脊柱结核.ppt

脊柱脊柱结核新核新进展展 刘守正刘守正1-由于抗结核的药物使用，现代的诊断手段的提高，及外科治疗技术的进步，在有抗生素预防的时代，脊柱结核的临床疗效已明显提高。MRI在畸形形成前畸形形成前对结核引起病变的诊断敏感性达100%，特异性达88%。神神经功能障碍与畸形是脊柱功能障碍与畸形是脊柱结核最核最严重的并重的并发症症。保守治疗的病人显示会增加15度的畸形，在儿童，即使结核病灶已经治愈，后凸畸形仍会继续增加。脊柱结核是内科疾病，其首选治疗不是手术治疗，但手术治疗可以防止及治疗并发症。手术治疗的手术指征包括全椎体病变、治疗耐受、严重后凸畸形、进展性神经功能受损、保守治疗无效或恶化。后凸角为60度或大于60度或后凸角可能进展的活动期的病人需要行前路减压、后路短缩固定及前后路植骨术。迟发性截瘫重在预防而不是治疗。为获得好的临床疗效，对于非典型性的脊柱结核应保持高度警惕。由于HIV的出现及多重耐药，治疗耐受型脊柱结核正在增加。2-如果不及时救治，脊柱结核可能引起严重后果，强力抗结核药的出现、现代诊断技术的提高及外科治疗技术的进步明显提高了治疗疗效，但还存在一些问题尚待解决。这些问题包括脊柱结核的早期诊断、防止和必要时需要治疗的后凸畸形、有并发症及无并发症的治疗原则，非典型性结核的诊断及治疗，严重后凸畸形导致的严重后果的治疗及多重耐药出现后的治疗。3-脊柱结核是无痛的进展缓慢的疾病，在地方流行区域可通过临床及放射学诊断，但是MRI检查比放射学更易发现结核病变。受累椎体通常在MR表现上是T1加权像是低信号，在T2加权像上是高信号。椎间盘相对完整。有分隔的椎前和椎旁脓肿、或骨内脓肿，在韧带下延伸并突破到硬膜外腔（图1）MRI上典型特征。在影像学特征上，具有高度敏感性和特异性的是终板破裂，分别是100%及81.4%；椎旁软组织影（96.8%，85.3%）；椎间盘在T2加权像高信号（80.6%，82.4%），诊断总的敏感率及特异度分别是100%与88.2%边界清楚的异常椎旁信号及边缘光滑脓肿可见于90%结核病变，但不见于化脓性椎体脓肿。骨质破坏、椎间盘相对完整及异形性增强可能区别结核性脊柱炎与化脓性椎间盘炎。化脓性椎间盘炎可出现皮质骨破坏与同质增强。脓肿与死骨的出现可区别脊柱结核与肿瘤，如果存在鉴别困难可行影像学引导下骨活检。4-5-MRI扫描可在X平片检查之前发现结核病变，当对整个脊柱进行MRI扫描研究时发现多节段脊柱病变发生率在16.3%-71.4%。T2加权像上弥散性高信号,而T1加权像低信号提示硬膜外液体性压迫。干酪样组织及肉芽组织异质化在T1,T2像上均为高信号。脊髓的改变有脊髓水肿、脊髓软化、脊髓萎缩、及脊髓空洞形成。脊髓水肿治疗后与神经功能恢复良好。严重神经功能缺陷的脊髓软化可能不能完全恢复。即使神经功能恢复很成功，在MRI上仍可发现脊髓有轻度的萎缩。中到重度萎缩伴或不伴脊髓空洞见于迟发性截瘫病人。6-CT可发现早期骨破坏，当病变小于1.5CM时，CT检查明显优于X线平片。但对于该病的硬膜外侵犯，其精确度欠佳。骨质破坏表现为小碎骨块（47%）、溶骨性破坏（33%）、骨膜下(10%)或局限性骨质硬化(10%),肉芽组织表现为高密度，肿肿或干酪样组织则表现为低密度。骨破坏伴有椎旁脓肿壁骨化或钙化是结核的典型表现。7-CT及X线透视下细针穿刺细胞学活检在脊柱病变中的诊断率在88.5%与96.4%之间，在29例病例中，获取足够组织的细胞学发现为内上皮肉芽肿（89.7%）、颗粒状坏死（82.8%）和淋巴细胞浸润（75.9%）。抗酸染色涂片51.7%为阳性，在未治疗的病例的培养阳性率可达82.8%。微生物培养、抗酸染色、组织病理学并不能确诊所有病例，因此，活检取出的组织要进行染色，培养与药敏测定、PCR及组织病理学检查。8-脊柱结核的神经功能障碍 脊柱结核的最严重并发症就是截瘫、四肢瘫、偏瘫或单瘫。活动性结核可由于脓肿、肉芽组织、结核碎片或干酪样组织压迫脊髓，或由于病理性脱位或半脱位引起的不稳定引起截瘫。脊髓水肿、脊髓软化、脑脊膜或脊髓直接感染结核、脊柱血管的感染性血栓或终动脉炎均可引起神经功能障碍。超过80的没有神经功能障碍的病人已侵及硬膜外，76有椎管占位者没有神经功能障碍。轻度椎管占位伴有不稳定者可发展成神经功能损害。9-如果原病变已经治愈但残留有严重畸形，10年到20年截瘫仍可能发生。（图2）原因是因为内前方骨性突出引起的脊髓牵伸，产生神经胶质增生而致。MRI可显示示脊髓萎缩或脊髓空洞或硬膜周围压缩性瘢痕形成。经过研究发现结核复发率为30%到40%。严重后凸畸形伴相邻节段严重腰椎管狭窄与黄韧带骨化可能导致不完全性神经功能缺陷。10-11-脊柱畸形 后凸畸形都会进展，没有例外。保守治疗的病人平均畸形增加15度，并且3%-5%最后畸形的角度大于60度。前路减压与植骨术后6月后凸畸形继续增加。当植骨跨越两个节段时常见植骨滑移，断裂、后凸畸形进展及神经功能缺陷。儿童患者，即使结核已治愈，后凸畸形仍可继续增加。椎体的生长潜能可能会被病变本身、外科切除与清创、或作用于融合节段与后凸畸形节段生长板上的异常应力所破坏。当仅行前路减压与融合术时后凸畸形进展最严重。进行前后路联合融合术，或部分生长潜能存在而仅行前路病灶清除时畸形进展最轻。后柱不断的生长也会加重后凸畸形，但在Upadhyay等的研究中没有发现脊椎后柱不成比例生长的证据。12-Rajasekaran观察到他的40%的病人在静止相到生长结束时脊柱畸形持续进展，43%自行矫正17%的病人没有改变。脊柱畸形的改变表现为后凸角度或椎体塌陷的改变。后柱状态及稳定类型是决定脊柱畸形的主要因素。13-当远端椎体上有大的接触面积时椎骨可重新稳定(A型再稳定)，这通常见于椎体部分破坏或在腰椎部位。当椎体破坏严重，椎体高度显著的丢失，病人已经有中度的后凸畸形时，一侧或双侧椎间关节可出现半脱位或脱位，近端椎体与远端椎椎体通过点接触稳定（B型再稳定）。压缩力可以抑制生长进而导致了4060的畸形。椎体的剰余部分可长成楔形。当前柱严重破坏时可发生C型再稳定。双侧关节脱位将导致椎体塌陷，近端椎体可以旋转90坐于远端椎体上。水平的椎体因承受重力而长得更长，增加了后凸畸形。椎体塌陷常发生于小于7岁的小孩，常累及3个或更多的背侧或腰背侧椎体。脊柱危险的体征包括后移、半脱位、横向平移或倾倒。14-其它并发症包括咽后壁大脓肿导致吞咽困难、声嘶。还有邻近结核病变部位发生的结核性动脉炎及假性动脉瘤的报道。局部不稳及角状后凸加速了受累节段的退变与黄韧带骨化其形成可能与过度摩擦反复刺激有关。脊髓可能会发生本质上的改变进而产生迟发性截瘫。病人发展成为疼痛性的肋骨骨盆撞击，肺活量减少，进而引起呼吸功能损害。15-治疗原则在抗生素出现之前，疗养院中仅有25%的患者治愈。后来的治疗，例如不刮除病骨的脊柱后路融合术疗效也不满意。抗生素的引入可以控制及治愈结核，但残留有后凸畸形。随着影像学技术与诊断水平的提高，以及更好的手术室设备的出现，ICU的引入以及现代脊柱器械的使用，结核变得可以治愈，并且仅残留很少或没有畸形。16-没有神没有神经功能缺陷的脊柱功能缺陷的脊柱结核的治核的治疗原原则 无并发症的脊柱结核的治疗方式的选择曾经存在争议。MRC（医学研究委员会 英国）通过一项多中心实验解决了是激进的手术治疗还是非卧床的药物来治疗脊柱结核的争议。保守治疗包括口服2到3种抗结核药物伴卧床休息或非卧床休息。激进的病灶清除与香港的前路病灶清除与融合或仅行病灶清除在长期的随访结果类似，没有晚期复发或迟发性截瘫。激进的手术治疗与单纯病灶清除的唯一优点是晚期畸形少一些。保守治疗与香港手术方法的治愈率分别是85%与89.9%。脊柱结核可以通过抗结核药物、休息及矫形器制动来治疗。手手术的指征的指征是诊断不确定、伴有椎体病变，应该稳定而实际可能不稳定的脊柱病变，及治疗耐受性结核，成人后凸畸形大于60度或更大，小孩后凸可能随着生长进展的脊柱结核。17-在脓液及肉芽组织中的抗结核药均发现其浓度高于最小抑菌浓度，在硬化带外侧异烟肼、利福平，吡嗪酰胺的药物浓度均高于最小抑菌浓度，而在硬化带内侧没有检测到药物含量。硬化骨似乎在阻止结核药物进入病灶组织中起了很重要的作用。18-目前最流行的药物治疗方案是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服两个月，然后用利福平、异烟肼维持6、9、12或18个月。文献有报道结核药物使用6个月或9个月并行病灶清除植骨术的病人的临床与放射学结果与使用18个月结核药物的病人疗效是类似的。即使存在截瘫、如果进行监督、外科手术与9个月的短期药物治疗也是有效的。短程治疗的复发率也有报道，其中有8例中的5例行6个月的短程治疗后出现复发，但在9个月或更长时的短程治疗的30例病人没有一例复发。治愈的放射学证据要滞后3个月。在缺乏可靠的血清学与治愈的免疫的标志物下，治愈即是指有临床与放射学治愈证据术后两年不复发即为治愈。手术后短程治疗与非卧床的药物治疗均取得了满意的疗效。由于MRC试验没有解决结核药物治疗脊柱结核的持续时间问题，需要一个计划好的可执行的随机对照试验来证实。19-有神有神经功能缺陷的脊柱功能缺陷的脊柱结核核 伴有截瘫的脊柱结核的最好治疗是防止截瘫症状发展。脊髓减压的目的是通过保守和或手术稳定脊柱、如果需要对涉及的脊髓与硬脑膜进行合适的减压。即使有轻微级别的神经功能缺陷在世界范围内均使用手术治疗。Tuli等观察到在等待手术治疗的病人中经过药物治疗与休息4-6周后约30-40%的病人神经功能得到恢复。然而，在这些条件下等上几周的方式还未明确证实其合理性。MRI示有脊髓炎、水肿、及液体主要积聚于硬膜外的这类病人，如果神经功能缺陷的原因仅为机械性压迫可以行保守治疗。当MRI示硬膜外压迫是因为肉芽组织、或干酪样组织仅有少量液体构成的组织压迫到脊髓并有脊髓水肿、脊髓炎、或脊髓软化等原因造成需要行早期手术治疗。伴或不伴稳定术的手术减压的指征是发展的，保守治疗后症状无改善或加剧。急性严重截瘫或累及椎弓的截瘫或椎体病变伴或不伴病理性脱位或半脱位。20-固定器械固定器械 结核病灶床放置固定器械是安全的，在多数病例报道中对30到35度的轻度后凸畸形行内固定的目的是防止恶化。内固定使用的指征是椎体病变、前路减压后长节段病变超过两个椎体或预计行后凸畸形矫正时。前路长节段固定需要广泛的显露。后路固定如Hartshill固定物的使用，可在健康椎体的上或下缘取得。也可使用椎弓根螺钉固定。21-活活动性病性病变的后凸畸形的后凸畸形矫正正 当患者后凸畸形60度时或者如果后凸畸形的角度可能得以治愈时是矫正的指征。如果累及3个或更多椎骨伴有腰背部1.5个或更多椎体丢失，小于7岁的小孩的腰背部3个或更多椎体受累或2个或更多椎体处于危险状态预示着后凸畸形将随着生长而进展加重，因此也应该行矫形手术。22-手术时，一期行前路减压、椎体切除、后柱缩短、后路固定、前路植骨后路融合按顺序进行。在手术操作中，脊髓减压应在直视下进行以防其变长。后凸矫形可按以下方案执行：a)一期行椎弓根入路b)2期行前路减压与植骨然后行后凸矫形与后路固定c)通过胸膜外前路一期矫形23-椎体与椎弓根外侧的软组织应通过钝的剥离子移开，两侧的软组织通过一期椎弓根入路剥离。去除松质骨与肉芽组织保留皮质骨，背侧楔形截骨。在减压前关闭楔形切骨面，在椎体远端与近端置入椎弓根螺钉或行Hartshill节段脊柱内固定系统。在关闭壳膜囊时，应该经常保持直视下操作以防损伤脊髓。24-后凸畸形矫形可通过经胸腔入路或腹膜入路前路减压与间隙植骨来完成，然后可同时或术后2-3周通过后正中入路行后路内固定术。Moon等在他的病例中首先报道了分二期行前路手术后再行后路内固定术，但后来在一次手术完成。其矫正度从37矫正到15度最后为18度。Louw等报道了经胸腔入路前路减压然后同期或2周后行带血管的肋骨骨移植，通过后路多节段截骨缩短后柱、内固定融合术。前柱总长度没有改变，通过前路支撑植骨来矫正后凸畸形。其平均术前后凸角为，术后长形到27度，治愈时为30度。25-前柱与后柱的椎体可以通过侧卧位的胸膜外前外侧入路来矫正后凸畸形（图3）胸腔与膈不会受到侵犯。因此肺的并发症可以避免，侧卧位降低了神经损伤的危险、排除了临时固定的需要。26-颈椎与腰椎的后凸矫正不要过大，腰椎后凸畸形矫正应在牵引下截骨。然而，颈椎后凸（图4）行前路减压、植骨及前路钢板内固定时颈椎牵引是有必要的。27-后凸畸形伴后凸畸形伴迟发性截性截瘫的治的治疗 肺功能差的患者行矫形术时操作困难、神经损伤的风险大。Moon等认为长期站立的严重后凸畸形的美容矫形术不应执行。严重后凸畸形伴复发病变应行矫形术，当胸部并发症导致死亡或截瘫时才是紧急矫形术。前路减压与融合得到了广泛支持。经胸腔入路时有利于内部骨突去除。胸膜外前外侧入路要求直接暴露不损伤已经受损的肺功能，脊髓有少的生理性神经与血管保留，因此有神经功能恶化的风险。相对来讲对于再发结核疾病的病人前路减压更快、更好、更安全。即使轻度神经功能恢复可以提高病人生活质量，因此对于中重度截瘫行后凸截骨术仍是有价值的。28-非典型的脊柱结核非典型脊柱结核定义为没有明显脊髓压迫或触及不到脊柱畸形，没有的椎体病变的X线表现。此种病变相对少见，有些像低度的化脓性感染，布氏菌与鎌状细胞脊柱炎，棘球蚴病，淋巴瘤和恶性沉着并且在早期有更多的神经并发症故诊断治疗困难。非典型病变可能表现为椎管内结核样肉芽肿，波及神经根，压迫单椎体病变的脊髓，手风琴样椎体塌陷或椎体间桥接样硬化。29-硬膜外、硬膜内或髓内间隙的肉芽样病变压迫脊髓出现肿瘤样病变，而无明显的放射学表现。硬膜外病变或能没有骨质破坏或仅有微小的椎体病变但放射学检查查出，MRI可以明确病变。为了获得组织病理学诊断及脊髓减压可以进行手术治疗。对于硬膜外骨外肉芽肿可以行椎板切除术，但是如果椎体有病变，需行前路或前外侧减压。通常硬膜外肉芽肿术后神经功能恢复好。在硬膜紧张处打开硬膜。此类病人恢复也好。髓内肉芽肿表现为无痛，有结核病史、压迫脊髓。不同的诊断包括脊髓硬肿瘤，囊虫病。MRI增强鉴别诊断一种选择。如果MRI怀疑髓内结核瘤可以行抗结核药物治疗并观察近期的神经功能状态。如果神经症状恶化可行髓内减压及脊髓切开以减压脊髓并明确诊断。结核性肉芽肿 与脊柱肿瘤症状的鉴别诊断是脊柱结核好发于结核高发病区。脊柱结核中约2%-10%的病例仅表现为单纯的后部结构病变伴较高的截瘫发病率。并可能影响到棘突、椎板、椎弓根，骨性关节及横突，以波及椎弓根最为常见。X平片不能发现此类病变，但在椎弓根阴影缺失的情况下前后位X片可以发现椎弓根病变。CT与MRI可以清楚的发现此类病变。细针穿刺抽吸细胞学检查对于诊断是有帮助的。只要诊断明确即使没有神经缺陷症状也需用化疗，椎板切除术的适应征是有神经功能病变的体征时行椎板切除。30-结核感染始于椎体中央，是因为椎体中央有肉芽组织长入并且椎体成向心性塌陷。X平片可以显示出椎体塌陷而相邻椎间盘间隙保留。MRI常用来鉴别结核与其它病变并且可以显示出相邻椎体的炎性改变。CT引导下穿刺活检是组织学诊断的指征。31-多重耐药结核当器官对异烟肼、利福平形抵抗或对其它任何药物形成抵抗时称为抗药性。结核抗药性的病人5年生存率为50%,与抗生素前时期脊柱结核的生存率类似。60-90%的HIV阳性患者都有肺外结核。多重耐药的形成是是为服药不规律，单一治疗，低剂量药物及服药待续时间不足非持续性的药物治疗如果足量化疗3个月后临床症状无改善痰液中结核杆菌持续生长改变必须怀疑多重耐药肺结核。由于脊柱结核是一个含菌量少的疾病因此获得反复抽取的组织样本存在困难，如果从样本里分离出怀疑多重耐药结核的临床标准时必须予以确定。在耐药性被微生物测定及敏感性测定前，诊断疑似病例为治疗耐受型病例时需谨慎。在临床或放射学检查无改善，又出现新的变或冷脓肿或在化疗后3-5个月骨质破坏增加应该高度怀疑为治疗耐受病例。32-治疗多重耐药结核菌药物是有毒的、价格贵并且须服用更长时间。因此，对多重耐药的预防为主。最少服用推荐的6种杀菌药物中的4种。单一的药物不要使用于失败病例，并且所有药物均使用24个月或更久。应该经常观察药物的不良反应与肝毒性副作用。33-34-