传染病(16).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌性痢疾,Bacillary Dysentery,中国古代：肠癖、滞下、赤白痢、血痢、脓血痢、热痢。,元代：时疫痢。,希波克拉底：,1899,年，志贺发现痢疾杆菌。,概述,简称“菌痢”，由志贺氏菌属,（,shigella,）引起的肠道传染病,又称志贺氏菌病（,shigellosis),。,痢疾杆菌主要通过消化道途径传播，经污染的食品、水、手等感染,.,临床特征,腹痛、腹泻、粘液脓血便 及里急后重等肠道症状,发热,严重者可出现：中毒性休克、脑病,志贺氏菌属分型,根据抗原结构（,O,抗原,),和生化反应,(,对甘露醇发酵能力）的不同,可分为,4,群和,47,个血清型：,痢疾志贺菌（,A,群）,15,个型,福氏志贺菌（,B,群）,13,个,鲍氏志贺菌（,C,群）,18,个,宋内志贺菌（,D,群）,1,个,病,原,学,形态、染色、培养及生化反应,G,-,杆菌、无鞭毛、无动力，有些菌体周围有菌毛。,在,S-S,培养基上形成无色半透明光滑型菌落。,分解葡萄糖产酸不产气，大多数志贺菌不发酵乳糖。,抗原构造与分类,志贺菌属缺少,H,抗原，其抗原结构主要由,O,抗原贺,K,抗原组成。,根据生化反应和,O,抗原结构的差异，将志贺菌属分为,A,、,B,、,C,、,D 4,个群,。,抵抗力,本属细菌对理化因素抵抗力较弱，对酸性环境也较敏感。,对多种抗生素易形成耐药性（主要由,R,质粒决定），并在菌间传递。,生物学性状,外膜,G-,细菌在肽聚糖层外面还有三层结构,1,。脂蛋白：由脂质和蛋白质构成,2,。脂质双层,3,。脂多糖,A,类脂,A,内毒素的毒性部分,无特异性,B,核心多糖 有属或组的特异性,C,寡糖重复单位 由,3-5,个单糖组成，,有种或型的特异性,外膜,脂质双层 是,G-,菌细胞壁的主要结构，占细胞壁干,重的,80,%,，,类似细胞膜结构，,为液态的脂质双层，又称外膜,志贺氏菌特点,G,杆菌,兼性厌氧菌,无鞭毛及荚膜，有菌毛,生存力强，在阴暗潮湿的环境里能生存几周，在蔬菜，瓜果或腌菜里可生存,1-2,周。但对理化因素抵抗力弱。,DBCA,对各种消毒剂敏感,病,原,学,志贺氏菌毒素,内毒素：均可产生,外毒素：痢疾志贺菌产生,神经毒性,志贺氏毒素 细胞毒性,肠毒性,病,原,学,小,结,欧美以,D,群感染为主、我国以,B,群为主,A,群对理化抵抗力弱、致病重、,D,群对理,化抵抗力强，致病性轻。,B,群介于中间，,易变慢性,消化道传染，人群普遍易感，儿童多于,中青年，夏秋多见。,病,原,学,流行病学,1,。传染源：病人和带菌者。轻型，慢性病人和带菌者的意义更大。,2,。传播途径：病原菌随病人粪便排出，污染食物、水、生活用品及手，经口使人感染。亦可通过苍蝇蟑螂等污染食物而传播。菌痢的传播途径大致分以下,4,种：（,1,）日常生活接触,(,手,),传播。是非流行季节中散发病例的主要传播途径。（,2.,）食物传播：生吃被病人大便污染的瓜果、蔬菜，以及炊事员是菌痢患者或带菌者，均可造成食物传播（,3.,）水的传播：水源被污染多呈菌痢的暴发或流行；（,4.,）苍蝇等媒介传播：苍蝇、蟑螂体内外均可带菌，污染食物、水造成传播。,流行病学,3,。易感性：普遍易感，学龄前儿童发病率最高，青壮年次之。病后免疫力短暂，不同群型之间无交叉免疫。,4,。流行特征：菌痢全年均可发病，但有明显季节性。夏秋季有利于苍蝇孽生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。一般是散发，也可呈爆发流行。,流行病学特点,消化道传播,人群普遍易感,四季均可发病、夏秋季多见,菌痢的发病机制与病理解剖、临床表现,病菌,口,胃,小肠,乙状结肠、直肠（固有层繁殖）,毒血症,肠粘膜渗出性炎症,发热,外毒素,腹痛、腹泻、粘液脓血、,N,系症状,里急后重、左下腹痛、,初期水样便,肠,鸣音亢进,细菌在肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠黏膜出现炎症 坏死和溃疡，引起腹痛腹泻和脓血便。,致病物质,1.,侵袭力,侵袭力是志贺菌的主要致病因素。细菌借菌毛及相关结构的协同粘附在回肠末端和结肠的粘膜上皮细胞表面，继而进入，在上皮细胞内增殖。,2.,毒素,（,1,）内毒素,破坏肠粘膜上皮,-,粘膜脓血便；,作用于肠壁,-,使其通透性增高，内毒素吸收，毒血症的症状；,作用于肠壁植物神经,-,肠功能紊乱，蠕动失调和痉挛，腹痛、腹泻、里急后重,（,2,）外毒素,多由痢疾志贺菌产生，又称志贺外毒素,(,shigella,dysenteriae,exotoxin,),，,志贺毒素具有细胞毒素、,肠毒素和神经毒素,3,种生物学活性。,发病因素,细菌的数量,细菌的毒力,人体的抵抗力,胃酸作用,肠道菌群的拮抗作用,分泌型,IgA,血脑屏障,中毒性菌痢发病机制,血管痉挛,微循环障碍,组织缺血缺氧,回心血量不足,脑缺氧,代谢障碍,心排出量减少,脑水肿,酸性产,血管通透,呼吸衰竭,物增多,性,增,强,酸中毒,血浆外渗,血容量不足,血管扩张,血压下降,脑,病,休,克,毒血症,病,理,解,剖,普通型菌痢以乙状结肠和直肠病变最显,著、严重可累及整个结肠。,基本病变：,急性期为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。,以渗出为主。,1,）充血水肿。,2,）溃疡形成。,3,）溃疡愈合,。,慢性期有肠粘膜水肿及肠壁增厚。,溃疡、肠息肉、肠腺粘液腺囊肿。,中毒性则局部病变轻，全身症状重，多,脏器损害。,病理特点,临床分型,急性菌痢（,2,月）,慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型,急性菌痢（潜伏期 一般为,13,天（数小时至,7,天）。,（一）急性普通型菌痢：起病急，高热可伴有发冷寒战，继之出现腹痛腹泻和里急后重，大便每日,10,余次至数,10,次，量少，开始为稀便，迅速变为黏液脓血便，左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于,1,周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数可病程迁延成慢性,（二）轻型（非典型）：毒血症状轻或无，可无明显发热。腹泻轻，每日数次，黏液稀便，常无脓血。腹痛轻，里急后重不明显。可痊愈亦可转成慢性。,（三）中毒型：多发生于,27,岁的儿童，起病急骤，突发高热或体温不升，反复惊厥，嗜睡，昏迷。一般在起病几小时或十几个小时既出现循环呼吸衰竭。肠道症状轻微或无。根据中毒症状的主要表现，可分以下三型：,中毒型菌痢临床表现,休克型：较常见,面色苍白、皮肤花斑、肢端湿冷及紫绀，脉,细速，少尿，意识障碍，血压,脑型：,烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不,等，光反射迟钝或消失，呼吸异常,混合型：,具备以上两型的表现，此型最凶险。,休克型（周围循环衰竭型）,较为常见的一种类型，以感染性,休克,为主要表现：面色苍白，口唇或批甲紫绀，；上肢湿冷，皮肤呈花纹状，皮肤指压阳性（压迫皮肤后再充盈时间,2,秒）。血压下降，通常,10.7kpa(80mmHg),，脉压差变小，,2.7kpa(20mmHg),。脉搏细数，心率快（,100,次,/min,），小儿多达,150160,次,/min,，心音弱。尿少（,30ml/h,）或无尿。出现意识障碍。以上五种项亦为判断病情是否好转的指标。重症病例,休克,不易逆转，并发,DIC,、肺水肿等，危及生命,脑型（,呼吸衰竭,型）,为严重的一种严重临床类型。早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性,呼吸衰竭,；瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。,慢性菌痢,急性菌痢病程超过,2,个月未愈者。,原因：急性期治疗不及时，不彻底；机体抵抗力低下，分泌型,IgA,不足；福氏菌或耐药菌株的感染等。,临床分三型：慢性迁延型，急性发作型，慢性隐匿型。,（,1,）迁延型 发生率约,10%,，常有腹部不适或隐痛，腹胀、,腹泻,、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦可,腹泻,与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等,神经衰弱,症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、,贫血,等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。,（,2,）急性发作型 此型约占,5%,，其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，一般是半年内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致,腹泻,细菌的感染,（,3,）隐慝型 此型发生率约,23%,，一年内有菌痢史，临床症状消失,2,个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。,实验室检查,1,。血常规：,WBC,，中性粒细胞升高。慢性病人可有贫血。,2,。大便常规：急性典型菌痢病人大便量少，常只有脓血黏液而无粪质。镜检可见大量脓细胞，白细胞及红细胞。如发现吞噬细胞更有助于诊断。,3,。大便培养：检出痢疾杆菌，可确诊。,4,。结肠镜检查：用于慢性腹泻原因不明者。急性病人不用。慢性菌痢可见结肠黏膜充血水肿呈颗粒状，有溃疡，息肉与增生性改变。,5,。钡剂灌肠,X,线检查：多用于慢性菌痢。肠壁增厚，黏膜纹理紊乱，肠道痉挛，袋形消失及肠腔狭窄等。,诊断,1,。流行病学资料 夏秋季节，病前一周与菌痢病人接触史，不良卫生习惯，不洁饮食史。,2,。临床症状 典型病人容易诊断。仅有黏液稀便的轻型病人应高度重视。注意中毒型菌痢的鉴别。病程超过,2,个月不愈的要考虑慢性菌痢,3,。粪便检查。,4,。慢性腹泻原因不明的，应该做结肠镜检查以助诊。,鉴别诊断,1,急性菌痢需与其他急性腹泻相鉴别,（,1,）阿米巴痢疾 一般散发，起病缓。潜伏期长。多无发热，全身中毒症状轻，腹痛轻，无里急后重，右下腹轻压痛。大便次数少，量多，暗红色果酱样血便。粪便镜检红细胞多，找到溶组织阿米巴滋养体可确诊。乙状结肠镜：散在，边缘深切的溃疡，溃疡间黏膜多正常。,（,2,）霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区，有接触史。突然起病，不发热，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌,（,3,）病毒性,肠炎,多由轮状病毒、,Norwalk,病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊。,（,4,）其他细菌引起的肠道感染 确诊有赖于粪便培养。,中毒性菌痢应与下列病症相鉴别：,（,1,）流行性乙型脑炎（简称乙脑）夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需,2,3,天，较中毒生菌痢为晚。休克很少。粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒特异性抗体,IgM,阳性有诊断价值,（,2,）脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。,（,3,）高热惊厥 此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。,慢性菌痢应同下列疾病相鉴别,（,1,）,直肠癌,、结肠癌 多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊,（,2,）,肠结核,多继发于,肺结核,，痰抗酸染色或,24,小时痰浓集法可查见结核杆菌，肠道病变多在回盲部，故右下腹压痛或扪及肿块，钡剂灌肠,X,线检查有助于诊断。,（,3,）慢性非特异性溃疡性结,肠炎,此病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效。粪便培养多次均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠粘膜皱纹消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄（铅管状）为其特征。,（,4,）慢性血吸虫病：可以有腹泻和脓血便。有疫水接触史，肝脾大及血中嗜酸粒细胞增多，粪便孵化出血吸虫毛蚴，或直肠黏膜活检压片查出血吸虫卵可确诊。,不属于急性细菌性痢疾临床表现的是：,A.,急性起病,B.,腹痛、腹泻,C.,里急后重,D.,右下腹压痛,E.,肠鸣音亢进,2.,痢疾杆菌的生物学特点是：,A.,革兰染色阳性,B.,无鞭毛,C.,各型痢疾杆菌均能产生外毒素,3.,菌痢的主要传播途径是：,A.,母婴传播,.,血液传播,C.,粪,口传播,D.,性传播,4.,菌痢的传染源是：,A.,带菌的人,B.,猪,C.,重型菌痢病人,D.,狗,E.,蔬菜,5.,下列哪项检查最常用于明确菌痢的诊断？,A.,粪便培养细菌,B.,血液培养细菌,C.,协同凝集试验,D.,粪便涂片染色镜检,E.,粪便培养致病菌,6.,典型急性菌痢的临床症状是：,A.,起病急,B.,无发热,C.,无腹痛,D.,米泔样水便,E.,无里急后重,7.,对菌痢而言，正确的是：,A.,体温越高，病情越严重,B.,腹泻次数越多，病情越严重,C.,越快出现休克，病情越严重,D.,血液中性粒细胞越多，病情越严重,E.,里急后重越明显，病情越严重,8.,中毒型菌痢的临床表现是：,A.,体温正常,B.,剧烈腹痛,C.,尿频尿痛,D.,血压下降,E.,里急后重,9.,菌痢病人的粪便检查特点是：,A.,红细胞多,B.,白细胞少,C.,粘液少,D.,粪质多,E.,脓细胞少,10.,慢性菌痢是指病程超过：,A.2,周,B.1,个月,C.2,个月,D.6,个月,E.12,个月,A2,型题,男，,47,岁，农民，突然发热，伴腹痛、腹泻、恶心、胃纳减退、疲乏,2,天，每天排大便,15,次以上。体检发现体温,39.9,，心率每分钟,96,次，肝脾肋下无扪及，腹软，左下腹压痛，肠鸣音亢进。周围血液,RBC 4.51012/L,，,WBC 11.5109/L,，,Hb,135 g/L,。,本例的诊断最可能是：,A.,细菌性食物中毒,B.,急性胃肠炎,C.,急性阿米巴痢疾,D.,霍乱,E.,急性菌痢,男，,32,岁，工人，突然发热、腹泻、呕吐、疲乏,2,天，每天排大便,20,次以上。体检发现体温,38.8,，肝脾肋下无扪及，腹软，脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进。血液,RBC 4.71012/L,，,WBC 12.5109/L,，,N 0.80,，,L 0.16,，,M 0.02,，,E 0.02,。发病前曾吃生黄瓜。,2.,对本例病人最需要的治疗措施是：,A.,快速静脉补液,B.,口服阿斯匹林,C.,口服氧氟沙星,D.,口服甲硝唑,E.,口服阿托品,B,型题,A.,痢疾志贺菌,B.,福氏志贺菌,C.,鲍氏志贺菌,D.,宋内志贺菌,我国目前发病率最高的是,2.,我国发病率有上升趋势的是,临床表现多较重的是,易转为慢性的是,A.,慢性细菌性痢疾,B.,慢性阿米巴痢疾,C.,两者均有,D.,两者均无,乙状结肠镜检可见肠粘膜弥漫性充血、水肿和浅表溃疡的是,乙状结肠镜检可见肠粘膜有散在深切性溃疡的是,大便量多，呈米泔样的是,大便镜检可见粘液，,RBC,和,WBC,的是,多项选择题,典型菌痢的临床表现是,A.,起病突然,B.,腹痛、腹泻,C.,中或高热,D.,里急后重,E.,粘液脓血便,符合急性菌痢的粪便检查是：,A.,粪质与脓血不相混,B.,每次粪便量少,C.,粪便中血色暗红,D.,粪便中有较多白细胞,E.,粪便有较多红细胞,为提高菌痢大便培养的阳性率，应注意下列各项，除外,A.,在应用抗生素前进行,B.,厌氧培养,C.,及时送检,D.,取粪质部分,E.,标本应新鲜,