张齐龙机械通气规范化脱机流程.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,江西省胸科医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,Blood stream,Brain,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,Postmeiotic mitosis,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,Blood stream,Brain,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,Postmeiotic mitosis,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,江西省胸科医院,机械通气规范化脱机流程,江 西 省 胸 科 医 院,重症医学科 张齐龙,江西省胸科医院,内 容,机械通气撤机思路,机械通气撤机流程,江西省胸科医院,机械通气与,撤机过程,Weaning from mechanical ventilation.EurRespirJ 2007;29:1033-1056,呼衰治疗,撤机开始时机判断,测定生理指标，评估撤机,自主呼吸试验,拔管,失败者重新插管,江西省胸科医院,Why wean early?,为何要早期,脱机拔管,降低,VAP,减,少ICU,住院天,数,减,少,总,住院天,数,降低合并症,与死亡率,降低,费用,增加,ICU,病,床使用率,增加不良预,后发生率,江西省胸科医院,是导致患者,死亡、,ICU,住院日延长,的独立危险因素,!,机械通气,拔管失败,-,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192,江西省胸科医院,指南、共识,机械通气与脱机指南,-,2012,中华重症医学分会,2016 ATS,ACCP,临床实践指南：机械通气脱机,2016 BTS,ICS,指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理,中国神经外科重症患者气道管理专家共识,（,2016,中华医学杂）,江西省胸科医院,脱机流程,重症医学：规范,.,流程,.,实践,-2011,高清版（邱海波）,江西省胸科医院,机械通气,撤机筛查,重症医学：规范,.,流程,.,实践,-2011,高清版（邱海波）,江西省胸科医院,撤机筛查通过后,江西省胸科医院,一、机械通气,撤机筛查,呼吸衰竭：,下列原因中,-,机械通气解决的问题？,神经系统疾患,：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。,神经肌肉疾患,：,重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。,胸廓疾患,：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。,气道堵塞,：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。,肺部疾患,：,COPD,、严重肺炎、哮喘持续状态。,肺水肿及肺血管病变,：心源性肺水肿、,ARDS,等。,术后支持的组成部分,：各种大手术后呼吸功能抑制时。,f,Vt,Vt,、,f,f,、,Vt,、,PEEP,？,f,、,Vt,、,PEEP,f,、,Vt,、,PEEP,江西省胸科医院,COPD,患者呼吸衰竭,撤机筛查,1,、病因去除,2,、氧合指标,3,、血流动力学,4,、自主呼吸能力,江西省胸科医院,COPD,患者呼吸系统阻力,-,在出现呼吸衰竭时,呼气相小气道动态陷闭产生肺,动态过度充盈及,PEEPi,吸气负荷,导致通气,呼吸肌疲劳、,无力，呼吸衰竭,动态肺过度充盈,（,DHI,）,江西省胸科医院,哮 喘,-CAS,呼吸衰竭,撤机筛查,动态肺过度充盈,（,DHI,）,1,、病因去除,2,、氧合指标,3,、血流动力学,4,、自主呼吸能力,江西省胸科医院,ARDS,撤机筛查,1,、病因去除,2,、氧合指标,3,、血流动力学,4,、自主呼吸能力,江西省胸科医院,结构性肺病呼吸衰竭,撤机筛查,1,、病因去除,2,、氧合指标,3,、血流动力学,4,、自主呼吸能力,江西省胸科医院,机械通气,撤机筛查通过,二、,3,分钟自主呼吸试验（,SBT,）,现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。,江西省胸科医院,正 规 的,SBT,让患者,SBT,数分钟，以确定患者能否做更长的,SBT,SBT,可任选以下一种：,低压力水平,PSV,（成人,:58cmH,2,O,儿童,:10cmH,2,O,）；,T,型管法；,持续气道正压（,CPAP),：,5cmH,2,O,；,（,SIMV,一般不用，曾用,6/min,，,SIMV+PSV,不用,),江西省胸科医院,三、,3,分钟,SBT,观察指标,通过,！,江西省胸科医院,四、,30-120,分钟,SBT,观察指标,通气,标准,氧合,标准,肺储,备,江西省胸科医院,常用撤机模式,的研究和评价,PSV,、,SIMV+PSV,；,MMV,、,PRVC,、,VSV,；,ASV,；,SMARTCARE,江西省胸科医院,临床评估和主观标准：,激动不安和焦虑,精神上的抑制状态,出大汗,发绀,增加呼吸用力的证据,辅助呼吸肌的活动增加,呼吸窘迫的面部体征,呼吸困难,自主呼吸试验（,SBT,）失败的标准,江西省胸科医院,自主呼吸试验（,SBT,）失败的标准,客 观 测 定：,在,FiO,2,0.5,，,PaO,2,5060mmHg,或,SaO,2,90%,PaCO,2,50mmHg,或,PaCO,2,增加,8mmHg,pH,7.32,或减低,pH,0.07,f/V,T,105/,（,min,L,）,f,35/min,或增加,50%,心率,140/min,或增加,20%,收缩压,180mmHg,或增高,20%,收缩压,90mmHg,心律失常,江西省胸科医院,撤机,失败的常见原因,1.,气道分泌物潴留；,2.,呼吸肌疲劳；,3.,上气道阻塞；,4.,有明显的酸碱失衡；,5.,呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。,江西省胸科医院,SBT,失败后,要采取完全通气支持方式，,24h,再重新进行,SBT,SBT,的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转,SBT,失败可引起呼吸肌疲劳，需要,24h,或更长时间才能完全恢复,在两次,SBT,之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低,支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险,SBT,失败,推荐用,A/C,或,PSV,模式。,参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生,auto-PEEP,时加用适当水平的,PEEP,，提供与患者通气需要相匹配的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。,江西省胸科医院,五、,30-120,分钟,SBT,通过后,气道评估,江西省胸科医院,气道通畅性评估,有无气道梗阻,气道分泌物的量和形状,江西省胸科医院,气道保护能力评估,气道保护能力,江西省胸科医院,江西省胸科医院,六、拔管操作程序,1.,一般安排在上午拔管；,2.,向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；,3.,抬高头部，和躯干呈,40-90,角；,4.,检查临床的基础情况（生命体征和血气）；,5.,床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；,6.,备有随时可重新插管的各种器械；,7.,吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧；,8.,鼓励用力咳嗽，必要时吸痰；,9.,仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？,10.,如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。,江西省胸科医院,根据撤机的困难程度和时间可将患者分为,3,组,单纯撤机（,simple,weaning,）组,：患者首次尝试即成功撤机；,困难撤机（,difficult,weaning,）组,：患者首次撤机失败、需要,3,次,SBT,或首次,SBT,失败后,7,天内成功撤机；,延迟撤机（,prolonged,weaning,）组,：患者,3,次,SBT,失败，或首次,SBT,失败后超过,7,天方能撤机。,单纯撤机组占所有撤机患者的,69%,，患者死亡率约为,12%,，其他两组患者死亡率为,31%,。,江西省胸科医院,撤机困难组的通气策略,机械通气患者撤机失败病例,当初次,SBT,失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。,PSV,对撤机困难的患者给予,PSV,，撤机时间较同步间歇指令通气（,SIMV,）缩短，而与间断的,T,型管试验无明显差异。,无创通气,在撤机过程中，无创通气（,NIV,）主要用于,3,类患者：,不能耐受撤机试验者；,拔管后,48,小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。,江西省胸科医院,Noninvasive MV,七、有创,-,无创序贯通气,脱机方案,有创,-,无创序贯通气策略,“,肺部感染控制窗（,PIC,）,”,概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,early,PIC,VAP,PulmonaryInfection,江西省胸科医院,江西省胸科医院,有创,-,无创序贯通气指征,基础疾病稳定或改善,不存在紧急插管的因素,没有颌面部损伤,患者清醒或仅存在因,PCO2,过高导致的意识障碍,较好的咳嗽反应和咳嗽能力,病人与无创很好的配合,江西省胸科医院,气管切开的时机,急性咽喉部阻塞,经喉插管,2,周，并充分考虑,病情的可逆性,对患者生活质量的影响,重视气管切开后气道狭窄,江西省胸科医院,破伤风,江西省胸科医院,COPD,机械通气,营养支持，促蛋白合成改善脑代谢，提高意识水平,江西省胸科医院,小 结,机械通气,撤机,拔管时机的选择应该建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的条件下,正确实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节,无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段,江西省胸科医院,THANK YOU,！,