急危重症护理学实践与学习指导2.pptx

第三章第三章第三章第三章 急诊科的设置与管理急诊科的设置与管理急诊科的设置与管理急诊科的设置与管理急危重症护理学急危重症护理学 急诊科的急诊科的特点特点病人最为集病人最为集中中抢救和管理抢救和管理任务最为繁任务最为繁重重C:UsersAdministratorDesktop急急诊诊2.jpg病种最多病种最多第一节 急诊科的布局与设置一、急诊科的布局二、急诊科的设置一、急诊科的布局一、急诊科的布局（一）总体布局（一）总体布局1.急急诊科的科的标志志C:UsersAdministratorDesktop急急诊.jpg -醒目醒目（各功能部门的标志醒目各功能部门的标志醒目）（）（重要部门，如重要部门，如CT室、室、手术室、住院部等标志手术室、住院部等标志）2.急诊科的平面布局急诊科的平面布局C:UsersAdministratorDesktop急诊急诊3.jpg （便于病人迅速到达（便于病人迅速到达）（）（临近大型影像检查临近大型影像检查部部门）一、急诊科的布局一、急诊科的布局（二）区域布局（二）区域布局 1.医疗区医疗区v （1）预检分诊处（台）：设在急诊科入口最醒目）预检分诊处（台）：设在急诊科入口最醒目的位置的位置,，分诊处应有足够的使用面积，配备有导医，分诊处应有足够的使用面积，配备有导医或（及）导诊员。或（及）导诊员。v（2）急诊抢救室：应临近急诊分诊处，）急诊抢救室：应临近急诊分诊处，v抢救室内设置需遵循以下原则：抢救室内设置需遵循以下原则：应有足够的空间应有足够的空间（不少于（不少于12m2/床）。床）。配有基本的急救器械与检配有基本的急救器械与检查器械，查器械，各种抢救药品、物品要实行各种抢救药品、物品要实行“四定四定”有足够的照明设施，有足够的照明设施，有足够的电源，有足够的电源，设抢救床设抢救床23张，张，v（3）诊疗室：一般综合性医院急诊科应设立内）诊疗室：一般综合性医院急诊科应设立内科、外科、小儿科、妇产科、骨科等分科急诊诊科、外科、小儿科、妇产科、骨科等分科急诊诊室，室，v（4）清创室：应紧靠外科诊疗室或与诊疗室成）清创室：应紧靠外科诊疗室或与诊疗室成套间，配备开展外伤清创缝合及急诊小手术的器套间，配备开展外伤清创缝合及急诊小手术的器械及物品。械及物品。v（5）急诊手术室：应紧靠外科诊室。）急诊手术室：应紧靠外科诊室。v（6）治疗室和处置室：应有独立的治疗室和处）治疗室和处置室：应有独立的治疗室和处置室置室v（7）急诊观察室：急诊科应当）急诊观察室：急诊科应当根据急诊病人流量和专业特点根据急诊病人流量和专业特点设置观察床、收住需要在急诊设置观察床、收住需要在急诊临时观察的病人临时观察的病人v（8）急诊重症监护室急诊重症监护室（EICU）：）：为严重创伤、中毒、为严重创伤、中毒、各种休克、心力衰竭、急性呼各种休克、心力衰竭、急性呼吸衰竭等各种急危重症提供优吸衰竭等各种急危重症提供优质的监护和强化治疗。质的监护和强化治疗。v（9）急诊病房：尽量将不同系）急诊病房：尽量将不同系统疾病的病人分别安置，防止统疾病的病人分别安置，防止院内交叉感染院内交叉感染2.支持区支持区v（1）急诊医技部门：应）急诊医技部门：应设置药房、检验室、设置药房、检验室、X线线检查室、心电图室、超声检查室、心电图室、超声室等室等v（2）辅助及支持部门：）辅助及支持部门：包括挂号处、收费处及保包括挂号处、收费处及保安、后勤等部门。安、后勤等部门。一、急诊科的布局一、急诊科的布局二、急诊科的设置二、急诊科的设置（一）急诊科的人员编制（一）急诊科的人员编制v1.急急诊科人科人员资质 应受受过专门训练，具，具备独立独立工作能力。工作能力。v2.急急诊科人科人员编制制 应有固定的急有固定的急诊医生，且不医生，且不少于在少于在岗医生的医生的75%。急。急诊科的科的护士要有固定的、士要有固定的、不少于在不少于在岗护士的士的75%。v（二）通讯、信息设备（二）通讯、信息设备 v急诊科应当设有急诊通讯装置（电话、传呼、对急诊科应当设有急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机）。讲机）。v（三）急诊科仪器设备及药品（三）急诊科仪器设备及药品v1.仪器设备仪器设备 心电图机、心脏起搏心电图机、心脏起搏/除颤仪、心肺复苏机、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（或简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（或中心吸引）、给氧设备、洗胃机。中心吸引）、给氧设备、洗胃机。v2.急救器械急救器械 一般急救搬一般急救搬动、转运器械，各种基本手运器械，各种基本手术器器械。械。v3.抢救室急救救室急救药品品 心肺复心肺复苏药物、呼吸物、呼吸兴奋药、血管活、血管活性性药物、利尿及脱水物、利尿及脱水药物；抗心律失常物；抗心律失常药物；物；镇静静药；止痛、解止痛、解热药；止血；止血药；常；常见中毒的解毒中毒的解毒药、平喘、平喘药、纠正水正水电解解质酸碱失衡酸碱失衡药、各种静脉、各种静脉补液液体、局部麻液液体、局部麻醉醉药、激素、激素类药物等。物等。第二节 急诊科的管理u一、急救绿色通道u二、急诊护理应急预案u三、急诊护理工作质量管理一、急救绿色通道一、急救绿色通道急救绿色通道急救绿色通道是指医院为急危重症病人提是指医院为急危重症病人提供快捷高效的服务系统，包供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有实施快速、有序、安全、有效的急救服务。效的急救服务。（一）急救绿色通道的范围（一）急救绿色通道的范围1、各种急危重症病人：休克、昏迷、循环、各种急危重症病人：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。器功能衰竭的生命垂危者。2、无家属陪同且需急诊处理的病人。、无家属陪同且需急诊处理的病人。3、批量病人，如外伤、中毒等。、批量病人，如外伤、中毒等。（二）急救绿色通道的管理（二）急救绿色通道的管理1.1.醒目标志、抢救优先醒目标志、抢救优先 2.2.合理配置、规范培训合理配置、规范培训 3.3.正确分诊、有效分流正确分诊、有效分流 4.4.首诊负责、无缝衔接首诊负责、无缝衔接 5.5.分区救治、优化流程分区救治、优化流程 6.6.定期评价、持续改进定期评价、持续改进 7.7.规范运行、有效救治规范运行、有效救治 二、急诊护理应急预案二、急诊护理应急预案（一）编制目的（一）编制目的 提高快速反应急救处理能力，切提高快速反应急救处理能力，切实实（二）基本原则（二）基本原则 1.简明扼要、明确具体简明扼要、明确具体 2.责任明确、分级负责责任明确、分级负责 3.培训演练、快速反应培训演练、快速反应（三）常见类型（三）常见类型 1.常见急症的应急预案常见急症的应急预案 2.突发事件的应急预案突发事件的应急预案 3.灾难批量伤（病）员的应急预案灾难批量伤（病）员的应急预案 二、急诊护理应急预案二、急诊护理应急预案（四）应急准备（四）应急准备v1.根据根据应急急预案的不同案的不同类型，合理型，合理调配人力配人力资源。尽可能源。尽可能团人人员准准备队协作，作，v2.物物资准准备 除急除急诊科正常使用的科正常使用的抢救物品、救物品、药品、器材外，另增品、器材外，另增备有隔离衣、手有隔离衣、手术衣、无菌手衣、无菌手套、消毒套、消毒剂等等v3.区域准区域准备 区域的有效保障及合理划分，是区域的有效保障及合理划分，是应急急预案案顺利利实施的保施的保证。v（五）启动与运行（五）启动与运行v由院领导及各职能部门负责人，各部门统一指挥，由院领导及各职能部门负责人，各部门统一指挥，统筹安排，各司其职，密切协作，确保急救工作统筹安排，各司其职，密切协作，确保急救工作有序进行。有序进行。三、急诊护理工作质量管理三、急诊护理工作质量管理（一）组织实施（一）组织实施急诊科实行医疗（护理）副院长、护理部主任、急急诊科实行医疗（护理）副院长、护理部主任、急诊科科护士长、护士长、护士多级管理。诊科科护士长、护士长、护士多级管理。（二）基本原则（二）基本原则v 1.建立健全建立健全规章制度章制度 制度建立和制度建立和执行是行是质量量管理的核心。管理的核心。v2.优化急化急诊工作流程工作流程 三个方面的三个方面的优化：化：救治救治流程：流程：抢救流程：救流程：转归流程：流程：v3 实行实行“三区四级三区四级”就诊就诊v一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。病人，四级是非急症病人。v红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区区v4 定期评价与反馈定期评价与反馈三、急诊护理工作质量管理三、急诊护理工作质量管理（三）具体目标及措施（三）具体目标及措施 1.稳定急诊护理专业队伍稳定急诊护理专业队伍 2.提高分诊准确率提高分诊准确率 3.提高病人身份识别的准确性提高病人身份识别的准确性 4.完善急救备用物资管理机制完善急救备用物资管理机制 5.提高危重病人抢救成功率提高危重病人抢救成功率 6.提高急诊病人的住院率提高急诊病人的住院率 7.规范护理文书规范护理文书 8.保证护患沟通畅通保证护患沟通畅通 第三章第三章 急诊科的设置与管理急诊科的设置与管理v1.急救急救绿色通道的概念？色通道的概念？v2.急救急救绿色通道的范色通道的范围是是什么？什么？v3.简述急述急诊应急急预案的常案的常见类型。型。思考题急诊护理，重在及时急诊护理，重在及时急诊护理，重在及时急诊护理，重在及时第三章第三章 急诊科的设置与管理急诊科的设置与管理谢谢 谢谢第二十章第二十章 急危重症急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理连续性血液净化治疗的应用与护理急危重症护理学急危重症护理学连续性血液净化（连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（）也称为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），是指用净），是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。1234常见的连续性血液净化技术常见的连续性血液净化技术连续性血液净化的特点连续性血液净化的特点连续性血液净化实施要素连续性血液净化实施要素血液净化基本原理血液净化基本原理第一节第一节 概述概述一、常见的连续性血液净化技术一、常见的连续性血液净化技术中文中文英文英文缩写缩写连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous hemofiltration CAVH CAVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 Continuous venovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltration CVVH CVVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 Continuous arteriovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodialysis CAVHD CAVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析 Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CVVHD CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 Continuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF CAVHDF 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 Continuous venovenous hemodafiltration Continuous venovenous hemodafiltration CVVHDF CVVHDF 缓慢持续超滤缓慢持续超滤 Slow continuous ultrafiltration Slow continuous ultrafiltration SCUF SCUF 连续性高通量透析连续性高通量透析 Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysis CHFDCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过 High volume hemofiltration High volume hemofiltration HVHF HVHF 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 Continuous plasmafiltration adsorption Continuous plasmafiltration adsorption CPFA CPFA 日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 Day-time continuous renal replacement Day-time continuous renal replacement therapy therapy DCRRTDCRRT二、血液净化基本原理二、血液净化基本原理清除溶质的主要方式清除溶质的主要方式弥散（diffusion）对流（convection）吸附（adsorption）弥散（弥散（DiffusionDiffusion）v溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程v跨膜弥散的过程称为透析v小分子毒素对流（对流（ConvectionConvection）v溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动v血液滤过的基础v中、大分子物质，小分子物质也清除吸附（吸附（AdsorptionAdsorption）v大分子量物质v免疫吸附的基础 血液净化治疗时各种溶质的清除机制血液净化治疗时各种溶质的清除机制分子量分子量代表物质代表物质 清除机制清除机制 小分子溶质（小分子溶质（MW300）尿素氮、肌酐、尿素氮、肌酐、氨基酸氨基酸 弥散（弥散（CVVHD）对流（对流（CVVH）中分子溶质（中分子溶质（MW5005 000）Vit B12、万古霉素万古霉素 对流对流 小分子蛋白（小分子蛋白（MW500050000）炎性介质炎性介质 对流、吸附对流、吸附 大分子蛋白（大分子蛋白（MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流 三、连续性血液净化的特点三、连续性血液净化的特点1.血流动力学稳定血流动力学稳定 2.纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱 3.溶质清除率高溶质清除率高 4.营养支持营养支持 5.清除炎性介质清除炎性介质 6.缺点缺点v连续治疗使体外循环凝血的风连续治疗使体外循环凝血的风险增加；险增加；v连续抗凝增加出血的风险；连续抗凝增加出血的风险；v滤过丢失有益物质；滤过丢失有益物质；v乳酸盐对肝功能衰竭者不利；乳酸盐对肝功能衰竭者不利；v难以建立每种药物应用指南。难以建立每种药物应用指南。四、连续性血液净化实施要素四、连续性血液净化实施要素（一）血管通路建立（一）血管通路建立 静脉-静脉血管通路 临床最常用 动脉-静脉血管通路 临床少见（二）操作要素（二）操作要素血泵血泵 静脉-静脉血液滤过时，作为血液流动的动力 血滤器血滤器较好的生物相容性、无毒。截流分子量明确，高通透性、高滤过率及抗高压性的物理性能。血滤器内容积较小，为4060ml。四、连续性血液净化实施要素四、连续性血液净化实施要素v置换液置换液 v血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为1020ml/mim时，需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。v 抗凝剂抗凝剂 v主要目标：一是尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持血滤器和血路的有效性；二是尽量减少全身出血的发生率。临床常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素和枸橼酸等。v 液体平衡管理液体平衡管理 连续连续性血性血液净液净化技化技术的术的应用应用连续连续性血性血液净液净化技化技术的术的应用应用范围范围连续连续性血性血液净液净化的化的并发并发症及症及处理处理连续连续性血性血液净液净化的化的监测监测和护和护理理一、连续性血液净化技术的应用范围一、连续性血液净化技术的应用范围急性肾功能衰竭合并高钾血症、酸中毒、急性肾功能衰竭合并高钾血症、酸中毒、肺水肿；肺水肿；急性肾功能衰竭合并心力衰竭；急性肾功能衰竭合并心力衰竭；急性肾功能衰竭合并脑水肿；急性肾功能衰竭合并脑水肿；急性肾功能衰竭伴高分解代谢；急性肾功能衰竭伴高分解代谢；肾移植术后。肾移植术后。（一）在复杂性急性肾功能衰竭中的应用在复杂性急性肾功能衰竭中的应用一、连续性血液净化技术的应用范围一、连续性血液净化技术的应用范围（二）在非肾脏疾病中的应（二）在非肾脏疾病中的应用用全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性重症胰腺炎（ASP）其他（三）（三）CBP治疗的禁忌证治疗的禁忌证无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍血液管路不畅滤器凝血管道连接不良空气栓塞水、电解质平衡紊乱技术性并发症处理处理采取措施恢复正常的血管通路功能应用血泵整个管道必须在可视范围有特殊的监测和报警系统 液体平衡系统 临床并发症临床并发症过敏反应过敏反应其他其他感染感染低温低温出血出血血栓血栓三、连续性血液净化的监测和护理三、连续性血液净化的监测和护理（一）（一）CBP机器的监测机器的监测 1.压力监测压力监测 直接监测的压力包括：动脉压（直接监测的压力包括：动脉压（PA）、）、滤器前压（滤器前压（PBF）、静脉压（）、静脉压（PV）、超）、超滤液侧压（滤液侧压（PF）等。通过直接测量的值）等。通过直接测量的值计算的压力参数，包括跨膜压（计算的压力参数，包括跨膜压（TMP）、）、滤器压力降（滤器压力降（PFD）2.安全性监测安全性监测 空气监测空气监测 漏血监测漏血监测 容量平衡监测容量平衡监测三、连续性血液净化的监测和护理三、连续性血液净化的监测和护理（二）（二）CBP治疗中的护理治疗中的护理 1.严密观察生命体征严密观察生命体征 密切注意病人意识变化 2.液体的管理液体的管理 准确记录出入液量，根据各项具体指标设置参数 3.血电解质和血气的监测血电解质和血气的监测 严密监测血生化、血气分析等指标 4.出血的预防和监测出血的预防和监测 及早发现出血并发症，调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，避免引起的严重出血并发症。5.预防感染预防感染 严格无菌操作是预防感染的重要措施施 6.血管通路的护理血管通路的护理 妥善固定血管通路 妥善封管 妥善固定 7.其他其他 加强病人的心理护理、压疮的预防及护理。第二十章第二十章 急危重症连续性血液净化治疗的急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理应用与护理v思考题思考题v病人，男性，病人，男性，50岁，肺炎导致低血压，岁，肺炎导致低血压，重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片提示重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片提示双肺浸润影，诊断双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，。几天后，少尿，肌酐升至肌酐升至3.2mg/dl。FiO2100%，PEEP为为15mmHg，SPO290%，水肿，体重增，水肿，体重增加加20kg，K4.3mmol/L，BUN110mg/dl，SBP90100mmHg，大剂量升压药，大剂量升压药，肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）24mmHg，应用，应用利尿剂，上利尿剂，上12小时尿量小时尿量160ml。v1.该病人应该选用何种治疗方式，该治该病人应该选用何种治疗方式，该治疗方式有何特点？疗方式有何特点？v2.治疗过程中的临床并发症是什么？治疗过程中的临床并发症是什么？v3.简述连续性血液净化治疗中的护理。简述连续性血液净化治疗中的护理。谢谢 谢谢第二十章第二十章 急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理