循证护理-(6).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省中医院护理部,张广清,循证护理,重 点 介 绍,循证护理的发展现况,循证护理的定义及内涵,对护理实践的指导作用,循证护理,全球性,发展现况,中心,網址,英国约克大学循证护理中心,Centre for Evidence-Nursing:,www.york.ac.uk/health sciences/centres/evidence/cebn.htm,美国得克萨斯圣安东尼循证,实践学术,中心,Academic Center for Evidence Based Practice:,www.acestar.uthscsa.edu/,澳大利亚乔安,娜布里格斯,研究所,Joanna Brigggs Institute:,www.joannabriggs.edu.au/about/about.php,循证最佳护理实践研究所,Sarah Cole Hirsh institute for best Nursing Practices Based on Evidence:,fpb.case.edu/hirshInstitute/index.shtm,德国循证护理中心,German Centre for Evidence Based Nursing:,www.ebn-zentrum.de/,加拿大,循证护理,中心,Canadian Centre for Evidence Based Nursing (,联,系人,Donna Ciliska):,ciliskamcmaster.ca,循证护理,在,国,內,发展现况,(1),年份,內容,1997,由英,国专家介绍到中国,1999,由中,国,香港中,文,大,学护理学院开始,向,护理学生介绍循证护理,概念，成立香港,循证护理,中心,2000-01,开始,有,循证护理,文章，但沒有中文,循证护理学,的,专注,出版,2004,上海,复旦大学护理学院成为,澳大利,亚乔安娜,布里格斯研究所的,国际循证护理,中心,2003,朱丹等報告中,国护理领域随即对照试验条差结果,5,种护理杂志,(1954-2000)85,卷,743,期,，检索后,只有,24 175,篇。,RCT,及,CCT,共有,1266,篇,循证护理,在,国,內,发展现况,(,2,),质量存在不足,：,部分,试验,的,样本,量太少，不能排除,机遇,作用,绝大部分论文,未述及,具体,的,随机,方法以及,随机,方案的,实施与隐藏,，,难以判断,其,结果,的真实,程度,大部份,论文,未,阐明,研究,对象,的,纳入及排除标准,试验结果判断,缺少盲法，,难免,存在,测量,偏倚,部份,论文报告了,P,值或,说明差异,有,统计学意义,，而未述及所,采用,的,具体统计,分析方法，有些研究,可结果,未做,统计学,分析,处理,循证护理-循证医学的分支,参照循证医学原理和方法,护理工作遇到问题,查询相关的研究证据,解决问题的时间过程,基本要素,获得最新，最佳护理研究证据；,充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能；,充分考虑病人的需求。,实施循证护理的核心环节,阶段一：证据综合,环节一：明确问题,环节二：寻求证据,环节三：评价证据,阶段二：证据传播,环节四：证据传播,阶段三：证据应用,环节五：应用证据,环节六：评价效果,三,个,阶,段,六,个,环,节,临床实践病例解析,一、发现和提出临床问题,患者，男，,53,岁，因视物模糊、行走不稳,20d,入院。入院初步诊断：多发性硬化。为进一步明确诊断，主管医生准备第二天行腰穿检查，主管护士在护理查房时告知其明日将行腰穿以明确诊断，嘱其腰穿后去枕平卧,6h,，以防术后头痛。其同室几位病友称自己只躺了一会儿就感到颈背酸痛，因此就起床活动了，并没有出现头痛，所以不用躺那么长时间。,病人感到茫然，在护理查房时提出了自己的困惑：,(1),诊断性腰穿术后是否需要卧床,?(2),如果需要，最佳卧床时间是多久,?(3),如果不需要，卧床会产生不良影响吗,?,他希望能有更好的方式度过腰穿术后期。,遵循PICO的原则构建临床问题,P（patient/population/problem）,什么患者、何种疾病,I（intervention/prognostic factor/exposure）,采取什么干预措施、预后因素、暴露因素,C（comparison）,与什么对照,O（outcome）,疾病有什么样的改变,发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,问题类型,患者,P,（,patient,）,治疗,I,（,intervention,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,治疗,诊断性腰穿,术后卧床,术后不卧床,头痛的发生率,临床问题的种类：治疗性临床问题,临床问题的转化：,二、证据的检索,构建检索式,/,选择数据库,三、,检索结果及评价,逐一阅读文题及摘要，根据与题目的相关性进行筛选，阅读全文按证据分级判断标准最终得,SR2,篇，临床实践指南一篇，,RCT,一篇,三、检索结果及评价,诊断性腰穿术后是否需要卧床,?,SudlowC,等的系统评价。该系统评价外部真实性好，证据级别工级，推荐等级,A,。最终纳入,1,个高质量,RCTs,，结论：,目前没有很好的证据支持硬膜穿刺后常规卧床是有益的，卧床并不能减少,PDPH,的发生。,Thoennisse,共纳入,16,个,RCTs,，其中术后长时间卧床,1128,例，立即活动或短时间卧床,l083,例。,Meta,分析示诊断性腰穿后长时间卧床并不能预防,PDPH,的发生。,2000,年美国神经病学院治疗与技术分委会推荐的,实践指南：,I,、,级证据没有表明卧床休息能影响诊断性腰穿术后头痛的发生。,该指南基于广泛的文献检索与严格的证据评价，证据来源及推荐意见强度标注明确，可靠性较高。,三、检索结果及评价,如果需要，最佳卧床时间是多久,?,以上证据表明，诊断性腰穿术后不需要常规卧床，但研究证明卧床能有效减轻已发生的,PDPH,症状，,两周以上的卧床可能是治疗此类头痛的最佳方法。,三、检索结果及评价,如果不需要，卧床会产生不良影响吗,?,Friedrich Ebinger,等,2003,年对,111,例,2,17,岁的病人进行了历时,8,个月跨,5,所诊疗机构的随机对照试验。,该研究,Jadad,评分,(3,项,5,分制,)5,分，根据,CONSORT,评分质量也较高。试验中对比了诊断性腰穿后严格卧床,24h(59,例,),和自由活动的头痛等发生率。,结果发现严格卧床组与自由活动组相比更易发生体位性头痛,(15,例，,12,),、各类综合痛,(39,例，,21,),、背痛,(42,例，,23,),，,P,值分别为,0.018,、,0.042,、,0.031,。,四、证据传播及应用,第,2,天将证据结果告知病人及家属：目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床休息能减少头痛的发生。病人结合自身情况综合考虑后决定腰穿后平卧,30min,。,五、后效评价,病人在局麻下行腰穿，抽得无色清亮脑脊液,4ml,，术后去枕平卧,30min,后，自行起床活动。,2h,后观察穿刺点敷料干燥、清洁，自述无头痛。腰穿,4,日仍未述头痛。,因硬脊膜穿刺后头痛可在硬脊膜穿破数小时或,1,个月，甚至,5,个月后发生，故需长期观察才能判断该例病人腰椎穿刺术后是否发生硬膜穿刺后头痛。,感谢您的聆听,