抗高血压药.ppt

药剂科药剂科2016年年9月月6日日1第一节第一节 抗高血压药分类抗高血压药分类第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药第三节第三节 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则第四节第四节 抗高血压药的药学监护抗高血压药的药学监护2 第一节第一节第一节第一节 抗高血压药的分类抗高血压药的分类抗高血压药的分类抗高血压药的分类3常用降压药的种类常用降压药的种类1.1.1.1.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 2.2.2.2.影响肾素影响肾素影响肾素影响肾素-血管紧张素系统的降压药血管紧张素系统的降压药血管紧张素系统的降压药血管紧张素系统的降压药a.a.a.a.血血血血管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂b.b.b.b.血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARBARBARB）c.c.c.c.肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药3.3.3.3.阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 4.4.4.4.钙钙钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂剂剂45.5.5.5.抗交感神经药抗交感神经药抗交感神经药抗交感神经药 按作用部位不同又分为：按作用部位不同又分为：按作用部位不同又分为：按作用部位不同又分为：a.a.a.a.中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药b.b.b.b.神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药c.c.c.c.抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药d.d.d.d.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药6.6.6.6.血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药7.7.7.7.钾通道开放药钾通道开放药钾通道开放药钾通道开放药8.8.8.8.5-HT5-HT5-HT5-HT2 2 2 2 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 9.9.9.9.前列环素合成促进药前列环素合成促进药前列环素合成促进药前列环素合成促进药5第二节第二节第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、滞药、受体阻滞药、受体阻滞药、ACEACE抑制药及血管紧抑制药及血管紧张素张素受体阻滞药。受体阻滞药。61、利尿剂、利尿剂 增加肾脏对增加肾脏对盐和水的排泄，盐和水的排泄，因此减少血浆容因此减少血浆容量量、细胞外液容、细胞外液容量和心输出量量和心输出量 用于如下治疗用于如下治疗 高血压病高血压病 心力衰竭心力衰竭 水肿水肿 相关副作用相关副作用低钾血症低钾血症高尿酸血症高尿酸血症高脂血症高脂血症 禁忌症：禁忌症：痛风痛风 肾功能不全肾功能不全副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量小剂量。噻嗪类临床推荐剂量12.525mg/d。7分类分类高效利尿剂（高效利尿剂（高效利尿剂（高效利尿剂（速尿速尿速尿速尿、利尿酸）、利尿酸）、利尿酸）、利尿酸）8中效利尿剂（中效利尿剂（中效利尿剂（中效利尿剂（双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻、氯噻酮）、氯噻酮）、氯噻酮）、氯噻酮）低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶）9 适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。降压作用特点降压作用特点:口服有效、降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。10 适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 袢利尿药 如呋塞米、托拉塞米，其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。螺内酯类利尿药 如螺内酯，其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者。但是使用过程中应注意高血钾。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物，血压也不容易下降满意。11利尿药类降压药物的作用缓和,服药后23周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,常作为其他降压药物的“增敏”药使用。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 12使用利尿药应监测血钾使用利尿药应监测血钾排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；氢氯噻嗪,在剂量超过25 mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.525 mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50 mg可能增加不 良反应。132 2、ACEIACEI作用机制作用机制1.1.抑制抑制ACEACE的作用的作用和血管紧张素和血管紧张素的形成的形成;2.2.抑制激肽酶的作抑制激肽酶的作用和缓激肽的降用和缓激肽的降解解;3.3.降低周围血管阻降低周围血管阻力和减低血压力和减低血压用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用咳嗽体位性低血压血管神经性水肿血钾升高禁忌症禁忌症：高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。14临床应用a)a)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；b)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；c c)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大d)d)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。e)e)迄今此类药物已有迄今此类药物已有2020多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。f)f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。功能不全妊娠高血压慎用。15“普利普利普利普利”系列系列系列系列短效：短效：短效：短效：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）长效：长效：长效：长效：贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 （雅施达）（雅施达）（雅施达）（雅施达）等等等等16【体内过程】口服F约 70，食物能影响其吸收，因此宜在进餐前1小时服用。口服后1530min开始降压，降压持续68h，约40%-50%以原形从尿排出。不易透过血脑屏障。临床用途1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死 卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril，巯甲丙脯酸、开搏通）巯甲丙脯酸、开搏通）巯甲丙脯酸、开搏通）巯甲丙脯酸、开搏通）17治疗高血压成人常用量：治疗高血压成人常用量：口服一次口服一次12.5mg，每日，每日2-3次，按需要次，按需要1-2周内增至周内增至50mg，每日，每日2-3次，疗效次，疗效仍不满意时可加用其他降压药仍不满意时可加用其他降压药18妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕怀孕6 69 9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和颅骨发育不全、肺发育不全和(或或)胎儿或新生儿死亡。胎儿或新生儿死亡。刺激性干咳是刺激性干咳是ACEIACEI常见的不良反应常见的不良反应,其发生率估计在其发生率估计在0 044%,44%,亚洲人群较西方人群发生率高亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性血管神经性水肿水肿,发生率较低发生率较低,表现为咽喉、唇、口腔等部位急性表现为咽喉、唇、口腔等部位急性水肿，常发生于用药后最初几小时内，但停药后症状水肿，常发生于用药后最初几小时内，但停药后症状常会迅速消失，必要时可用肾上腺素、抗组胺药、肾常会迅速消失，必要时可用肾上腺素、抗组胺药、肾上腺糖皮质激素作对症治疗。上腺糖皮质激素作对症治疗。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 19“普利普利普利普利”系列系列系列系列短效：短效：短效：短效：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）长效：长效：长效：长效：贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 （雅施达）（雅施达）（雅施达）（雅施达）等等等等20ACEIACEI及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压类药物的最大优势是在降压同时同时,脏器保护的证据最多。因此脏器保护的证据最多。因此,也也是近年来选择较多的降压药物。是近年来选择较多的降压药物。另外另外,噻嗪类利尿药可以预防噻嗪类利尿药可以预防ACEIACEI引起引起的高钾血症的高钾血症,而而ACEIACEI则可改善利尿药引则可改善利尿药引起的糖耐量减低。起的糖耐量减低。因此因此,ACEI,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。对理想的、具有协同作用的组合。213 3、ARBARB作用机制作用机制1.阻滞血管紧张阻滞血管紧张素素与受体结合与受体结合,降低外周阻降低外周阻力及血容量，力及血容量，使血压下降。使血压下降。2.扩张血管，减扩张血管，减少水钠潴留少水钠潴留用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用症状性低血压症状性低血压肾功能损害肾功能损害血管神经性水肿血管神经性水肿22“沙坦沙坦沙坦沙坦”系列系列系列系列最早应用的是最早应用的是最早应用的是最早应用的是氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦，以后不断开发的有缬，以后不断开发的有缬，以后不断开发的有缬，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦沙坦、依贝沙坦沙坦、依贝沙坦沙坦、依贝沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等。、厄贝沙坦、坎地沙坦等。、厄贝沙坦、坎地沙坦等。、厄贝沙坦、坎地沙坦等。23氯沙坦氯沙坦losartan（洛沙坦）（洛沙坦）为第一个用于临床的口服有效的非肽类为第一个用于临床的口服有效的非肽类AT1受体阻断药。受体阻断药。【药理作用药理作用】氯沙坦可选择性地与血管紧张素氯沙坦可选择性地与血管紧张素受体受体1（AT1）结合，阻断结合，阻断Ang引起的血管收引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。还还有有增加尿酸排泄。增加尿酸排泄。24【临床应用临床应用】各型高血压，各型高血压，50mg/次次/日，即可日，即可有效控制血压。用药有效控制血压。用药36 h可达最大降压效果。可达最大降压效果。氯沙坦的活性代谢产物氯沙坦的活性代谢产物EXP3174比母体强比母体强10-40倍，半衰期长，血药浓度达峰晚。母体倍，半衰期长，血药浓度达峰晚。母体与代谢产物的双重作用表现出与代谢产物的双重作用表现出24小时平稳减压，小时平稳减压，早期降压是母体发挥作用，后期降压是活性代早期降压是母体发挥作用，后期降压是活性代谢产物发挥作用。谢产物发挥作用。25 适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 ARBARB类药物其适应人群是类药物其适应人群是2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿、糖蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE IACE I发生咳嗽者。发生咳嗽者。绝对禁忌证同绝对禁忌证同ACEIACEI类药物。类药物。20072007年高血压指南将年高血压指南将ARBARB的强适应证增加至的强适应证增加至8 8种种:即心即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEIACEI导致咳嗽。导致咳嗽。ACEIACEI及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压同时类药物的最大优势是在降压同时,脏器保脏器保护的证据最多。因此护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药也是近年来选择较多的降压药物。物。264 4、受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞交感神经阻滞交感神经肾上腺能递质的肾上腺能递质的作用，主要在心作用，主要在心脏周围血管和肾脏周围血管和肾脏脏用于如下治疗用于如下治疗各种程度的高血各种程度的高血压病压病多种心血管疾病多种心血管疾病心律失常心律失常 相关副作用相关副作用疲乏、抑郁加重支气管哮喘加重低血糖反应 对血脂有影响27“洛尔洛尔洛尔洛尔”系列系列系列系列阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）拉贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）28【适应症】用于原发性高血压、心绞痛的治疗。【用法用量】口服。一日1次，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过10mg，请遵医嘱。对有轻微或中度肝肾功能不全者剂量不需调整，晚期肾功能不全（肌肝廓清率20毫升/分）及严重肝功能不全者，每日剂量不宜超过10mg。富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片 博苏博苏 29受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭死、心力衰竭(CHF)(CHF)、快速心律失常。基础心率、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用合用此类药物较好。此类药物较好。高交感激活的患者高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。胖的患者都是较好的应用人群。心动过缓或心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。作、急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 30长期使用长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然受体阻滞剂类药物后不能突然停药停药,而应逐渐减量后停用而应逐渐减量后停用,否则可引起否则可引起药物的反跳作用药物的反跳作用,导致血压反跳性升高导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死死。31受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。压患者心血管疾病的发病率及死亡率。临床试验同样证实了临床试验同样证实了受体阻滞剂能够降低心受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。一线治疗药物。325 5、钙拮抗剂、钙拮抗剂临床应用临床应用：治疗轻、中、重度高血压。治疗轻、中、重度高血压。不良反应不良反应：降压时伴有反射性心率加快降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用合用受体阻断药可免此反应而增强受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。其降压作用。踝部水肿：毛细血管前踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。血管扩张所致。33分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如硝苯地平二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平非洛地平,氨氯地平氨氯地平等等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 34此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现有些患者还可能出现面部的水肿。因此面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为一定要想到是否为药物的不良反应。药物的不良反应。非二氢吡啶类非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者适应患者,但是但是,心动过缓或房室阻滞是禁忌证。心动过缓或房室阻滞是禁忌证。35硝苯地平1.降压作用特点降压作用特点降压作用强、快；对正常血压无降降压作用强、快；对正常血压无降压作用；外周阻力越高者，降压作用压作用；外周阻力越高者，降压作用越明显。临床上使用该药的缓释剂或越明显。临床上使用该药的缓释剂或控释剂；控释剂；反射性心率反射性心率，心输出量，心输出量，血浆肾血浆肾素活性素活性。与。与受体阻断药或利尿药合受体阻断药或利尿药合用可增强其降压效果，并减少不良反用可增强其降压效果，并减少不良反应。应。362.各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、单用或与利尿药、受体阻滞药、血管紧张素受体阻滞药、血管紧张素I转转化酶抑制药化酶抑制药合用，以增强疗效，减少不良反应。合用，以增强疗效，减少不良反应。3.变异型心绞痛：对劳力型心绞痛常需与变异型心绞痛：对劳力型心绞痛常需与受体受体阻滞药合用阻滞药合用4.不良反应：不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿（为毛细血管前血管扩张）踝部水肿（为毛细血管前血管扩张）。本品短效。本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。血症。376、受体阻断药(1)药理作用：选择性阻断药理作用：选择性阻断受体，舒张受体，舒张 血管，降低血压，降压时不加快心率血管，降低血压，降压时不加快心率 和增加血浆肾素；和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂不良反应：首剂现象现象38“唑嗪唑嗪唑嗪唑嗪”系列系列系列系列短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪39用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高由于这类药物直立性低血压的发生率较高,且缺乏改且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一因此没有列入一线降压药物。线降压药物。受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开始因此推荐首次给药从小剂量开始,夜间服用夜间服用,嘱患者嘱患者卧床。卧床。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 40由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。肥大的老年患者是首选药物。所有所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白,同时增加高同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。41新的固定复方新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;其他复方还有利尿药与其他复方还有利尿药与受体阻滞剂的复方受体阻滞剂的复方,氨氯地平与缬沙坦的复方等。氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂这些新型复方制剂,其组方药物多经过循其组方药物多经过循证医学的反复验证证医学的反复验证,可带来临床终点获益。选可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。42第三节第三节第三节第三节 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则43（一）、抗高血压药的选择（一）、抗高血压药的选择 1.根据高血压程度选用药根据高血压程度选用药轻度轻度选用氢氯噻嗪利尿药。选用氢氯噻嗪利尿药。中度中度加用或单用其它药如加用或单用其它药如受体阻断药，受体阻断药，ACEI，钙拮抗药等。，钙拮抗药等。重度重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应用药以增强疗效，减少不良反应442.2.根据合并症选药根据合并症选药合并室性心动过速，宜用合并室性心动过速，宜用 受体阻断药。受体阻断药。合并消化道溃疡，宜用可乐定（合并消化道溃疡，宜用可乐定（抑制胃肠抑制胃肠蠕动和分泌蠕动和分泌），禁用利血平（），禁用利血平（胃酸分泌过多、胃酸分泌过多、胃肠运动增加及腹泻胃肠运动增加及腹泻）。）。合并精神抑郁，不宜用利血平（合并精神抑郁，不宜用利血平（可导致抑可导致抑郁症郁症）。）。45合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、平、ACEACE 等，不宜用等，不宜用 受体阻断药。受体阻断药。合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。不宜选用胍乙啶和可乐定（基多巴。不宜选用胍乙啶和可乐定（肾血流量减少肾血流量减少）合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用 受体阻受体阻断药（断药（收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌）。）。合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类（合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类（高尿酸血症、高尿酸血症、糖耐量急剧降低糖耐量急剧降低）。可首先考虑）。可首先考虑ACEIACEI或或ARBARB。46（二）、抗高血压药的联合应用（二）、抗高血压药的联合应用 现有的抗高血压药物长期单独使用后常会失现有的抗高血压药物长期单独使用后常会失败，所以临床常采用联合用药以增强疗效，较少败，所以临床常采用联合用药以增强疗效，较少不良反应的发生。推荐使用以下四种组合：不良反应的发生。推荐使用以下四种组合：钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和ACEIACEI或或AT1AT1受体阻断药；受体阻断药；ACEIACEI或或AT1AT1受体阻断药和小剂量利尿药；受体阻断药和小剂量利尿药；二氢吡啶类钙通道阻滞药和小剂量二氢吡啶类钙通道阻滞药和小剂量 受体阻断受体阻断药；药；钙通道阻滞药和小剂量利尿药；钙通道阻滞药和小剂量利尿药；47（二）、抗高血压药的联合应用（二）、抗高血压药的联合应用 以下两种组合方案必要时慎用。以下两种组合方案必要时慎用。小剂量利尿药和小剂量小剂量利尿药和小剂量 受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药和受体阻断药和 受体阻断药。受体阻断药。48（三）合理用药原则（三）合理用药原则1 1 1 1、明确最佳的首选药治疗、明确最佳的首选药治疗、明确最佳的首选药治疗、明确最佳的首选药治疗：a.a.a.a.患者是否有心患者是否有心患者是否有心患者是否有心血管危险因素；血管危险因素；血管危险因素；血管危险因素；b.b.b.b.是否有靶器官损害、心血是否有靶器官损害、心血是否有靶器官损害、心血是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；管疾病、肾病、糖尿病；管疾病、肾病、糖尿病；管疾病、肾病、糖尿病；c.c.c.c.患者是否有受抗患者是否有受抗患者是否有受抗患者是否有受抗高血压药影响的其他疾病；高血压药影响的其他疾病；高血压药影响的其他疾病；高血压药影响的其他疾病；d.d.d.d.与治疗其他并与治疗其他并与治疗其他并与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；存疾病的药物之间有无相互作用；存疾病的药物之间有无相互作用；存疾病的药物之间有无相互作用；e.e.e.e.选用的选用的选用的选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；证据及其力度；证据及其力度；证据及其力度；f.f.f.f.所在地区降压药品种供应所在地区降压药品种供应所在地区降压药品种供应所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；与价格状况及患者支付能力；与价格状况及患者支付能力；与价格状况及患者支付能力；g.g.g.g.患者用药经患者用药经患者用药经患者用药经验和意愿验和意愿验和意愿验和意愿492 2、采用个体化治疗方案、采用个体化治疗方案剂量个体化：根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。503 3 3 3、服用降压药的时间、服用降压药的时间、服用降压药的时间、服用降压药的时间：a.a.a.a.依从生物钟规律，依从生物钟规律，依从生物钟规律，依从生物钟规律，如果每天只服一次药，如果每天只服一次药，如果每天只服一次药，如果每天只服一次药，以早晨以早晨以早晨以早晨7 7 7 7点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服2 2 2 2次次次次药，则以早晨药，则以早晨药，则以早晨药，则以早晨7 7 7 7点钟和下午点钟和下午点钟和下午点钟和下午3 3 3 3点钟为好。点钟为好。点钟为好。点钟为好。b.b.b.b.依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间 血压类型可分血压类型可分血压类型可分血压类型可分为：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。为在血为：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。为在血为：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。为在血为：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。为在血压峰前给药以控制血压最为有效，对杓型或深杓压峰前给药以控制血压最为有效，对杓型或深杓压峰前给药以控制血压最为有效，对杓型或深杓压峰前给药以控制血压最为有效，对杓型或深杓型患者可选择清晨服药，非杓型高血压者可选择型患者可选择清晨服药，非杓型高血压者可选择型患者可选择清晨服药，非杓型高血压者可选择型患者可选择清晨服药，非杓型高血压者可选择睡前给药睡前给药睡前给药睡前给药.514 4 4 4、关注特殊人群的降压治疗、关注特殊人群的降压治疗、关注特殊人群的降压治疗、关注特殊人群的降压治疗a a、老年人、老年人老年人老年人的降压目标为的降压目标为收缩压降至收缩压降至150mmHg150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。如能耐受，还可进一步降低。降压应逐步降压应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选药。虑选药。52b b b b、妊娠高血压者、妊娠高血压者、妊娠高血压者、妊娠高血压者常用的紧急降压的药物有硝苯地平（常用的紧急降压的药物有硝苯地平（常用的紧急降压的药物有硝苯地平（常用的紧急降压的药物有硝苯地平（10mg10mg10mg10mg口服，口服，口服，口服，60min60min60min60min后必要时再给药）、拉贝洛尔（后必要时再给药）、拉贝洛尔（后必要时再给药）、拉贝洛尔（后必要时再给药）、拉贝洛尔（25-100mg25-100mg25-100mg25-100mg加加加加入入入入5%5%5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖注射液20-24ml,20-24ml,20-24ml,20-24ml,静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。15min15min15min15min后后后后可重复）；常用的缓慢降压的药物有阿替洛尔可重复）；常用的缓慢降压的药物有阿替洛尔可重复）；常用的缓慢降压的药物有阿替洛尔可重复）；常用的缓慢降压的药物有阿替洛尔（100mg100mg100mg100mg，1 1 1 1日日日日1 1 1 1次）、依拉地平（次）、依拉地平（次）、依拉地平（次）、依拉地平（2.5mg,12.5mg,12.5mg,12.5mg,1日日日日2 2 2 2次）次）次）次）、甲基多巴（、甲基多巴（、甲基多巴（、甲基多巴（0.25-0.5g,10.25-0.5g,10.25-0.5g,10.25-0.5g,1日日日日3 3 3 3次）。不宜使用的次）。不宜使用的次）。不宜使用的次）。不宜使用的高血压药有高血压药有高血压药有高血压药有ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB和利尿剂。和利尿剂。和利尿剂。和利尿剂。53C C C C、儿童、儿童、儿童、儿童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴幼儿，均有少尿和神经异常新生儿和婴幼儿，均有少尿和神经异常新生儿和婴幼儿，均有少尿和神经异常新生儿和婴幼儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用宜应用宜应用宜应用。54d d d d、司机、高空作业和精密仪器操作者、司机、高空作业和精密仪器操作者、司机、高空作业和精密仪器操作者、司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用尼索地平；不宜应用尼索地平；不宜应用尼索地平；不宜应用尼索地平；ARBARBARBARB服用后可出现头晕、服用后可出现头晕、服用后可出现头晕、服用后可出现头晕、步态不稳，影响驾车司机、机械操作、高步态不稳，影响驾车司机、机械操作、高步态不稳，影响驾车司机、机械操作、高步态不稳，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作时空作业者的注意力，应注意服药与工作时空作业者的注意力，应注意服药与工作时空作业者的注意力，应注意服药与工作时间的间隔时间。另在术前间的间隔时间。另在术前间的间隔时间。另在术前间的间隔时间。另在术前24h24h24h24h最好停药。最好停药。最好停药。最好停药。55 第四节第四节第四节第四节 抗高血压药的药学监护抗高血压药的药学监护抗高血压药的药学监护抗高血压药的药学监护561.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳起的干咳 ACEI ACEI ACEI ACEI可引起非特异性气道超反应性、呼吸可引起非特异性气道超反应性、呼吸可引起非特异性气道超反应性、呼吸可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中咳嗽多发生于夜间，或于夜间或平卧时加重，咳嗽多发生于夜间，或于夜间或平卧时加重，咳嗽多发生于夜间，或于夜间或平卧时加重，咳嗽多发生于夜间，或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。对于有干咳者给予硫尤其是妇女或非吸烟者。对于有干咳者给予硫尤其是妇女或非吸烟者。对于有干咳者给予硫尤其是妇女或非吸烟者。对于有干咳者给予硫酸亚铁，一次酸亚铁，一次酸亚铁，一次酸亚铁，一次0.3g,0.3g,0.3g,0.3g,一日一日一日一日3 3 3 3次，或以色甘酸钠气次，或以色甘酸钠气次，或以色甘酸钠气次，或以色甘酸钠气雾剂吸入，严重者以雾剂吸入，严重者以雾剂吸入，严重者以雾剂吸入，严重者以ARBARBARBARB的氯沙坦、缬沙坦替代的氯沙坦、缬沙坦替代的氯沙坦、缬沙坦替代的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。治疗。治疗。治疗。572.注意监护肾毒性注意监护肾毒性应用应用ACEI和和ARB者可出现快速、大幅度的者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭。因此，对用药初血压下降或急性肾衰竭。因此，对用药初始始2个月血肌酐可轻度上升（升幅个月血肌酐可轻度上升（升幅30%）不需停药。但如升幅大于不需停药。但如升幅大于30%-50%，提示，提示肾缺血，应停用肾缺血，应停用ACEI或减量。双侧肾狭窄或减量。双侧肾狭窄者禁用者禁用ACEI.583.规避服用可使血压升高的药物规避服用可使血压升高的药物 a.a.a.a.非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、：长期或大量服用布洛芬、：长期或大量服用布洛芬、：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康等，可引起水钠潴留、血吲哚美辛、美洛昔康等，可引起水钠潴留、血吲哚美辛、美洛昔康等，可引起水钠潴留、血吲哚美辛、美洛昔康等，可引起水钠潴留、血容量增加、血压升高或高血压危象。容量增加、血压升高或高血压危象。容量增加、血压升高或高血压危象。容量增加、血压升高或高血压危象。b.b.b.b.人促红素人促红素人促红素人促红素：部分患者用药后出现血压升：部分患者用药后出现血压升：部分患者用药后出现血压升：部分患者用药后出现血压升高，与红细胞生成过快、血黏度增加，末梢循高，与红细胞生成过快、血黏度增加，末梢循高，与红细胞生成过快、血黏度增加，末梢循高，与红细胞生成过快、血黏度增加，末梢循环阻力增大有关。环阻力增大有关。环阻力增大有关。环阻力增大有关。c.c.c.c.减轻鼻充血剂减轻鼻充血剂减轻鼻充血剂减轻鼻充血剂：伪麻黄碱、萘甲唑啉、：伪麻黄碱、萘甲唑啉、：伪麻黄碱、萘甲唑啉、：伪麻黄碱、萘甲唑啉、抗感冒药的复方制剂，可促使鼻黏膜血管收缩，抗感冒药的复方制剂，可促使鼻黏膜血管收缩，抗感冒药的复方制剂，可促使鼻黏膜血管收缩，抗感冒药的复方制剂，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高。血压升高。血压升高。血压升高。59 d.d.d.d.抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂索抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂索抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂索抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂索：拉替尼、：拉替尼、：拉替尼、：拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒张压，发生率为舒张压，发生率为舒张压，发生率为舒张压，发生率为17%17%17%17%左右。左右。左右。左右。f.f.f.f.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物：红霉素、利福平、妥布霉素、：红霉素、利福平、妥布霉素、：红霉素、利福平、妥布霉素、：红霉素、利福平、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高，阿米卡星、呋喃唑酮等虽