病房护理工作流程.doc

病房护理工作流程
1  入院病人  (1)门诊医生通知责任主管护师接收新病人，责任主管护师根据病人病情轻重选派护理人员到门诊接病人入院、协助家属办理入院手续，安排床位，准备用物，危重抢救病人准备抢救药品和器材。(2)问候新住院病人，介绍辅助护士、主治医生等。(3)责任主管护师介绍自己是病人的责任主管护师，和主管医生共同完成病人的诊疗和护理，协同主班护师共同完成新入院病人护理评估（内容包括①入院评估②安全评估(坠床、跌倒、皮肤完整性)）、 安全告知、1h内完成首次病人住院护理记录、完成入院病人入院告知和宣教、制定健康教育计划、健康教育工作路径，病人及家属签字。(4)有效地与医生交流病人的需要，护理评估和建议，找到准确护理问题。(5)按照病人的需要、合理安排诊疗、护理、健康教育先后顺序，和其他医生、辅助护士保持良好的合作，准确执行医嘱，实施护理措施。急诊病人5min内给予处置，平诊病人30min内给予处置。
   2  住院病人  (1)责任主管护师需每天提前15min上岗，向主班护师了解病人情况、进行护理查房、查看医生记录、查看护理记录并签字。(2)根据病人的需要，解决病人的首要问题。(3)主动与医生配合，协同责任护师、辅助护士，完成健康教育，准确执行医嘱，实施护理措施。(4)书写护理记录和健康教育记录。(5)责任主管护师在下班前30min再次进行护理查房，和主班护师交接班。
（辉：最好做成流程图）
工作流程：
　　一、病人入院时的服务流程：
　　1.护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。
　　2.护士通过护士工作站将病人入科，负责安排床位，立即通知主管医师诊治。
　　3.填写住院病人一览表，床头卡，建立病历。
　　4.护士主动热情接待新病人，将病人送到床上，协助病人（重病人为病人亲属）熟悉环境。
　　5.测量体温，脉搏，呼吸，血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录与体温单上。
　　6.了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育，
　　7.教育内容包括：住院须知；与病人相关的制度；医务人员介绍：主任，护士长，主管医师，责任护士，自我介绍；设施介绍：病房设施使用，病床的使用，传呼机的使用。
　　二、病人住院中的服务流程：
　　（一）护理记录：由当班护士完成。
　　1.护士了解病人情况，根据病人病情表现做出评估。按《护理记录书写标准要求》填写体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单。
　　2.护士按分级护理要求及疾病护理常规对病人进行病情观察护理，及时了解病人需要，及时协助解决。
　　（二）医嘱处理：
　　1.医生开出医嘱后，护士按《执行医嘱制度》及时准确的处理并执行医嘱。
　　2.做出有关的护理标识：分级护理标识，饮食标识，药物过敏标识等。
　　3.每班查对医嘱，护士长每周总查对一次，并签名。
　　（三）健康教育：
　　教育内容包括：与疾病有关知识和防病知识；如做特殊检查，则介绍与检查相关知识；如做手术，介绍与手术前，中，后相关知识；特殊药物应用相关知识。
　　护士长在护理过程中，按标准要求要计划进行检查和记录。
　　三、病人出院时的服务流程：
　　1.医生开出出院医嘱。
　　2.责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备。
　　3.护士在护士工作站重新确认病人的所有帐单已准确无误，停止病人的各种有关信息，开出通知单交给病人／家属。
　　4.责任护士做好出院教育，内容包括：出院带药的用法和注意事项，与疾病有关的康复，饮食，活动的知识，复查时间，内容。
　　5.责任护士／辅助护士，征求病人意见，礼貌的送病人出病房，必要时用轮椅或平车协助运送。
　　6.清洁工人进行终末消毒。
　　7.辅助护士检查消毒情况，整理病床单元。
　　四、患者转入，转出流程：
　　1.由病房主管医生确定转入或转出。
　　2.责任护士遵医嘱通知患者及家属整理物品。
　　3.转出前，责任护士评估患者的一般情况，生命体征，危重患者由医护人员陪送。
　　4.值班护士将转出患者的病历按转出要求书写并交于新病房的值班护士。
　　5.转至新病房后，为患者安置床位，按住院病人管理程序迎接病人。
　　6.交接病历，患者皮肤状态，病情，生命体征，输液，引流等，患者的客观情况记录在护理记录单上。
　　7.责任护士向患者介绍新病房的有关规定，环境，医生及责任护士取得患者配合。
五、健康教育流程：
（一）入院宣教：
１，介绍医院规章制度，查房时间，探视制度，饮食制度。
２，介绍病室环境：作息时间，卫生间的使用，贵重物品的保管及安全注意事项，呼叫器的使用，主管医生和责任护士。
３，病室宣传：禁止吸烟，禁止使用电器，患者不能擅自外出等。
（二）相关疾病知识宣传。
（三）术前宣教。
（四）术后宣教。
（五）出院患者健康指导：
１，一般指导：出院带药，病情观察，营养饮食，修养环境，良好心态，复查时间等。
２，专科指导。
３，个人指导。
（六）门诊患者：
１、个别指导：包括一般卫生知识（如个人卫生，公共卫生，饮食卫生），常见病，多发病，季节性传染病的防治知识，简单的急救知识，妇幼卫生，婴儿保健，计划生育等，可在护理患者时，综合病情，家庭情况和生活条件做具体讲解。
２、集体讲解：利用患者候诊的时间，综合示范，配合幻灯，模型等，以加深印象。
六、危重患者质量关键过程流程：
１，危重患者入院时，护士要了解危重患者神志，皮肤，黏膜，口腔，肢体等情况，备好抢救仪器和物品。
２，正确安置患者，对躁动，意识不清醒者，正确使用约束带并加床档。
３，护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。
４，根据医嘱开放静脉通路２－３条，应用套管针，保持静脉通路通畅。
５，持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。
６，遵医嘱给予患者多参数监护，４８－７２小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警，监护参数界值。
７，观察患者意识，面色，皮肤，末梢有无紫绀等。
８，根据病情及时留置尿管，胃管，观察引流物色，量，性质。
９，护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。
１０，护士应密切观察生命体征，及时准确书写护理记录，特护患者至少每１小时记录一次，如有明显变化随时记录。
１１，详细准确记录出入量，按要求每班小结，２４小时总结。
１２，及时准确采集各种血，尿，便，痰及引流物标本并及时送检。
１３，护士应给予患者心理护理，与患者交流，沟通，使之配合治疗，对丧失语言能力但意识清楚患者，如：气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流，沟通。
１４，危重患者病情及治疗观察要点，及时，准确的记录在护理记录上，并用书面，床头两种形式交接班。
 七、药物不良反应质量控制流程：
１，严格执行医嘱。
２，患者用药要严格核对。
３，根据药物的种类，性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记。
４，常用药定期检查，及时更换，如出现沉淀，变质，过期等严禁使用。
５，输液卡，输液用药由两人以上核对，并放置已核对牌。
６，严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，掌握配伍禁忌。
７，按时巡视病房，根据病情，药品性质调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化，皮疹，药物热，胃肠道反应等变化。
８，发现异常反应及时通知医生。
９，护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现问题及时解决。
 八、输血反应质量控制流程：
１，严格执行医嘱。
２，严格执行查对制度，取血时仔细核对患者及供血者姓名，血型，编号，采血日期，血液成分，有效期及交叉配血结果。
３，取血后必须经二人核对并签字。
４，血液不可放置过久，以防变质，血液不能过凉，防止患者出现不良反应。
５，输入前应再次核对：
（１）输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
（２）按时巡视病房，根据病情调整输血速度，观察输血后的反应如皮疹，高热，寒战及生命体征的变化。
（３）发现异常情况及时通知医生，采取相应措施。
（４）护士长随时检查各项工作，定时巡视病房，观察患者输血后的放映，及时发现问题及时处理。
病人入院护理评估表
科别： 病区： 床号： 住院号：
一般资料
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族：
籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式：
住址： 联系电话：
入院时间： 入院诊断：
资料收集时间： 资料来源; 资料可靠程度：
入院类型：□门诊 □急诊 □转入（来自医院或科室 ）
入院方式：□步行 □扶走 □轮椅 □平车 □其他
入院处置：□沐浴 □更衣 □未处置
入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度 □其他
健康史
主诉：

现时健康史：

目前用药情况：无/有
药物名称
剂量与用法
末次用药时间
疗效
不良反应

既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史： 手术史：
外伤史： 过敏史：
个人史
月经史：初潮 岁 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 岁
月经周期（天）
结婚年龄： 夫妻关系：
生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
家族健康史
父：健在/患病 /已故（死因）
母：健在/患病 /已故（死因）
兄弟姐妹： 子女及其他：
系统回顾
健康感知/健康管理型态

Health
perception and health management
自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差
既往病史：□无 □有：
家族史 ：□无 □有：
过敏史 ：药物：□无 □不详 □有：
食物：□无 □不详 □有：
吸烟：□无 □有：（ 年，平均 支/日，戒烟：□未 □已 年）
饮酒：□无 □有：（ 年，平均 两/日，戒酒：□未 □已 年）
药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有（名称 ，剂量 /日， 年）
环境中危险因素：□无 □有：
遵从医护计划健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因 ）
寻求促进健康的行为：□无 □有：
对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
营养/代谢型态
Nutrition
And
metabolism
膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食
饮食习惯：□偏食： □忌食： □其他：
食欲：□正常 □亢进（ 天） □减退（ 天）
进食方式：□正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他
饮水：□正常□多饮（ ml/日）□限制饮水（ ml/日）
近6个月内体重变化：□无 □增加（ kg） □减少（ kg）
咀嚼困难：□无 □有（原因： ）
吞咽困难：□无 □有（原因： ）
排泄型态
elimination
排便： 次/d 颜色： 性状：
□便秘（1次/ 日） □腹泻（ 次/日） □失禁（ 次/日）
□造瘘（类型 能否自理：□能 □否）
应用泻剂 ：□无 □有：
排尿： 次/d 颜色： 性状： 量： ml/d
□尿失禁（ 级） □排尿困难 □尿路刺激征 □留置尿管 □膀胱造瘘
引流：□无 □有（类型： 性状： 量： ml）

活动/运动
型态

activity
and
exercise
生活自理能力：
项目
0
1
2
3
4

0=能够独立完成
1=须借助辅助用具才能完成
2=需有他人帮助才能完成
3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成
4=自己不能完成，完全依赖他人帮助
进食/饮水

沐浴

穿衣/洗澡

如厕

床上活动

转位

走动

上下楼梯

购物

烹饪

理家

辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他
活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧
睡眠/休息
型态
sleep
and rest
睡眠：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠
午睡：□无 □有（ ）
休息后精力是否充沛：□是 □否（原因 ）
辅助睡眠：□无 □有：（ ）

认知/与感知型态
Cognition and perception
疼痛：□无 □有（部位： ；性质： ；程度： ；
持续时间： ）辅助药物 □无 □有（□有效 □无效）
视力：□正常 □近视 □远视 □失明（□左眼 □右眼）
听力：□正常 □耳鸣 □减退（□左耳 □右耳）
□耳聋（□左耳 □右耳）
味觉：□正常 □减退 □缺失 □其他：
记忆力：□良好 □减退（□短时记忆 □长时记忆） □丧失
注意力：□正常 □分散
语言能力：□正常 □失语 □构音困难
定向力：□正常 □障碍
自我概念
型态
self-concept
对自我的看法：□满意 □不满意 □其他：
情绪：□焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁 □其他：

角色/关系型态
Roles and relation-
Ships

就业情况： 家庭功能：□正常 □异常
家庭结构： 家庭关系：□和谐 □紧张
社会交往情况：□正常 □较少 □回避
角色适应：□良好 □角色冲突 □角色缺如 □角色强化 □角色消退
经济状况：□良好 □一般 □较差
性/生殖型态
Sexuality
And reproductio-n
性生活：□正常 □障碍
月经：□正常 □紊乱 □痛经 □绝经
经量：□正常 □一般 □多 持续时间：
生育史：孕次： 产次：
压力/应对
型态
Stress and coping
对疾病和住院的反映：□否认 □适应 □依赖
过去一年内重要生活事件：无□ 有□（ ）
支持系统：照顾者：□胜任 □勉强 □不胜任
家庭应对：□忽视 □能满足 □过于关心
价值/信念
型态
Values and beliefs
宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他：

身体评估
体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg
身高： cm 体重： kg
全身状况：意识状况：□清晰 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □谵妄
营养：□良好 □中等 □不良 □肥胖 □消瘦 □恶液质
面容：□正常 □病容（类型： ）
体位：□自动体位 □被动体位 □强迫体位（类型： ）
步态：□正常 □异常（类型： ）
皮肤粘膜：颜色：□正常 □发红 □苍白 □发绀 □黄染 □色素沉着 □色素脱失
湿度：□正常 □潮红 □干燥 温度：□热 □冷
弹性：□正常 □降低
完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布： ）
压疮：□无 □有（描述： ）
水肿：□无 □有（描述： ）
瘙痒：□无 □有（描述： ）
淋巴结：□正常 □肿大（描述： ）
头部： 眼睑：□正常 □水肿
结膜：□正常 □水肿 □出血 □充血
巩膜：□正常 □黄染
瞳孔：□正常 □异常（描述： ）对光反射：□正常 □迟钝 □消失
口唇：□红润 □发绀 □苍白 □疱疹 □唇裂
口唇粘膜：□正常 □出血点 □溃疡 □其它（ ）
牙齿：□完好 □缺失（ ） □义齿（ ）
颈部： 颈强直：□无 □有
颈静脉：□正常 □怒张
气管：□居中 □偏移（描述： ）
肝颈静脉反流征：□阴性 □阳性
胸部：呼吸方式：□自主呼吸 □机械呼吸 □简易呼吸器辅助呼吸
呼吸节律：□规则 □不规则（描述： ）
呼吸困难：□无 □轻度 □中度 □重度 □极重度
呼吸音：□正常 □异常（描述： ）
啰音：□无 □有（描述： ）
心率： 次/分 心律：□齐 □不齐（描述： ）
杂音：□无 □有（描述： ）
腹部：外形：□正常 □膨隆 □凹陷 □胃型 □肠型
腹肌紧张：□无 □有（描述： ）
压痛：□无 □有（描述： ）
反跳痛：□无 □有（描述： ）
肝肿大：□无 □有（描述： ）
移动性浊音：□阴性 □阳性
肠鸣音：□正常 □亢进 □减弱 □消失
肛门直肠：□未查 □正常 □异常（描述： ）
生殖器官：□未查 □正常 □异常（描述： ）
脊柱四肢：脊柱：□正常 □畸形（描述： ）活动：□正常 □受限
四肢：□正常 □畸形（描述： ）活动：□正常 □受限
神经系统：肌张力：□正常 □增强 □减弱
肌力： 级 肢体瘫痪：□无 □有（描述： ）
Babinski征：□无 □有
专科检查（阳性体征）
视
触
叩
听
实验室及其它辅助检查结果

初步护理诊断（护理问题）

护士签名：
护理评估方法：
　　（1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。
　　（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收医学教育`网搜集整理集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。
　　（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。
　　（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。

护理安全评估。。。。。。。。