0205肠功能障碍课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠功能障碍与营养支持,胃肠道的生理功能,消化吸收功能,免疫器官,屏障功能,分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶,免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞,机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液,生物屏障 肠道原籍菌,肠功能障碍的临床表现,肠缺血,腹痛、急性非结石性胆囊炎,消化道出血,胃粘膜病变或便血,肠梗阻,腹泻,危重病时肠粘膜屏障的保护,肠道充足的血液供应,饮食或肠内营养,肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺,特殊生长因子和消化道激素的作用,保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,EN,对肠粘膜屏障的保护作用,提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等,刺激消化液和激素的分泌,增加肠道血流量,刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官间氮流动的载体,核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成,调节酸碱平衡,糖原异生的底物,肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源,肠康复治疗概念,营养支持,+特异性生长因子（GH、IGF-1）,+肠道特异性营养素（Gln、SCFA）,+非营养性饮食成份（DF）,临床常见肠功能障碍疾病（1）,继发于肠道疾病的肠功能障碍,炎性肠道疾病,（,IBD,）,肠外瘘,术后早期炎性肠梗阻,短肠综合征,放射性肠炎,出血坏死性小肠炎,炎性肠道疾病,炎性肠道疾病（IBD）,溃疡性结肠炎（UC）,Crohn病（CD）,IBD,时营养和代谢的改变,厌食和进食恐惧,吸收障碍,感染,激素的应用,反复肠切除,青少年患者生长发育迟缓,IBD,患者的营养状况,CD住院患者平均体重比正常人低10%,CD住院患者中2/3伴有营养不良和贫血,短肠综合征,生长发育迟缓的CD患儿30%,IBD,与饮食的关系,饮食本身,有害抗原,胃肠道分泌,肠蠕动,肠道细菌的作用,肠道休息不是简单的禁食,营养支持的目的和意义,缓解症状,改善病人营养状况,肠道休息,促进生长发育,围手术期处理,营养需要量的确定,25-35kcal/kgd,Harris-Benedict公式,间接能量测定仪,营养配方,1-1.5g 蛋白质/kg.d，谷氨酰胺,150-200g葡萄糖/d,糖脂比7,:,3,6,:,4，MCT,肠内营养的重要性,Primary Therapy,症状好转或缓解,营养状况改善,肠内营养的优点,营养全面,易于消化吸收,抗原性弱,保护肠道生物和免疫屏障,局部营养和促进肠上皮修复的作用,减少肠道炎性介质的合成,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）,氨基酸单体：爱伦多、Vivonex,短 肽 类：百普素,非要素膳(non-elemental diet),整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等,匀浆饮食,组件膳(module diet),特殊应用膳食,肠内营养适应征,胃肠道可以利用的营养不良患者,合并不完全性小肠梗阻者,合并肛周CD,糖皮质激素治疗失败,营养不良的CD儿童,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液,小肠对脂肪或乳糖不耐受,低蛋白血症导致肠道水肿,输注速度,营养液温度,营养液浓度,无菌,肠内营养的并发症,感染 吸入性肺炎,胃肠道并发症（不耐受）,代谢并发症,肠外营养适应征,IBD急性发作期，严重腹泻,消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔,肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、腹痛）,缺乏足够的吸收面积,严重营养不良（消化吸收功能减退）,肠外营养适应征,围手术期支持治疗,中毒性巨结肠,肠外营养途径的选择,周围静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,肠外营养途径的选择,经周围静脉中心静脉插管（PICC）,浅静脉，上肢远端，直视,成功率高，并发症少,管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵,静脉炎发病率高,粘贴固定，四肢活动 容易移位,肠外营养途径的选择,中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养并发症,腔静脉穿刺并发症,腔静脉导管感染,代谢紊乱,肝内瘀胆,添加剂的应用,谷氨酰胺和生长激素,精氨酸,核糖核酸,鱼油,铁、锌、钙和维生素D,短链脂肪酸和膳食纤维,短肠综合征,定义,临床表现,病因：儿童、成人、老年人,维持营养的小肠长度：,50-70cm+结肠,110-150cm（无结肠）,营养物质在肠道的吸收,水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素,空肠：铁、钙和叶酸,回肠：胆汁酸、胆固醇、VitB,12,回肠蠕动速度比空肠慢,短肠的病理生理过程,三阶段,内环境紊乱期（2个月）,代偿期（2年）,恢复期,短肠的治疗：原则,珍惜每一寸肠管,预防和治疗营养不良（肠内、肠外）,预防和治疗短肠及肠外营养并发症,促进肠功能代偿,短肠的治疗：急性期,止泻,绝对禁食,生长抑素,复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等,H,2,受体阻滞剂或其它抑酸剂,营养支持：肠外途径,短肠导致腹泻的原因,水份吸收减少,缺乏回盲瓣,胃酸刺激,脂肪吸收不良,胆盐的刺激,短肠的治疗：代偿期,营养支持：肠内途径,易消化食物（低脂）,配方膳食（百普素）,促进肠功能代偿,谷氨酰胺,肠康复治疗,短肠的治疗：饮食调理,适时恢复肠内营养，并长期维持,限制高草酸食品,限制脂肪,补充微量元素,维生素D和其它维生素,短肠的治疗：纠正代酸,代酸的原因,消化液丢失,碳水化合物在结肠发酵,肾功能障碍,代酸的治疗,碱性药物,抗生素,饮食调理,短肠的并发症,肾结石,草酸盐的吸收，草酸盐和尿酸结石,骨骼脱钙,钙吸收减少，甲状旁腺增生，骨骼脱钙,维生素D吸收减少，骨质疏松,短肠的并发症,胆汁淤积和胆系结石,胆盐丢失,禁食和长时间的肠外营养,内脏神经反射受到破坏,细菌和毒素易位,不合理的静脉营养配方,肠功能代偿机理,代偿方式（结构和功能）：,增加吸收面积：粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度,提高肠粘膜上皮细胞吸收能力,结肠产生和吸收短链脂肪酸的能力增加，从而增加能量和水份的吸收,禁食和TPN导致肠粘膜萎缩,影响肠功能代偿的因素,年龄,残留肠管长度和部位,功能状况,回盲瓣和完整的结肠,开始康复治疗的时间,促进肠粘膜生长的物质,食物：蛋白质、糖类、脂肪、NS,Gln、DF、长链脂肪酸，短肽类,GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11,联合应用效果更好,肠康复治疗：营养支持+特异性生长因子（GH、IGF-1）+肠道特异性营养素（Gln、SCFA）+非营养性饮食成份（DF）,Byrne-TA，47,例SBS病人，平均小肠长度35cm。治疗28天。,治疗：GH 0.1mg/kg.d,Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO),改良膳食（含膳食纤维）,随访1-5年，40%脱离PN，40%减少PN用量,From:Byrne-TA，A new treatment for patients with short-bowel syndrome.Growth hormone,glutamine,and a modified diet.Ann-Surg.1995;222(3):243-54,至1999年底，Wilmore对300例短肠病人进行,肠康复治疗，2年随访，40%患者脱离TPN，40%减少TPN用量，20%无变化,“体重一半的肠管长度有一半的机会摆脱肠外营养”,From：Wilmore DW，Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome.JPEN J Parenter Enteral Nutr.1999 Sep-Oct;23(5 Suppl):S117-20,南京军区南京总医院短肠资料,时间：1997.12000.7,例数：27例，29次康复治疗,性别：男 23，女 4,年龄：9-67（38.519.3）y,开始治疗时间：86105d,2例在 8y和 12y接受治疗,病人资料,剩余小肠长度 15-80(46.823.4)cm,空肠 46.023.7cm，回肠 5.08.7cm,15例有回盲瓣,剩余空肠 2m 一例,肠扭转 15，绞窄性肠梗阻 6，肠系膜上静脉血栓形成 3，腹部外伤 3,恶性肿瘤患者除外,结 果,27例均完成治疗,住院时间 57.938.7d,病人营养状况和精神状态明显改善,胆囊结石 10例，4例接受胆囊切除,严重贫血 2例，给予VitB,12,和铁剂,钡餐，小肠直径 69cm，皱襞增粗增多，通过时间延长,随访结果,随访时间超过 2年者 8例,完全脱离TPN者 4例,年龄：12、21、40和11,短肠时间：210d、100d、103d和 300d,脱离TPN不足 2年者 4例,年龄：28、58、67和59,短肠时间：12y、300d、138d和60d,随访时间在 1-2年间 13例,10例脱离 TPN 1年以上,3例脱离 TPN不足 1年,8,年后接受治疗，,41,岁，,6,个月,2,年后接受治疗，,66,岁，,7,个月,39,岁，,10,个月,肠康复治疗前后营养指标的比较,短肠康复治疗前后病人肠道功能的对比,男，40岁，肠扭转，剩余小肠15cm+回盲瓣。术后3个月转入我院。入院体重62.5kg，总蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，总胆红素41.5mmol/l，血钾 2.7mmol/l,短肠康复治疗，72天出院。出院体重58kg，总蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，胆红素正常。正常饮食+EN+30g谷氨酰胺/天,完全脱离TPN 3年，体重 54kg，血浆蛋白和血红蛋白正常，正常生活，能负重 20kg登上5楼,男性，21岁，大学生，肠扭转，切除大部小肠及右半结肠，剩余空肠40cm，3个月后来我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脱水。,短肠康复治疗和腺苷蛋氨酸，10天后胆红素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月毕业。,完全脱离TPN 2.5年，体重50kg，总蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血红蛋白104g/L。小肠明显增粗，直径增加4cm，大便 23次/天。,早期治疗的重要性,肠管代偿时间及代偿的表现,2个月至 2年,形态和功能代偿,Byrne和Wilmore，61年开始治疗，40%脱离TPN 2年,Scolapio，12.9年开始治疗，治疗无效,本组多数开始于 86105天,14/21(66.7%)脱离 TPN1年,4/8(50%)脱离TPN2年，除外 12年接受治疗 1例，57%(4/7),早期进行康复治疗能够提高治疗效果,年龄与肠功能代偿的关系,年龄与代偿能力成反比,完整结肠和回盲瓣+11cm小肠（儿童），或 75cm小肠（成人），脱离 TPN,本组随访2年和12年者55岁共5例，未脱离TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并症的治疗,毛细胆管淤胆和淤胆性胆囊炎,腺苷蛋氨酸治疗肝内淤胆,经皮穿刺胆囊造口或胆囊切除,停止肠外营养，恢复肠道饮食,贫血：补充维生素B,12,和铁剂有效,饮食调理：低脂，低草酸,治疗体会,短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人的营养状况、并能促进肠功能代偿,治疗效果与残留小肠长度、治疗开始时间和病人年龄有关,及早进行康复治疗能提高治疗效果，减轻病人对肠外营养的依赖,放射性肠损伤,分期,急性期：放疗后1个月内,慢性期：放疗后1月-2年,后遗症期：2年后,急性期病理与临床表现,病理改变：肠粘膜直接损伤,DNA破坏，迅速增殖细胞更新障碍,氧自由基的影响,临床表现：腹泻，里急后重，肠穿孔,慢性期病理与临床表现,病理改变：血管损伤,血管内皮损伤 动脉内膜炎 微血栓,肠缺血，溃疡,临床表现：消化道出血，肠梗阻，腹腔脓肿，肠瘘，直肠溃疡，直肠阴道瘘,后遗症期临床表现,营养不良,肠管纤维化,狭窄,恶性肿瘤,诊断与鉴别诊断,排除其它疾病：肿瘤复发,结肠或小肠低张气钡双重造影,纤维肠镜,组织活检,放射性肠损伤：治疗,内科治疗,并发症的手术治疗,肠管变薄，愈合能力差,腹腔严重粘连,营养支持治疗,Barstad-AK，23年间，10例放疗后因肠梗阻手术，从放疗到出现梗阻 15.5个月。术后麻痹性梗阻、吻合口瘘和肺炎各1例，占 33%。,Jahnson-S，24年间 88例因放疗并发症手术，术后并发症发生率 40%，死亡 13%，多次手术者 35%。,放射性肠损伤：治疗,营养支持的必要性,肠道休息,内稳态失衡,营养不良,出血和贫血,肠梗阻,营养支持的目的,改善病人营养状况,补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血,特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨酸，RNA，,-3脂肪酸,促进肠粘膜生长与修复,肠内营养、,Gln、EGF、GH、DF,刘,XX,，47岁，因宫颈癌行子宫及双附件切除，术后放疗。5个月后开始大量便血、腹痛、腹泻，进食后加剧，经多家医院治疗无效，转入我科。,治疗：,禁食,TPN,谷氨酰胺,生长抑素 生长激素,肠内营养 正常饮食,陈XX，男，54岁，垂体瘤手术后禁食，应用氯霉素抗感染,用药天后开始腹泻，进行性加重，大便1520次/天，血水样，夹杂小片状绒毛状坏死组织,18天后考虑伪膜性肠炎，停抗生素，大便培养,85%，,15%,30天后入我院，全身水肿，大量腹水，高度腹胀，少尿，意识障碍，昏迷,总蛋白35g/L，白蛋白22.4g/L,K,+,3.2mmol/L，Na,+,110mmol/L，Cl,76mmol/L,治疗：,纠正内稳态,PN+EN（能全力）,培菲康，大蒜素,谷氨酰胺，生长激素,强的松+垂体后叶素,3周后痊愈出院,庄XX，男，56岁,直肠癌术后插管化疗 腹泻、里急后重、便血等症状 化疗药物导致的肠粘膜损伤 禁食、全肠外营养、生长抑素、谷氨酰胺 1周后症状消失，停生长抑素和肠外营养，改用生长激素和肠内营养 2周后进普通饮食无不适，出院。,谢谢！,