,女、57岁、已婚、退休工人 07年12月20日门诊,平时生活顺利，07年8月丈夫突发心脏病住院，病人陪护照顾较劳累，10月初渐出现失眠，曾,有几天整夜不睡，后主要是早醒，并说心情越来越不好，看什么都没意思；平时见弟弟来有说有,笑，现在见后不爱讲话，只闷闷不乐坐着，有时又坐立不安；不仅如此，病人不愿出门，不愿见,人，过去很勤快，现在总想躺着，什么活都懒得干，问哪不舒服，说浑身没劲，特别累；病人还,说自己什么都不会干，成废人了，觉对不起家人，不如死了；此外，病人吃饭没胃口，食欲明显,下降，有时整天不吃东西，一个月内体重下降10余斤；早上特别不好，-；,家族史：无；个人史：性格开朗，好动感情；50岁闭经，无烟酒嗜好；既往史：患,高血压6-7年，最高150/90，断续服降压药，近日血压正常；药敏史：无。,躯体及神经系统检查（）；血压正常；ECG：正常。,精神检查,接触特别被动，话少，速慢，声音低，反复耐心询问，“心情不好”，“没意思”，“什么都不会干，成废人，不如死了”，“没什么说的了”-；有时长叹，有时欲哭，有时发呆；不认为有必要治疗，“没用”。,症状?,初步诊断？,识别要点,存在典型“核心”症状，以情绪低落为主；,生物,症状群,特点；早醒、晨重夕轻等；,一定严重程度（至少2条核心及其它相应附加症状）；,持续一定时间（至少2周）；,病程多为间断发作，间歇期正常；,排除不是由其它原因所致；,识别症状（精神检查）；同时一定要注意病史查,体、必要的实验室检查；,严重程度,亚型：,轻、中、重；,轻：2条核心、至少4条（2）附加；程度轻,中：2条核心、至少6条（3）附加；社交、家务相当困难；,重：3条核心、至少8条（4）附加；社会功能明显受损；可出现严重无用、自责、自罪、自杀；可伴或不伴精神病性症状；,量表测查：,SDS：5059（轻）、6069（中）、70（重）；,HRSD：8以下（无）、20以上（轻、中）、35以上（重）（24项）；,7以下（无）、17以上（轻、中）、24以上（重）（17项）；,脑及躯体疾病所致精神障碍,器质性精神障碍：,大脑疾病直接或全身性疾病间接引起；,主要表现：,初期和恢复期-器质性神经症样症状；,急性期、恶化期-急性脑病综合征（意识障碍,谵妄,或急性精神病状,态）；,过程中-器质性精神病性症状（类精神分裂症状态）或,器质性,情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）,；,严重疾病之后-慢性脑病综合征（器质性遗忘、痴呆、人格改变）,；,病因与发病机制：综合作用,原发疾病为发病的必备因素直接损伤、缺血、缺氧、毒素、水、电,解质紊乱、内分泌激素与维生素不足-能量代谢异常；,素质因素,诱发因素,分 类,阿尔茨海默病；,脑血管病：多发梗塞性痴呆,脑变性病：匹克病、亨廷顿,颅内感染：急性病毒性脑炎,Creutzfeld-Jacob病,脱髓鞘脑病所致：多发性硬,化,颅脑创伤所致精神障碍；,颅内肿瘤所致精神障碍；,癫痫性精神障碍；,其他,全身性感染：流感、HIV所致精神障碍等；,内脏器官疾病：心、肺、肝、肾；,内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、性腺；,营养代谢疾病：营养不良、维生素缺乏、糖尿病等；,结缔组织疾病：系统性红斑狼疮；,染色体异常：Turner、Klinefelter综合征；,物理因素：高温、高压、缺氧、严寒、放射线；,其他：围生期精神障碍；,对综合医院住院病人会诊研究（DSM4标准）,老年（292例）：20062007年,谵妄（24.5%)、,抑郁(21.6%),、痴呆(12.9%)、,焦虑(11.5%),、精神分裂症及其他精神,病性障碍(6.5%)、睡眠障碍(4%)、物质滥用(2.2%)等；,成年（232例）：,焦虑(16.4%)、抑郁(16.0%),、,精神分裂症及其他精神病性障(15.1%)、谵妄（11.1%)质,滥 用(6.7%)、睡眠障碍(3.5%)等；,器质性抑郁焦虑不同研究,脑血管意外伴发抑郁 20-40%；,（-死亡危险性增加,2.4,倍；）,冠心病、心肌梗塞伴发抑郁 40-45%；,（-长期死亡率增加,84%,；）,高血压伴发抑郁 20%；,功能性消化不良 69%；,恶性肿瘤 22-24%；,（-长期生存率下降,20%；）,肺气肿 20-40%；,外科手术后 22-32%；,肾病透析 18-53%；,社区抑郁患病率：510%；躯体病越多，患病率越高！,冠心病：1623%伴发抑郁；,发生心梗、搭桥、介入治疗后抑郁更高；,肿瘤：50%伴发抑郁,糖尿病：伴发抑郁是正常人2倍；,抑郁导致糖尿病病人血糖控制不良；,神经系统：帕金森、颠痫、脑卒中、动脉硬化、痴呆等伴发抑郁高；,抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的独立危险因素；,常见器质性抑郁特点,脑卒中情感障碍：,初期：焦虑、抑郁、脆弱；渐发展冷漠、迟钝、或失控、强哭强笑、欣快；（与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖有关）,冠心病情感障碍：,多发病程较长者，常见焦虑，伴抑郁；易激动、紧张、恐惧；,糖尿病情感障碍：,抑郁、焦虑，混杂或交替出现；低沉、悲观、消极（自杀）；心烦、紧张、恐惧、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%轻度）；,肺性脑病情感障碍：,抑郁焦虑状态，类似抑郁症、焦虑症表现；,痴呆（AD）情感障碍：,早期多见情感淡漠，4050%可出现短暂抑郁心境，也出现焦虑、激惹、欣快等；,-；,器质性抑郁焦虑的识别,识别及识别意义：,是器质性所致抑郁？诱发抑郁症？合并抑郁症？,治疗重点：积极治疗原发病，对症抗抑郁、抗焦虑药治疗；,抑郁会加重、影响躯体疾病的过程和预后；及时发现、治疗，一,般预后较好；不需要长期抗抑郁治疗等；,慢病在城市人口中的患病率为177.3；在农村为104.7（按人数,计算）；占城市死因的76%，农村死因的74%；,识别依据：,躯体、神经系统及实验室检查证据,有脑病、脑损伤或可引起脑功能紊乱的躯体疾病；,日常生活或社会功能受损；,发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关,；,缺乏精神障碍由其它原因引起的足够证据；,诱发或合并抑郁症的识别,不同特点：,躯体慢病所致抑郁常主诉：,躯体不适、食欲不振、睡眠障碍、反应迟钝；,（或表现情感脆弱、强哭强笑、常有焦虑综合征-）,如为：,典型核心症状突出；,既往抑郁发作史；,抑郁与躯体疾病的变化不一致（不相关）；,抑郁症状晨重夕轻、睡眠障碍早醒为主；,情感性疾病家族史；,病史、躯体、神经系统、实验室检查；抑郁的特,点！,药物所致抑郁,治疗心脏及抗高血压药：,利血平、可乐定、胍乙定、心得安-；,类固醇及激素：,避孕药、强的松、炔诺酮、皮质醇-；,止痛、抗炎药：,非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新-；,抗菌、抗真菌药：,氨苄、灰黄霉素、磺胺类、新诺明、灭滴灵、克霉唑、异烟肼、链霉素、四环素-；,抗癌药：,长春新碱、天冬酰胺酶-；,神经系统药物：,金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、抗颠痫药-；,精神药物：丁酰苯类、酚噻嗪类；,其他：,西米替丁、赛庚啶、抗胆碱酯酶药、胆碱-；,识别的意义：,治疗重点：减药、停药、换药为主，必要抗抑郁抗焦虑治疗；,预后不同：可能不需要长期抗抑郁、抗焦虑治疗；,识别症状特点：特别注意详细病史，治疗用药史；必,要的停药观察；,在未来的十年至几十年间（如至2050年），我国正快速进入人口,老龄化与老龄人口高龄化的社会；,65岁及以上 从2000年的0.9亿增至3.34亿，(总人口的7%,增至23%)；,80岁以上 从现在的1000多万迅速增至一亿以上；,非传染性慢病人群和老年人 社区卫生服务的重点人群；,各种躯体慢病可引起或诱发发、合并精神障碍：如常见抑郁障,碍等；,相当多的慢病患者同时还是老年人，,需要细心治疗和照顾，,需要发现和处理慢病引起或诱发、合并精神障碍；,需要发现和处理老年抑郁症、老年痴呆等；,需要发现和处理独居、丧偶等引起的各种精神或心理问题；,未来社区精神卫生服务的重要内容,病例2：,男、82岁、干部、已婚、,患高血压30年，冠心病25年，8年前患脑血栓，基本恢复，07年11月血压,200mmHg/130mmHg，腹泻，后四肢无力，MRI检查发现新的梗塞灶，住院1个月，,住院期间出现情绪不稳，动不动哭，说医生要害他，是黑社会的，甚至要打医生，有,时又对社会腐败等说看不惯，心里不平衡，说不想活了，经抗高血压和脑梗塞积极治,疗，躯体症状明显好转，情绪不稳等亦明显减轻，未精神科治疗；08年3月，血压波,动，出现好回忆旧社会的事，想起来就伤心，有时控制不住流泪，说受罪不想活了，,有时又易激动，发脾气，睡眠不好，经常白天迷糊，晚上不睡，不好多为一阵一阵,的，有时还糊涂，如记不清吃饭没有-；,家族史,（）；个人史：性格开朗；既往史-；,精神检查：知道自己的名字、年龄，但记不清早上吃什么了，说自己情绪不好，,好回忆过去，说时欲哭，情感不稳、脆弱，轮椅推入，双下肢明显力弱-,症状特点？可能诊断？,病例3：,老年病人 男 65岁 消化科,就诊,自己强调胃部不舒服，肚子,满、涨、消化不良、有时胃痛,；浑身不适、乏力、血压不稳,定、头还痛、睡眠也不好；,躯体检查：,消瘦，未发现明显消化系统,疾病，未发现占位性病变；,仔细精神检查：,心情不好，干什么都没兴,趣，有无望、无助、无用想,法；甚至有不想活的想法；,睡眠不好主要是早醒；,家族史：母亲曾有过投河自,杀的行为；,症状特点？,可能诊断？,识别“隐匿性抑郁”：,躯体不适和植物神经症状为主：,常主诉心血管症状 胸闷、心慌、气短；,胃肠道症状 消化不良、腹胀、恶心、呕 吐；,其他 头疼、失眠、睡眠节律改变、疲乏无力、体重下降等；,抑郁症状被躯体症状掩盖，病人、家属将其归于躯体疾病；,常首诊并反复就诊综合医院或社区中心，常误诊为“躯体病”（或神经症），长时间内科对症但治疗效不佳延误治疗；,老年抑郁症可以“隐匿性抑郁”表现出现,；,识别“老年抑郁症”,焦虑、抑郁和激越 混合状态；“闹心”、“心里难受”等为主；甚至强,打笑脸，只对家人讲躯体”不舒服“；有人无故抱怨家人对他不好-；,兴趣缺乏、乐趣丧失 疏远亲朋、闭门独居；勉强参加没有“高兴”的,体验-；,主观上精力不足、疲乏无力、重者终日卧床要人扶持-；,自我评价低，无用、自责、自罪；自杀观念和行为（表面又不明确甚至,否认，“睡过去算了”、“最好有一针让我了了”、“太折磨人，受不了了”；,心情昼重夕轻：“一天可过来了”-；,常主诉躯体（或生物学）症状：食欲减退、无饥饿感、乏味、体重下降；睡眠障碍，典型早醒；躯体：心慌、心跳、出汗、恶心呕吐-；,常伴主诉记忆减退（80%）、类似痴呆（1015%）假性痴呆,社区老年病人（抑郁）常以躯体不适主诉为主：,是中枢系统疾病和各种躯体慢病所致抑郁还是老年抑郁症（隐匿性抑郁表现）？,社区老年病人（抑郁）常使用某种药物或多种药物 ：,与药物引起的抑郁鉴别；,老年抑郁可出现假性痴呆,与真性痴呆（老年痴呆）鉴别；,疾病症状、药物反应、意识障碍、抑郁、焦虑、精神病,性症状、痴呆-逐一识别、综合分析；,慢病、药物所致抑郁、老年抑郁症主要鉴别：,详细询问病史、治疗用药史；,全面躯体、神经系统、实验室检查；,分析症状与躯体疾病关系；,分析症状与药物关系，包括减、停药后是否有关；,确定“,核心症状,”及严重程度，不同抑郁的特点！,有无抑郁发作病史（包括家族史）！,有无生物学特点！,抑郁（假性痴呆）,急性起病；,症状短期存在；,心境持续抑郁；,回答“不知道”；,往往夸大缺点；,记忆、智能损害程度波动；,抗抑郁药治疗后恢复正常；,CT、MRI 不明显,真性痴呆（可伴抑郁）,不知不觉；,症状长期存在；,心境行为起伏不定；,回答“忘了”；,掩盖缺点；,认知损害程度稳定并发展；,抗抑郁药治疗心境、行为有所改善，认知损害无改善；,CT、MRI 示脑萎缩等；,处 理,治疗：,药物治疗；,心理治疗：认知行为、人际关系、支持性心理,治疗等；,会诊、转诊：,指征；,患者和家属咨询、健康教育：,将精神状态（抑郁、焦虑）纳入健康档案，并随诊；,药物治疗（抗抑郁药）,慢病伴发抑郁的抗抑郁药物治疗：,SSRIS类：,心脏疾病、卒中、肿瘤、艾滋病、糖尿病、老年痴呆等抑郁有效；,对肝病患者，使用半衰期短的药物；,注意合并用药：,小量、缓加、不宜长期使用；,常见不良反应：恶心、痛疼、震颤、性功能障碍、失眠、镇静、口干、便秘等；,推荐使用：西酞普兰1020mg/日、舍曲林50100mg/日；,NaSSAs类：特异性的5HT及NE抗抑郁药（促进传导）,伴焦虑、激越、失眠障碍；,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、乏力；食欲、体重增加,；,少见性功能障碍、,腹泻、恶心、罕见白细胞下降等,主要药物：米氮平 1530mg/晚；,三环类：多塞平、阿米替林等；现不推荐使用；,药物治疗（抗焦虑药）,苯二氮卓类：,劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等；,氯硝西泮 肌肉注射；（惊恐障碍）；,不良反应：过度镇静、运动认知抑制，老年人或脑损伤小量；防意识模糊、摔倒；,肺部疾病及呼吸暂停综合症慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意药物依,赖；,抗抑郁药：,-SSRIs类：西酞普兰；,文拉法辛：（5HT及NE再摄取抑制剂）75225mg/日；,米氮平：,不导致心脏传导、不引起体位性低血压、不引起依赖；起效相对慢，开始可合并苯,二氮卓类：,丁螺环酮（530mg/日)：躯体疾病焦虑，包括呼吸系统疾病；,-受体阻断剂及二笨甲烷类：心得安、氨酰心安-适用于糖尿病引起的焦虑，禁用哮喘或呼吸系统疾病；安他乐-胃肠道、过敏性皮肤病、老年焦虑；,其他抗抑郁抗焦虑药物：,四环：麦普替林；以及黛安神、曲唑酮等；,适应症、禁忌症、,使用时仍应注意年龄、躯体状况、小量、缓加以及相互作用：,如：SSRIS类,：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰；,T1/2 氟西汀最长（24-72h/7-15d）；氟西汀、帕罗西汀、舍曲林蛋白结合高；,P4502D6、3A3/4抑制剂抗心率失常药、奎尼丁应减少剂量；,因与蛋白结合率高降糖药、华法令、洋地黄等合用应慎重；,对精神病性症状合并抗精神病药 奋乃静（2-10mg）、硫利哒嗪（25-100mg）、氯丙嗪（25-100mg）、氟哌啶醇（2-10mg）、利培酮（0.5-2mg）、奥氮平（.5-5mg)、喹硫平（25-100mg）/每日等；,会诊、转诊,可疑或确定首发（复发）抑郁症者：,特别是有自杀观念、行为；不吃不喝；精神病性症状；老年抑郁-；,慢病所致抑郁：,首次出现抑郁焦虑者；,抗抑郁焦虑治疗一段时间仍无效或效不佳者；,抑郁焦虑在慢病过程中反复出现者；,特别患严重疾病，病情复杂、严重者；鉴别是否诱发或合并抑郁症困难者；如：躯体病恶化，又出现自杀、自伤，伤害他人；或出现精神病性症状；或抗抑郁药充分治疗效果不佳-,患者和家属咨询、健康教育,抑郁是常见的症状，包括抑郁症也是常见的，并存在有效治疗；,注意询问、防范自杀或可能伤害他人的可能性；嘱咐家人进行看护，及时发现和避免意外发生；必要时紧急住院；,解释药物的重要性和可能的不良反应，增加依从性；或嘱家属保管好药品，监督患者按时服药；,帮助制定能给患者带来快乐和增加信心的短期活动计划；,鼓励放弃悲观念头，不要按悲观念头行事，能做的事尽量去做；,帮助寻找和解决生活问题或社会应激，减少和避免不良刺激；,对躯体慢病的抑郁鼓励合理运动、合理膳食，探讨情绪与躯体,慢病的关系，积极配合社区医生治疗躯体慢病；,症状改善后，帮助制定进一步康复和预防复发的措施；,小结和讨论,抑郁是社区患者常见症状之一；,首先能识别出是否存在“抑郁”；抑郁的核心症状；,社区面对人群多为慢病，特别是老年人同时患有各种慢病病人：,要先考虑排除中枢系统疾病和躯体慢性疾病所致抑郁；,（其中：老年痴呆亦可伴有抑郁应注意排除）,次之考虑躯体慢性疾病合并抑郁症的可能；,再考虑老年抑郁症，或老年抑郁合并躯体疾病的可能；,可疑或典型首发、复发的抑郁症患者应会诊、转诊；,慢病所致抑郁焦虑严重者应会诊、转诊，,抑郁焦虑的治疗应在专科医生指导下，以巩固、维持治疗为主；,抑郁焦虑应纳入健康管理档案，综合、全程、动态管理和随诊。,谢谢,