高血压急症和高血压亚急症课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,高血压危象,（HYPERTENSIVE CRISES）,指以血压突然和显著升高（,210-220/130-140mmHg），伴有症状或有心,、,脑,、,肾等靶器官急性损害为特点的高血压,。,1,分类,高血压急症：,原发性或继发性高血压，血压突然和显著严重升高（180/120mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功能(心脑肾）不全的表现，需要紧急治疗。,高血压亚急症,：,血压严重升高但不伴急性进行性靶器官损害。可伴临床症状。,血压值不是唯一判断标准,2,流行病学,2002年调查资料显示我国约有高血压患者1.6亿，高血压急症约占5%。,美国的高血压发病率约25%，高血压急症约占1%。,高血压急症在老年人中十分常见。,高血压急症死亡率:,取决于靶器官损害的程度以及随后血压控制的水平。当血压得到满意控制且患者用药依从性良好时，高血压急症患者10年死亡率可达30%，如血压未得到很好的处理，1年内死亡率达79%。,总的,高血压急症患者5年死亡率26%。,3,高血压急症和高血压亚急症是可以预防的,各种原因未坚持治疗,未认识和重视继发性高血压,只治疗 不随访,频繁变更治疗方案,4,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,高血压急症,高血压亚,急症,症 状,有,可以有,急性血压升高,是,是,急性靶器官损害,有,无,住院,需要,不需要,加强监护,需要,不需要,治疗途径,静脉用药,口服药物,血压下降速率,数分钟至数小时,数小时至数天,评估有无继发性高血压,需要,需要,5,高血压急症与高血压次急症的常见类型,高血压急症,高血压亚急症,高血压脑病,1,、急进性恶性高血压未出现急性并发症,急进性恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害,2,、先兆子痫,严重高血压出现急性并发症,3,、急性全身性血管炎合并严重高血压,（,1,）脑血管病,4,、,与外科有关的高血压,脑内出血,需即刻手术的高血压,蛛网膜下腔出血,严重围术期高血压,急性粥样硬化性血栓性脑梗死,肾移植后严重高血压,（,2,）快速进行性肾衰竭,5,、,高血压伴严重鼻出血,（,3,）,心脏疾病,6,、,撤药诱发高血压,急性左心衰竭伴肺水肿,7,、,药物诱发高血压,急性心肌梗死,过量拟交感神经药,不稳定型心绞痛,受体激动剂和非选择性,受体阻滞,急性主动脉夹层,8,、,慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压,（,4,）,子痫或妊娠期严重高血压,（,5,）,儿茶酚胺过高分泌状态,嗜铬细胞瘤危象,食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用,少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）,（,6,）,冠状动脉搭桥术后高血压,（,7,）,头部损伤,6,发病机制,内分泌疾病,原发性高血压,妊娠,严重高血压,药物,血管阻力急剧增高,肾脏疾病,内皮损伤,特发性尿钠增多,内皮渗透性增加,血容量较少,血小板纤维蛋白沉积,舒血管物质减少,RASS激活，血管收缩,纤维素样坏死，内膜增生,血压进一步升高,严重高血压,组织缺血或损伤,靶器官损害,7,高血压危象的继发原因,原因 疾病,原因 疾病,肾实质性,慢性肾盂肾炎,原发性肾小球肾炎,间质性肾疾病,系统性疾病的肾损害 系统性红斑狼疮,系统性硬化症,血管炎,动脉粥样硬化,肾血管性 纤维肌肉结构不良,结节性多动脉炎,内分泌性 嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,Cushing综合征,药物 可卡因,苯丙胺,环孢素,停用可乐定,苯环利定,主动脉缩窄,先兆子痫,中枢神经系统障碍 脑血管意外,颅脑损伤,8,高血压危象的继发原因,9,病理,以小动脉纤维素样坏死和增生的动脉内膜炎为特点。,后者是弥漫性的，在,肾小动脉内膜肌层,最明显。,整个小动脉壁坏死，继以肿胀、结构破坏和局灶性小窜珠样扩张。,纤维素样坏死的阻力血管自主调节血流的能力下降。,叶间肾动脉的内膜增生是受损内皮的血栓机化所致，这可导致肾衰竭和高血压快速进展。,在恶性期，降低血压可后，在3-4天内使小动脉病灶痊愈、纤维沉着消退。,10,诊断,询问病史：,认真 仔细 全面 用药情况,体格检查：,双上肢测量血压,可发现心脑肾阳性体征,出始实验室检查：,尿 血生化 心电图,11,高血压急症患者的临床特征,检查项目 结 果,血压 通常210-220/130-140mmHg,眼底检查 出血 渗出 视乳头水肿,神经系统检查 头痛 视觉丧失 精神异常 嗜睡 局灶性感,觉丧失 昏迷,心脏检查 心尖搏动增强 心脏增大 心力衰竭,肾脏改变 氮质血症 蛋白尿 少尿,胃肠症状 恶心 呕吐,12,早期评估和分类：有利于早期针对性治疗,13,高血压急症,治疗原则,一般原则,应住院治疗,。,酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。,严密监测血压、尿量和生命体征，,视具体情况应用短效,静脉,降压药物。,降压过程中应严密观察靶器官功能状况。,每隔1530min重复测量血压，视血压情况调整用药,14,降压目标,不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。,15,初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压降幅不超过不超过治疗前的25%,之后2-6小时内降至160/100mmHg,以后24-48小时逐步降至正常水平,达标后可开始口服药，逐步替换静脉药,16,因人而异,因病而异,重在保护靶器官,注意,17,药名,剂量,起效时间,持续时间,不良反应,硝普钠,0.2510ugkgmin,立即,12min,恶心、呕吐、肌颤、出汗,硝酸甘油,5100ugmin iv,25min,510min,头痛、呕吐,酚妥拉明,2.55mg iv,0.51mgmin iv,12min,1030min,心动过速、头痛、潮红,尼卡地平,0.510ugkgmin iv,510min,14小时,心动过速、头痛、潮红,艾司洛尔,250500ugkg iv此后,50300ugkgmin iv,12min,1020min,低血压、恶心,乌拉地尔,1050mg iv,6124mgh,5min,28小时,头晕、恶心、疲乏,地尔硫卓,10mg iv,515ugkgmin iv,5min,30min,低血压、心动过缓,二氮嗪,200400mg iv累计不超过600mg,1min,12小时,血糖过高、水钠储留,拉贝洛尔,20100mg iv,0.52.0mgmin iv24小时不超过300mg,510min,36小时,恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压,依那普利拉,1.255mg 每6h iv,1530min,612小时,高肾素状态血压陡降、变异度较大,肼苯哒嗪,1020mg iv,1040mg iv,1020min iv,2030min im,14小时,46小时,心动过速、头痛、潮红、呕吐、心绞痛加重,非诺多泮,0.031.6 ugkgmin iv,5min,30min,心动过速、头痛、恶心、潮红,我国指南推荐用药,静脉注射用降压药,18,高血压亚急症,治疗原则,可选用口服药物,通常24至48小时将血压缓慢降至,160/100mmHg,，用药后观察56小时。,23天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压，一般无需住院治疗。,19,没有证据表明,亚急症,时紧急快速降压可改善预后,应避免过度治疗,注意,20,口服药物-,高血压亚急症,国内：6种降压药都可选用,国外：FDA 批准 卡托普利,可乐定,拉贝洛尔(,柳胺苄心定),短效口服硝苯地平-,禁用,21,特殊高血压急症的治疗,22,高血压急症并急性冠脉综合征,23,高血压急症并急性冠脉综合征的治疗方案与常规不同，因为这种情况下溶栓治疗引起出血的危险性增加，,收缩压大于165mmHg或舒张压大于95mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍,。血压大于180/110mmHg是溶栓治疗的禁忌症，可以进行急诊PCI，以挽救存活心肌,早期联合药物，如硝酸酯类,、,受体阻滞剂、ACEI、,1,受体阻滞剂,、,尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂,24,急性主动脉夹层(AD),主动脉内膜撕裂是高血压的严重发症之一，有70%-90%的AD并存高血压，预后极差,通常将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。,并要求血压稳定在较低范围。,25,急性主动脉夹层(AD),紧急降压主要选择静脉滴注尼卡地平10mg200ml生理盐水或2mg静脉内静脉内注射后再静脉滴注维持。同时辅以拉贝洛尔100mg200ml生理盐水静滴;,乌拉地尔(,压宁定),25mg20ml生理盐水静脉内注射后，100mg（250-500）ml生理盐水静滴;,也可用,硝普钠,控制血压后改口服长效硝苯地平加受体阻滞剂。,争分夺秒的迅速降压、镇静、止痛，保持大便通畅。,26,高血压急症并急性左心衰,迅速降低心脏的前后负荷,应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血压。同时，配合使用强效利尿剂,27,高血压急症并急性缺血性卒中,28,美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,血压水平（mmHg）,处 理,A.,不适合溶栓治疗者,SBP,220或DBP120,观察,，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病,治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐,治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖,SBP,220或DBP121140,拉贝洛尔,10,20mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；,或者,尼卡地平,5mg/h,静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，,目标是使血压降低1015,DBP,140,在持续血压监测下，,硝普钠,初始剂量0.5g/kgmin静注，,目标是使血压降低1015,29,B.,适合溶栓治疗者,治疗前,SBP,185或DBP110,拉贝洛尔,10,20mg静注，时间超过12min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜12英寸；,如果血压没有降低或不能维持在,预期的水平（收缩压185和舒张压110），,则不能接受rtPA治疗,治疗期间或治疗后,1.,监测血压,前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次,2.DBP,140,硝普钠,0.5g/kgmin,静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平,3.SBP,230或DBP121140,拉贝洛尔,10mg,静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者,尼卡地平,5mg/h,静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用,硝普钠,4.SBP180,230或DBP105120,拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min,30,150,100,50,0,50,100,150,200,脑血流,每分钟ml/100g,平均动脉压mmHg,高血压和血压正常患者的收缩压水平与脑血流的理想曲线,血压正常,高血压,31,高血压急症并出血性脑卒中,脑出血根本始动原因是血压过高,必须紧急降压!,32,高血压急症并出血性脑卒中,严禁用任何血管扩张剂，,以防加重脑水肿及颅内高压所致脑疝压迫脑干,一般血压在170-200/105-110mmHg就应考虑降压，当血压 200/110mm Hg，必须立即降压，防止出血加重，在6-12小时内逐步下降，但降压幅度应,小于等于25%,，血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。,可选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等,33,先兆子痫和子痫,应告知患者妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。,治疗的主要目的:是最大程度降低母亲的患病率和病死率。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。,常用药物,甲基多巴、拉贝洛尔,等，使血压平稳下降至正常，妊娠期间禁用ACEI,或ARB,34,围手术期高血压,治疗目的是保护靶器官功能,即刻目标是3060分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低1015%，但不超过 25%。如患者可以耐受，应在随后的26h，降血压降低至160/100mmHg。,35,围手术期高血压,处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等。,药物选择：硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。,36,总结,37,谢谢,38,