如何评估机械通气患者.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何评估机械通气患者的容量参数,为什么要对容量负荷进行评价,危重病人存在低血容量,外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热,内源性丢失：体液渗出或漏出，,静脉容量增加（,sepsis,，镇静麻醉）,危重病人存在容量负荷重：,外源性：大量输血、补液,内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰,脱机后循环血容量迅速增加,机械通气对血流动力学的影响,循环充盈状态,肺实变，不张情况,心脏舒张收缩功能,肺顺应性,胸腔内压增高,肺血流的再分布,心肌顺应性,左心室后负荷减低,不确定性,机械通气病人的特点,镇静镇痛（不能表达）,高,PEEP,对心脏及腹腔脏器,(,肾脏，胃肠道等,),影响。,本身疾病,心肌受损,肾衰,胃肠道功能差,以上导致机械通气患者容量负荷的判读困难,稳定循环,保障微循环,组织细胞氧供,容量管理的目标,血流动力学参数,传统指标,静态指标,压力性指标：,CVP,，,PCWP,容量指标：左右心室舒张期末容积,(LVEDV,RVEDV),、左右心室舒张期末面积,(LVEDA,RVEDA),、全心舒张期末容积,(GEDV),、胸腔内血容量,(ITBV),动态指标,Svv,spv,ppv,rsvt,上腔静脉塌陷指数,(SVCCI),和下腔静脉,扩张指数,(,dIVC,),，,中心静脉压变异,(,Cvci,),，,PLR,。,如何评估机械通气患者的容量状态,一般指标：,心率,(HR),血压,尿量,意识,毛细血管充盈状态,皮肤灌注,低血压、心率快、,皮肤花斑、意识淡漠,补液,or,脱水？,心衰,低血容量休克,如何评估机械通气患者的容量状态,容量检测的传统指标：,心率,(HR),血压,尿量,意识,毛细血管充盈状态,皮肤灌注,临床判断缺乏准确性,Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients,Eisenberg PR,et al.,Crit,Care Med 1984;12:349,Assessing hemodynamic status in critically ill patients:Do physicians use clinical information optimally?,Connors AF,et al.J,Crit,Care 1987;2:174,Therapeutic impact of PAC in the ICU,Steingrub,et al.Chest 1991;99:1451,Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient:are we slipping?,Veale WN,Jr,et al.Am Surg.2005;71:621,Volume responsiveness,Monnet X,，,Teboul,JL,Curt,Opin,Crit,Care,，,2007,，,13(5),：,549553,机械通气气管插管刺激,呼吸机设置不当，人机对抗,高,PEEP,血流动力学影响,镇静镇痛,准确性更差！,CVP,容易测量，,ICU,病人常规,影响因素,血容量,血管容量,肺动脉压,胸腔内压,腹内压,心脏顺应性,心功能曲线的影响因素,Pra,(mmHg),Q(L/min),交感张力的改变,应用正性肌力药,心肌梗塞,其他心脏病变如,心肌病或心瓣膜病,正常的静脉回流曲线,这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心,顺时针方向,(,静脉回流阻力降低,),逆时针方向,(,静脉回流阻力升高,),Pra,Q,CVP/PAWP,不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med,1992;,18:142-147,Marik,（,2008,年）等通过,Meta,分析发现，,CVP,与血容量及每搏量指数的相关系数只有,0.16,和,0.18,。,Pra,Q,机械通气,机械通气时,CVP,无法反应前负荷,Sakai T,The effect of IPPV,，,with or without PEEP,on central venous pressure,Masui,，,1989,，,38(6),：,730-735,Saner FH,Effects of positive end-expiratory pressure on systemic,hacmodynamics,，,with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patients,Eur,J,Anaesthesiol,2006,；,23,：,76671,Jellinek,H,Right,atrial,pressure predicts hemodynamic response to,apneic,positive airway pressure,Crit,Care Med 2000,；,28,：,672,678,Wiesenack,et al.,Critical Care 2005,，,Vol,9 No 3,CEVDI,（持续右心室舒张末期容积指数）,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（,GEDV,）,是心脏,4,个腔室内的血容量,ITBV,由肺血管容量、血管外肺水,(EVLW),、,GEDV,组成，,GEDV,占,75,，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确。在行,PEEP,治疗时，,ITBV,比,CVP,、,PCWP,能更准确反映心脏前负荷水平在,PEEP,达到,21 cm H2O,时，其与心脏前负荷仍存在良好的相关性，适用于机械通气患者。因此,ITBV,可作为独立的心脏前负荷预测指标。,Luecke,T,Assessment of cardiac preload and left,ventrieular,function under increasing levels of positive endexpiratory pressure,Intensive Care Med,，,2004,，,30(1),：,119126,血管外肺水,(EVLW),血管外肺水,(EVLW),是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度,动态指标,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。,1,15,18,19,20,SVV,可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异,-SVV,增加的前负荷容积相同：,EDV,1,=EDV,2,但是：,SV,1,SV,2,SVV,作为容量反应性的预测指标,EDV,SV,SVV,small,SVV large,EDV,1,EDV,2,SV,1,SV,2,因机械通气引起的前负荷变化（,EDV,）会导致每搏量的改变（,SV,），改变程度与病人个体的,S,tarling,曲线有关。对容量反应良好的病人，其,Starling,曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（,SVV,）。,有关,SVV,和,PPV,的临床研究,1,Berkenstadt,et al,Anesth,Analg,92:984-989,2001,Sensitivity,1,Specificity,中心静脉压（,CVP,）不能预测增加容量是否会升高每搏量。,-CVP,_,SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,SVV,和,PPV,是容量反应性的极好预测指标,脉压变异,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV,是,.,过去,30,秒的测量结果,只适用于心律规律的完全机械通气病人,40,位有急性循环衰竭的感染病人测量,PPV,。在给予,500ml,胶体液后，有较高,PPV,的病人有反应（阈值,13%,），而有较低,PPV,的病人则没有明显心输出量的增加。,因为,PPV,在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。,有关,SVV,和,PPV,的临床研究,2,因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。,Michard,et al,Am J,Respir,Crit,Care Med 162,2000,机械通气时，患者完成一次呼吸过程并暂停吸气,10 s,，通过有创动脉压监测获得动脉压波形，记录患者的呼气末收缩压,(,SAPexpir,),、吸气末收缩压,(,SAPinsp,),、吸气末暂停收缩压,(,SAPapnea,),。以,SAPapnea,为基线，收缩压吸气时上升、呼气时下降，计算得出,SPV,及,dDown,。,SPV=,SAPinsp-SAPexpir,dDown,=,SAPapnea-SAPexpir,收缩压变异,(SPV),及其降低的差值,(,dDown,),收缩压呼吸变异试验,(RSVT),机械通气患者采用压力控制通气模式，当吸气压为,10,、,20,、,30 cm H,：,O,时，由于肺逐渐膨胀，收缩压随吸气压增加而降低。通过有创动脉压监测获得动脉压波形，分别记录收缩压最小值,(,SAPminl,、,SAPmin2,、,SAPmin3),，除了以相应的吸气压得到,SAPminl,10,、,SAPmin2,20,、,SAPmin3,30,外，还应计算,3,点最适合的直线斜率,上述参数无明确参考值,通过,Cavallaro,等汇总的近几年研究资料可以看出，各项指标大概的临界值范围是：,SVV,为,10,左右，,SPV,为,8,10 mm Hg,，,dDown,为,5 mm Hg,，,PPV,为,10,13,，,RSVT,为一,0,2,一,0,5 mm Hg,cm H20,。也有文献认为,SVV,和,PPV,没有判别对液体负荷无反应患者的界值,Cavallaro,F,Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness,Minerva,Anestesiol,，,2008,，,74(4),：,123,35,动态指标对比,研究证明，动态指标,Svv,spv,ppv,rsvt,敏感性及特异性均明显优于压力性指标，其中,PPV,及,dDown,的预测价值最高,1,。在失血性休克动物模型中，,PPV,可作为容量不足的早期监测指标,2,。,SPV,的预测价值次于,PPV,及,dDown3,，其原因可能与,SPV,不能反映左心室的,SV,情况并受胸腔内大动脉压力的影响有关。尽管,Svv,是直接测量心排血量，但其敏感性较其他动态指标差，原因尚不清楚，可能与使用脉搏形态分析测量方法有关,3,。,RSVT,试验的敏感性与,PPV,相似，高于,dDown,、,SPV,和,SVV,方法,4,。,1,Cavallaro,F,Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness,Minerva,Anestesiol,，,2008,，,74(4),：,12335,2 Renner J,Stroke volume variation during hemorrhage and after fluid loading,；,impact of different tidal volumes,Acts,Anaesthesiol,Seand,，,2007,，,51(5),：,538544,3,Preisman,S,Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery functional,haemodynamie,parameters including the respiratory systolic variation test and static preload indicators,Br J,Anaesth,，,2005,，,95(6),：,746755,4Preisman S,Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery,：,functional hemodynamic,parametersincluding,the respiratory systolic variation test and static preload,indiestors,Br J,Anaesth,，,2005,，,95(6),；,746755,机械通气容量动态指标局限,（,1,）,SVV,、,SPV,、,PPV,，,RSVT,只能用于无心律不齐和自主呼吸的机械通气。,Monnet,等和,Heenen,等证实自主呼吸时,PPV,监测价值不如,PCWP,。,Perner,和,Faber,发现脓毒性休克使用压力支持通气模式时,SVV,没有预测价值。,（,2,）机械通气时潮气量的大小对,SW,、,SPV,、,PPV,也有影响。,DeBacker,等发现，潮气量,8 ml,kg,时,PPV,的预测价值最高，并且把,12,作为扩容治疗的临界值，当潮气量,8 ml,kg,时，,PPV,敏感性降低，并且临界值也变为,8,。,Renner,等发现潮气量,5 ml,kg,时,SVV,对容量负荷不敏感，潮气量在,10,15 ml,kg,时,SW,最敏感。,（,3,）无法判断血容量是否过多,Fujita,等在犬的低、高血容量模型上进行的研究表明低血容量状态可使,SVV,、,SPV,和,PPV,较基础值显著升高，而在高血容量状态下则无变化，充分说明了它们不能用来判断血容量是否过多,（,4,）血管活性药物影响（改变了外周阻力及导致血液再分布）,上腔静脉塌陷指数,(SVCCI),和下腔静脉扩张指数,(,dIVC,),：,SVCC1,和,dIVC,也是预测容量反应性的敏感指标。目前国外多用食管超声心动图测量腔静脉直径随呼吸的变化，分别记录其最大值,(,Diam,max),和最小值,(,Diam,rain),，根据公式计算,SVCCI,和,dIVC,。,SVC-CI=(,Diam,rflax-DiaIll,min),Diammin,dIVC,=(,Diam,r,lax-,Diam,min),Diammin,相关研究,Vieillard,Baron,对,66,例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示，,SVC,塌陷指数大于,36,作为对容量负荷有反应的标准，敏感性,90,，特异性,100,.,Feissel,等,IVC,直径呼吸变异率和,IVC,膨胀指数可以用经食管超声心动图测量，预测机械通气的感染性休克患者扩容治疗效果的简便、无创且准确的参数。,18,是,IVC,膨胀指数区分对液体治疗有或无反应患者的界值，它与液体负荷后的,CI,增加值之间存在明显的正相关关系,Schefold,等研究发现，吸气末和呼气末下腔静脉直径,(IVC),与氧合指数,(PaO2,Fi02),、,ITBV,、,EVLW,等明显相关，但是预测肺水肿的价值远不如,EVLW,，且右心功能不全和高,PEEP,均会降低,IVC,的预测价值。,中心静脉压变异,(,Cvci,),Westphal,等首先提出，机械通气引起腔静脉直径变化也会导致,CVP,的变化，吸气时,SVC,下降、,CVP,也下降，因此他们提出了公式,:,Cvci,(,)=(,CVPpexp,),一,CVPpins,),CVPpexp100,CVPpexp,为呼气末中心静脉压，,CVPpins,为吸气末中心静脉压。,研究发现,Cvci,与,PPV,具有较高的一致性,(r=076),，并推荐把,5,作为临界值。,SVCCI,、,dIVC,、,Cvci,也只能用于无心律失常的机械通气患者，并且其临床价值还需要大样本临床资料的进一步证实。,其他,主动脉峰值血流速变异率,Peak:,是用,TEE,从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率,Peak=(,Vpeak,max,-,Vpeak,min,),(,Vpeak,max,+Vpeak,min,),2100,。,(,Vpeak,max,和,Vpeak,min,。分别表示最大和最小峰值血流速,),：,对,19,例左室收缩功能正常的需机械通气的感染性休克患者的研究显示，,Peak,是预测该类患者扩容治疗后血流动力学效应的准确指标。以,12,为界值区分扩容有反应和无反应，敏感度,100,，特异度,89,。扩容有反应者的,APeak,较无反应者高，,APeak,越高，扩容后,CI,增加也越多,容量负荷试验之,抬高下肢可以起到类似自体输血作用，可快速增加回心血流量,150-300ml,，可以起到扩容作用，同时检测循环系统的反应，来评价容量和预测液体治疗反应。,方法：仰卧位，下肢太高,45,度，持续,4min,最新,meta,分析,METHODS:,MEDLINE,EMBASE and the Cochrane Database of Systematic Reviews were screened.,Nine articles including a total of 353 patients were included in the final analysis,95%CI,sensitivity,89.4%,84.1%,93.4%,specificity,91.4%,85.9%,95.2%,od,89.0,40.2,197.3,AUC,0.95,0.92,0.97,correlation coefficient r,（,PLR-,cCO,and CO,）,0.81,0.75,0.86,Result,（,PLR-,cCO,）,Result,No significant differences were identified between patients adapted to ventilator versus those with,inspiratory,efforts nor between patients in sinus rhythm versus those with arrhythmias.,The pooled AUC for PLR-,cPP,was 0.76(0.67-0.86)and was significantly lower than the AUC for PLR-,cCO,(p 0.001).,CONCLUSIONS:,Passive leg raising-induced changes in cardiac output can reliably predict fluid responsiveness regardless of ventilation mode and cardiac rhythm.PLR-,cCO,has a significantly higher predictive value than PLR-,cPP,呼吸末阻断法,新指标呼吸末阻断法,(end-expiratory occlusion),机械通气是吸气相可以降低心脏前负荷减轻心排量因此呼气阻断减轻机械通气吸气相对左心前负荷影响，类似,PLR,Monnet,试验,30,例机械通气休克患者，呼吸阻断,15S,，随后生理盐水,500ml,扩容，有容量反应组呼吸末阻断时脉压增加,15%15%,，,CI12%11%,，无法应组均无改变。以,CI,增加,5%,预测容量有反应，敏感性,91%,，特异性,100%,，脉压增加,5%,预测，敏感性,87%,，特异性,100%,优于,PLR,。,缺点：自主呼吸不能过强,容量反应局限性,容量反应性阳性容量治疗,平衡容量反应性与容量耐受性,回顾总结,CVP,压力容量,压力与流量有关,CVP:As lower as it could,beAs,lower as it possible,容量,=,前负荷容量反应性,容量反应性阳性容量治疗,容量管理的目标,CO,微循环,-,组织细胞学代谢改善,PPV,EVLW,SVV,Cvci,dDown,CVP,PPV,LVEDA,co,SPV,CEVDI,CVP,dIVC,SVC,GEDV,PLR,PCWP,各种血流动力学参数,LVEDA,RVEDV,ITBV,VS,我们治疗的是病人，而不是参数,没有一个指标是完美的，综合动态观察,最终目标：组织细胞学代谢改善,