苏州市职工生育保险管理办法.ppt

苏苏 州州 市市 劳劳 动动 和和 社社 会会 保保 障障 局局苏苏州市州市职职工生育保工生育保险险管理管理办办法施法施行行时间时间 2007年4月1日1997年年6月月10日日发发布的布的苏苏州市州市职职工工生育保生育保险暂险暂行行办办法同法同时废时废止止 基金征基金征缴缴生育保生育保险险为为国家国家强强制性社会保制性社会保险险。按照按照属地原属地原则则实实行社行社会会统统筹。筹。缴费缴费比例：比例：生育保生育保险险基金用人基金用人单单位按全部位按全部职职工工工工资总额资总额的的1%的比例按月的比例按月缴纳缴纳，参保参保职职工个人不工个人不缴费缴费。生育保生育保险费险费的的列支渠道列支渠道为为：行政机关、事：行政机关、事业单业单位、社会位、社会团团体按原体按原资资金渠道解决；定金渠道解决；定额额或定或定项项管理的全民所有制管理的全民所有制事事业单业单位，按国家有关位，按国家有关规规定定执执行；其他行；其他缴费单缴费单位列入企位列入企业业管理管理费费用，在税前列支。用，在税前列支。参保对象本市行政区域内的所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位及其职工都是生育保险的参保范围与对象。基金基金组组成成用人用人单单位位缴纳缴纳的生育保的生育保险费险费生育保生育保险险基金的利息等增基金的利息等增值值收入收入生育保生育保险费险费滞滞纳纳金金依法依法纳纳入生育保入生育保险险基金的其他基金的其他资资金金 基金支付范围生育医生育医疗费疗费生育生育营营养养补贴补贴与与围产围产保健保健补贴补贴生育津生育津贴贴一次性生育一次性生育补贴补贴计计划生育手划生育手术费术费政府政府规规定的与生育保定的与生育保险险有关的其他有关的其他费费用用 享受条件必须同时具备以下条件：符合国家符合国家计计划生育政策划生育政策规规定和法定生育条件定和法定生育条件参保参保职职工生育或工生育或计计划生育手划生育手术时术时，用人，用人单单位位参加生育保参加生育保险险并已并已为为其正常其正常不不间间断断连续连续缴费缴费满满10个月个月以上以上 生育医疗费生育基金生育基金结结付范付范围围：生育生育检查费检查费、接生、接生费费、手、手术费术费以及符合以及符合医医疗疗保保险结险结付付规规定定药费药费和住院医和住院医疗费疗费；生育并生育并发发症医症医疗费疗费用用医医疗费疗费由社保由社保经办经办机构与生育保机构与生育保险险定点定点医院按病种定医院按病种定额结额结付付计计划生育手划生育手术费术费计划生育手术费用：是指因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用；参保职工发生计划生育手术费用，由社保经办机构按规定与生育保险定点医疗机构定定额结额结付；付；计划生育手术并发症所发生的医疗费用、计划生育手术外的妇科及其它疾病的治疗，退退休休人人员员取取环环费按医疗保险有关规定划卡结付。生育津贴补偿标补偿标准准生育津生育津贴标贴标准准u女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产，享受三个月生育津贴；u难产及实施剖宫产手术三个半月生育津贴；u多胞胎生育每多生一个婴儿，增加半个月生育津贴；u妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受一个半月的生育津贴；生育津贴补偿标补偿标准准u妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受一个月的生育津贴；u生育津贴以本人产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数u生育津贴由社保经办机构在女职工生育营养补贴与围产保健补贴申领后直接拨付至用人单位。生育生育营营养养补贴补贴与与围产围产保健保健补贴补贴 补贴对补贴对象与象与补贴标补贴标准准90天以及90天以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。具体定额补助标准为：营营养养补贴补贴300300元元、保健保健补贴补贴700700元元。女职工围产围产保健检查费，在生育保险定点医疗机构按医疗保险有关规定划卡结付。生育生育营营养养补贴补贴与与围产围产保健保健补贴补贴补贴发补贴发放方法放方法女职工在医院进行生育住院费用结付时，医院应告知职工，可在产后费用结付后6个月内，持本人身份证、就医证卡、出院小结、新生儿出生医学证明，到所在社区所在社区社保经办机构办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。生育生育营营养养补贴补贴与与围产围产保健保健补贴补贴“所在社区所在社区”是指：是指：户户籍籍在在市市区区统统筹筹范范围围内内的的参参保保职职工工，为为户户籍籍所所在在社社区区；户户籍籍在在市市区区统统筹筹范范围围外外、但但居居住住在在市市区区统统筹筹范范围围内内的的参参保保职职工工，为为居居住住地地所所在在社社区区；户户籍籍地地和和居居住住地地均均不不在在市市区区统统筹筹范范围围内内的的参参保保职职工工，为单为单位所在社区。位所在社区。一次性生育一次性生育补贴补贴女职工在领取失业保险金期间分娩，可申领一次性生育医疗补贴；补贴标准：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元；参保男职工，其配偶未列入生育保险范围，且配偶生育第一胎时，可按照第一项的补贴标准享受50%的一次性生育医疗补贴。一次性生育一次性生育补贴补贴领取凭证失业保险金领取证或劳动手册、身份证、生育保险联系单或节育手术证明、出生医学证明、出院小结、结算单据；男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在乡镇（街道）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，到社保经办机构办理一次性生育补贴的申领手续用人单位责任女职工妊娠后，用人单位应开具女职工婚育证明；女职工凭本人身份证、结婚证，外地流动人口同时出具婚育证明，到单位所在地街道（镇）计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，由计生部门出具生育保险联系单。单位婚育证明可在市人口计生网上下载。用人单位责任女职工在节育手术假、产假期间工资由用人单位按照江苏省工资支付条例第二十九规定发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险、生育保险缴费时间不足以及未按规定开具婚育证明而影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。职职工婚育工婚育证证明明编编号号:本本单单位参保位参保职职工工_，社保个人，社保个人编编号号身份身份证证号号_，是（非），是（非）苏苏州市区州市区户户籍，籍，于于_年年_月登月登记结记结婚，系初育（或再生育一个孩子）。婚，系初育（或再生育一个孩子）。特此特此证证明。明。_ _单单位位(公章公章)年年 月月 日日职职工婚育工婚育证证明存根明存根联联：编编号号:职职工姓名：工姓名：_，登，登记结记结婚日期婚日期_年年_月。月。经办经办人：人：年年 月月 日日职工节育手术证明编号:本本单单位参保位参保职职工工_，社保个人，社保个人编编号号身份身份证证号号_，是（非），是（非）苏苏州市区州市区户户籍，籍，拟拟行行计计划生育手划生育手术术，请请在下列在下列选项选项框中打框中打:1 1、计计划生育手划生育手术术:放放环环 取取环环 流流产术产术 引引产术产术 皮埋皮埋术术 绝绝育育术术 复通复通术术 2 2、本次流引、本次流引术术前采取的是何种前采取的是何种节节育措施：育措施：放放环环 皮埋皮埋术术 绝绝育育术术 药药具具 其他其他 无措施无措施特此特此证证明。明。_ _单单位位(公章公章)年年 月月 日日节节育手育手术证术证明存根明存根联联：编编号号:职职工姓名：工姓名：_，拟拟行行计计划生育手划生育手术术（放放环环 取取环环 流流产产术术 引引产术产术 皮埋皮埋术术 绝绝育育术术 复通复通术术；本次流引本次流引术术前采取前采取的是何种措施：的是何种措施：放放环环 皮埋皮埋术术 绝绝育育术术 药药具具 其他其他 无措施）无措施）经办经办人：人：年年 月月 日日生育保险基金不予结付范围(1)1.违法生育的费用2.在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）3.妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用4.因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、医疗事故、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用 生育保险基金不予结付范围(2)5.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用6.因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用8.超出生育保险规定范围和标准的其他费用苏州市生育保险单病种结付定额标准（1）病病 种种项项 目目 内内 涵涵单单位位三三类类二二类类一一类类宫宫内内节节育器放置育器放置术术含常含常规药规药品品费费及普通及普通节节育器育器费费 次次100100100宫宫内内节节育器取出育器取出术术含常含常规药规药品品费费。次次808080避孕避孕药药皮下埋植皮下埋植术术 含麻醉及常含麻醉及常规药规药品品费费 次次100100100避孕避孕药药皮下埋植取出皮下埋植取出术术 含麻醉及常含麻醉及常规药规药品品费费 次次100100100药药物性流物性流产术产术 含含药药流全流全过过程的体程的体检检、药药品品费费、留、留观观、耗、耗材及清材及清宫费宫费用用 次次300300300人工流人工流产产 含含宫颈扩张宫颈扩张及常及常规检查规检查、药药品品费费.无痛人无痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉流所涉及的麻醉操作、麻醉监护监护、麻醉、麻醉药药品及麻醉材料等品及麻醉材料等费费用生育保用生育保险险基金不予基金不予结结付付次次300300300中期中期门诊门诊引引产产 含水囊引含水囊引产产和催和催产产素滴注引素滴注引产产及及观观察察宫缩宫缩、产产程常程常规药规药品品费费与医与医疗费疗费 次次600500400苏州市生育保险单病种结付定额标准（2）病病 种种项项 目目 内内 涵涵单单位位三三类类二二类类一一类类顺产顺产接生接生 包括正常包括正常顺产顺产、头头（臀）位（臀）位顺产顺产。含。含产产程程观观察、阴道或肛察、阴道或肛门检查门检查，胎心，胎心监测监测及及脐带脐带处处理，会阴裂理，会阴裂伤伤修修补补及及侧侧切及住院医切及住院医疗费疗费用。用。次次230020001600难产难产接生接生 包括臀位助包括臀位助产产、臀位、臀位牵牵引、胎引、胎头头吸引、胎吸引、胎头头旋旋转转、产钳产钳助助产产。含。含产产程程观观察、阴道或察、阴道或肛肛门检查门检查，胎心，胎心监测监测及及脐带处脐带处理，会阴裂理，会阴裂伤伤修修补补及及侧侧切及住院医切及住院医疗费疗费用用 次次300025002000剖剖宫产术宫产术 含剖含剖宫产术宫产术及住院及住院费费，包括古典式、子，包括古典式、子宫宫下段及腹膜外剖下段及腹膜外剖宫宫取胎取胎术术的住院医的住院医疗费疗费用。用。次次450040003000输输卵管卵管绝绝育育术术含麻醉及常含麻醉及常规药规药品品费费，包括，包括药药物粘堵法物粘堵法次次300300300输输精管精管结结扎扎术术 含麻醉及常含麻醉及常规药规药品品费费次次300300300输输卵管吻合卵管吻合 含住院含住院检查检查、治、治疗疗与与药药品品费费 次次20002000/输输精管吻合精管吻合 含住院含住院检查检查、治、治疗疗与与药药品品费费次次12001200/定点管理生育保险实行定点医疗机构管理制度生育保险定点医疗机构的范围包括:卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构人口计生部门认定的计划生育技术服务机构愿意承担生育保险定点服务的医院应在3月15日前将申请表送交市劳动保障局医保处。经办管理 社保社保经办经办机构的机构的职责职责：1.与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务2.按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用,并对有关费用使用情况进行核查3.简化经办流程，提高办事效率，不断提升管理服务水平 就医管理（1）首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时，医院应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产期检查医保规定划卡结付，其围产检查的资料在所有医院间可以共享。定点医疗机构在为女职工提供服务时，应认真核对“就医证卡”、及生育保险联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇资格 就医管理（2）医疗机构职责：定点医院应当坚持因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单,（医院、职工一式两份）。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行书面告知义务，自费药品及特需服务项目（如：家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证、洗澡等）的费用，由参保职工在定点医院现金结付。就医管理（3）医疗机构职责：医务人员为参保职工做计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范；对术后确需使用抗生素、止血药物的，用药量为3-5天，同种药品不得超过2种，严禁搭车配药，超量配药。门诊符合规定的计划生育手术费应一次性结算，不得分解收费。就医管理（4）医疗机构职责：各定点医院应根据“生育保险单病种结付定额标准”制定本院生育保险临床单病种路径,合理控制医疗费用。对临床确因病情需要使用单病种路径外的医保药品或自费药品时，应由副主任以上医师或科室主任填写生育保险特殊用药申请表，经医院医医保保办办审核批复后使用。各医院应严格控制自费药品的使用，住院药品自费率应当控制在5%5%以内。费用结付1.女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证，流动人口同时出具流动人口婚育证明、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在地街道（镇）人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，由人口计生部门出具计划生育联系单，录入计划生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。2.女职工生育住院与计划生育手术，在定点医院发生的医保药品及医疗收费项目为生育保险基金结付范围。费用结付3.计划生育手术费用：职工持本人就医证卡、节育手术服务联系单到生育保险定点医疗机构就诊。医疗机构核对并经医保系统确认符合享受生育保险待遇资格的，经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单，并经参保职工本人签字确认。参保职工完成手术与定点医疗机构结账时，只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后定额结付。费用结付4.生育医疗费用：经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单，并经女职工本人签字确认。女职工生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职工只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付 费用结付5.定点医院应于每月5日前，持参保职工生育保险联系单、节育手术服务联系单、参保职工生育与计划生育手术费用告知单、月度费用汇总表，到市社保中心工伤生育保险科办理上月费用结算手续。女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。费用结付6.女职工分娩时并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）时，实际发生医疗费用超过定额标准时，定点医院应当同时提供住院病历复印件、出院结算单及费用清单，经市社保中心工伤生育保险科审核后，由生育保险基金按规定结付。费用结付7.女职工到外地分娩或因紧急情况在非本市生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后，凭就医证卡、出院小结、计划生育联系单、医疗费用清单、结算单据到社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。8.参保职工因疾病、保胎、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的门诊及住院医疗费用按医疗保险规定结付。违规处理参保职工及其亲属虚报冒领、骗取生育保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退还，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。社保经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。争议处理产生异议：所在单位查询或向社保经办机构申请复查发生争议：向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁 对仲裁裁决不服，向人民法院提起诉讼谢 谢 各 位！