呼吸困难与血气分析.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸困难与血液气体分析,北京协和医院急诊科,王仲,Wang.int,内呼吸与外呼吸,外呼吸,人体与自然界间的气体交换,内呼吸,细胞与组织液间的氧和二氧化碳交换,媒介,血液,呼吸困难,症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”,呼吸频率赠快,呼吸节律变化,辅助呼吸肌参与呼吸活动,血液气体分析变化,低氧血症,高碳酸血症,低碳酸血症,呼吸困难的常见病因,心脏源性,急性心肌梗死,各种原因所致急性心功能不全,大量心包积液,呼吸源性,各种原因所致的剂型呼吸功能不全,肺部炎症,哮喘急性发作,胸部外伤,胸外因素,休克,严重低血红蛋白血症,大量腹水,严重胸腔积气,呼吸困难的分类,吸气性呼吸困难,上气道阻塞,气道异物,呼吸肌麻痹,呼气性呼吸困难,支气管哮喘,混合性呼吸困难,特发性肺间质纤维化,呼吸的目的,吐故纳新,吸入氧气、呼出二氧化碳,血液气体分析,测定和评价患者的通气、氧合状态,确诊呼吸衰竭并判断其类型,指导机械通气的调节,测定和评价患者内环境的酸碱平衡状态,了解患者对呼吸治疗的反应,了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应,血液气体分析的标本,动脉血,直接来自心脏和较大动脉,反映肺的气体交换和全身酸碱状况,取血损伤较大,动脉化末梢血,操作简单,损伤小,准确性差,混合静脉血,反映全身氧供应、氧消耗程度,反映心输出量,需要取肺动脉的血液,血气报告上的数值指标,血液气体值,pO,2,pCO,2,温度校正值,pH,pCO,2,pO,2,氧合状态,SaO,2,P50,酸碱状态,HCO,3,-,BE,pH,PaO2,：,为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量,正常值,80-100mmHg,PaO2=102-(0.33,年龄）,mmHg,SaO2:,反映化学结合状态存在的氧气含量。,正常值：,97,100%,P50:,当血氧饱和度为,50%,时的血氧分压值,正常值：,24-28mmHg,氧容量：全血携带氧气的能力,氧含量：血液中实际携带氧气的量,反映血液氧合状态的指标,反映通气功能的指标,PCO,2,PaCO,2,=kVCO,2,V,A,k=0.863,反映内环境酸碱状态的指标,pH,和,：,pH,是,H+,的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血,pH,为,7.35,7.45,。静脉血,pH,较动脉血低,0.03,0.05,。,氢离子浓度,(,H,+,),：,为,404,nmol,/L,反映呼吸性酸碱平衡的指标,PCO,2,：,系指血浆中物理溶解的,CO2,所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血,PCO2 35,45 mmHg,（,1 mmHg=0.133,kPa,),，,平均,40 mmHg,反映代谢性酸碱平衡的指标,HCO,3,-,：,即实际碳酸氢盐,(acute bicarbonate,AB),，,指隔绝空气条件下实际测得的,HCO,3,-,值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。,正常值：,21-27mmol/L,SB,即标准碳酸氢盐,(standard bicarbonate,SB),，,指标准条件下测得的,HCO,3,-,值，其意义和,AB,相同,正常值：,22-27mmol/L,BE,：,即碱剩余,(base excess,BE),是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。,正常值,3,mmol,/L,AG,：,正常值：,124mmol/L,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,CL,-,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,HCO,-,3,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,乳酸、酮酸,HCO,-,3,HCO,-,3,CL,-,AG,升高的代酸,AG,正常的代酸,Cl,-,Na+,HCO3-,Cl,-,HCO3-,乳酸,呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要,12,24 h,发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要,3,5 d,酸碱平衡紊乱的分类及血气分析举例,代谢性酸中毒,指细胞外液的,HCO,-,3,浓度原发性降低而引起,pH,值下降的一种酸碱紊乱,(1)HCO,-,3,原发性下降,27,mmol,/L,(2)PaCO,2,代偿性升高，,但必须符合预计,PaCO,2,=40+0.9HCO,-,3,5,的范围,(3)pH,升高,间断性呕吐,1,周入院。,pH 7.48,，,PCO,2,48 mmHg,，,HCO,3,-,36,mmol,/L,诊断？,预计,PCO,2,=40+0.9(36-24)5,=40+10.85,=45.8-55.8 mmHg,实测,PCO2 48 mmHg,落在此范围内,结论：代偿性代谢性碱中毒,（,如何产生的？,）,例2,呼吸性酸中毒,指因无效的肺泡通气导致血液中的,PaCO,2,原发性增加而引起,pH,值下降的一种酸碱紊乱,(1)PaCO,2,原发性升高,45 mmHg,(2)HCO,-,3,代偿性升高，,急性呼酸必须符合预计,HCO,-,3,=24+0.07PaCO,2,1.5,的范围，,慢性呼酸必须符合预计,HCO,-,3,=24+0.4PaCO,2,3,的范围,(3)pH,下降,患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。,pH 7.27,，,PaO,2,51mmHg PCO,2,8 kPa(60 mmHg),，,HCO,3,-,26,mmol,/L,诊断？,HCO,3,-,=24+0.07(60-40,）,1.5,=24+1.4 1.5,=23.9,26.9,结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿,例3,呼吸性碱中毒,指因肺过度通气导致血液中的,PaCO,2,原发性下降而引起,pH,值增加的一种酸碱紊乱,(1)PaCO2,原发性下降,35 mmHg,(2)HCO-3,代偿性下降，,急性呼碱必须符合预计,HCO,-,3,=24+0.2PaCO,2,2.5,的范围,代偿极限为,18,mmol,/L,慢性呼碱必须符合预计,HCO,-,3,=24+0.5PaCO,2,2.5,的范围，,代偿极限为,1215,mmol,/L,(3)pH,升高,例,3,患者突然发生气急。,pH 7.50,，,PCO,2,29 mmHg,，,HCO,3,-,23,mmol,/L,血气诊断？,HCO,3,-,=24+0.2PCO,2,2.5,=24+0.2(40-29)2.5,=21.82.5,=19.324.3,mmol,/L,实测,HCO,3,-,23,mmol,/L,落在此范围内,结论：急性呼碱,例4,慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。,pH 7.40,，,PaO,2,80mmHg PCO,2,67 mmHg,，,HCO,3,-,40,mmol,/L,。,呼酸？,预计代偿公式计算：预计,HCO,3,-,=,正常,HCO,3,-,+0.4PCO,2,3,=24+0.4(67-40)3,=24+10.83,=34.83,=31.8,37.8,mmol,/L,。,实测,HCO,3,-,40,37.8,mmol,/L,，,提示代碱,结论：呼酸并代碱,原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。,pH 7.20,，,PCO,2,50 mmHg,，,HCO,3,-,19.2,mmol,/L,呼酸,?,预计,HCO,3,-,=,正常,HCO,3,-,+0.07(PCO,2,-40)1.5,=24+0.07(50-40)1.5,=24+0.71.5,=24.71.5,=23.2,26.2,mmol,/L,。,实测,HCO,3,-,19.2,23.2,mmol,/L,，,提示代酸。,结论：呼酸并代酸。,pH 7.33,，,PCO,2,70 mmHg,，,HCO,3,-,36,mmol,/L,，,Na,+,140,mmol,/L,，,Cl,-,80,mmol,/L,。,呼酸代偿？,(1),预计,HCO,3,-,=,正常,HCO,3,-,+0.4HCO,3,-,3,=24+0.4(70-40)3,=24+123,=363,=33,39,mmol,/L,实测,HCO,3,-,36,mmol,/L,，,落在此范围，呼酸成立,AG=140-(80+36)=24,16,mmol,/L,，,提示代酸,结论：呼酸,+,高,AG,代酸,简单计算,对于呼吸性酸碱平衡紊乱,PaCO,2,每变化,10mmHg,，,pH,向反方向变化,0.1,对于代谢性酸碱平衡紊乱,HCO,3,-,每变化,5mmol/L,，,pH,向反方向变化,0.1,例,12,pH 7.56,，,PCO,2,27.6 mmHg,，,HCO,3,-,24.05,mmol,/L,，,Na,+,140,mmol,/L,，,Cl,-,90,mmol,/L,。,判断过程：,(1)40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52,(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.95,16,mmol,/L,，,提示代酸,(3),潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,+AG,=24.05+(25.95-16),=24.05+9.95=34,mmol,/L,提示代碱,结论：呼碱,+,高,AG,代酸,+,代碱,Cl,-,Na+,HCO3-,Cl,-,HCO3-,乳酸,血气分析的注意事项,首先判断是否存在低氧血症,根据,PaCO,2,判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）,根据,HCO3-,或,BE,判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱,根据,pH,判断代偿状况,重视病史，如糖尿病、肾病史,重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况,pH,的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向,确定是否有混合性酸碱平衡失调,避免盲目补充碳酸氢钠,谢谢,Thank,