神经外科手术麻醉ppt课件.ppt

神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉 目的要求：目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及 麻醉选择原则麻醉选择原则3、掌握颅内高压的预防和处理、掌握颅内高压的预防和处理4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉 后处理后处理5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、概念一、概念1、脑血流（、脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注高血流灌注脑血管自动调节机制脑血管自动调节机制CBF与以下因素有关：与以下因素有关：脑灌注压（脑灌注压（CPP）和脑血管阻力和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP颅内压（颅内压（ICP）3040mmHg CBF化学调节化学调节 缺氧、缺氧、PaCO2 CBF2、脑代谢、脑代谢高代谢高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的量占全身的20%。氧和能量储备不足氧和能量储备不足 3、颅内压（、颅内压（ICP）影响因素：影响因素：PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2：50mmHg ICPMAP：50100mmHg其他：其他：T、CVP、机械通气机械通气二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响静脉麻醉药静脉麻醉药1、巴比妥类、巴比妥类降低脑代谢降低脑代谢增加脑血管阻力增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织保护缺血缺氧的脑组织2、依托咪酯、依托咪酯脑血流脑血流 早期早期脑代谢脑代谢ICP3、丙泊酚、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低脑血流、脑氧耗降低或不改变降低或不改变ICP，降低降低MAP或或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药5、氯胺酮、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对脑血管对PaCO2反应性增加反应性增加扩张脑血管，增加扩张脑血管，增加ICP不适合不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人升高或顺应性降低的神经外科病人 吸入麻醉药吸入麻醉药均扩张脑血管，均扩张脑血管，CBF、ICP增加增加氟烷恩氟烷氧化亚氮七氟烷、异氟烷氟烷恩氟烷氧化亚氮七氟烷、异氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应的反应氟类降低脑代谢，氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢增强脑代谢 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 影响不大影响不大 肌肉松弛药肌肉松弛药 影响轻微影响轻微颅脑手术的麻醉前评估和准备颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估1、专科检查、专科检查 CT、MRI2、水、电解质变化水、电解质变化3、其他、其他4、麻醉前用药、麻醉前用药 以不抑制呼吸功能和不增加以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则为原则 二、麻醉选择二、麻醉选择1、麻醉方法、麻醉方法 多选择气管内全身麻醉多选择气管内全身麻醉 浅表、短小手术可选择局麻浅表、短小手术可选择局麻2、药物、药物原则原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制镇痛作用强，无术中知晓镇痛作用强，无术中知晓不增加不增加ICP和脑代谢和脑代谢不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：的反应和脑血流：脑血流脑血流 脑代谢脑代谢不破坏血脑屏障，无神经毒性不破坏血脑屏障，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻微临床剂量对呼吸抑制轻微停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状无残余药物作用无残余药物作用 吸入麻醉药吸入麻醉药异氟烷：首选异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、对脑血流、脑代谢、ICP影响小影响小恩氟烷：兴奋性恩氟烷：兴奋性EEG改变改变七氟烷、地氟烷：合适但昂贵七氟烷、地氟烷：合适但昂贵N2O：ICP 2、静脉麻醉药、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用一般不用多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。可满足颅脑手术要求。目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。合肌肉松弛药。3、肌肉松弛药、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀胆碱 高高K+非去极化肌松药：维库溴胺非去极化肌松药：维库溴胺颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理一、概念一、概念正常平卧：正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压：颅高压：ICP 15 mmHg 三联症：三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：分级：轻度轻度 ICP 1520 mmHg 中度中度 ICP 2040 mmHg 重度重度 ICP 40 mmHg 二、颅内高压的常见原因二、颅内高压的常见原因 颅内因素颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧缺氧 脑水肿、血流量脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍：脑脊液循环障碍：脑脊液分泌脑脊液分泌 循环通路阻塞循环通路阻塞 脑脊液脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍蛛网膜绒毛吸收障碍 颅外因素颅外因素 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：长期正压通气、胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2 蓄积使蓄积使ICP升高；药物升高；药物三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理基本原则：基本原则：慢性颅高压：对因治疗慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。呼吸通畅。掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧加剧ICP升高，甚至死亡。升高，甚至死亡。药物降颅压药物降颅压1、渗透性脱水剂、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，甘露醇，0.5g/kg，必要时必要时68h重复重复2、袢利尿剂、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，呋噻米，20mg，必要时可重复。必要时可重复。易引起电介质紊乱。易引起电介质紊乱。3、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。减少脑脊液产生。首选；地塞米松首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松或氢化可的松 100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好预防作用强，早期或术前应用效果好 生理性降颅压措施生理性降颅压措施1、过度通气、过度通气 PaCO2 脑血流脑血流注意：维持注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间每次时间1h或间断过度通气或间断过度通气2、低温疗法、低温疗法 脑代谢率脑代谢率 脑氧耗脑氧耗低温低温 脑血流量脑血流量 脑容积脑容积 ICP 脑细胞通透性脑细胞通透性 脑水肿脑水肿头部为重点降温，温度头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制御寒反应降温前予冬眠药抑制御寒反应3、脑室外引流、脑室外引流严重急性脑外伤，严重急性脑外伤，72小时内进行小时内进行引流管高度引流管高度 180200mm4、体位、体位 头高足低位头高足低位颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压调控颅内压任务：降低颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅确保呼吸通畅 避免缺氧和避免缺氧和CO2蓄积蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。入量、调节体位。选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气一般采用机械控制呼吸，适当过度通气需保留自主呼吸者应即时辅助需保留自主呼吸者应即时辅助心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸 控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。提供清晰术野，应用广泛。特殊体位特殊体位防止气管导管脱出防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气采用正压通气 输血输液输血输液积极备血输血积极备血输血监测出入量、血压、监测出入量、血压、CVP、尿量尿量调整输液种类和速率调整输液种类和速率 加强麻醉期间的监测加强麻醉期间的监测血压、血压、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度吸入麻醉药浓度常见颅脑手术常见颅脑手术 的麻醉特点的麻醉特点 一一、颅脑外伤颅脑外伤特点：特点：1、多为急症，术前准备时间短、多为急症，术前准备时间短2、饱胃、酗酒者，已或易发生返流、呕吐、误吸。、饱胃、酗酒者，已或易发生返流、呕吐、误吸。3、伴有、伴有ICP 和意识障碍，不合作。和意识障碍，不合作。4、丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝者常出现生、丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝者常出现生 命特征不稳，随时可能发生呼吸心跳骤停。命特征不稳，随时可能发生呼吸心跳骤停。5、伴全身多器官系统严重损伤，甚至致命伤害。、伴全身多器官系统严重损伤，甚至致命伤害。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法根据睁眼、语言、体动反应三方面评分根据睁眼、语言、体动反应三方面评分得分越低示意识障碍程度越重得分越低示意识障碍程度越重7分以下可诊断昏迷分以下可诊断昏迷麻醉选择和注意事项麻醉选择和注意事项1、创伤和意识障碍轻，一般准备常规麻醉诱导、创伤和意识障碍轻，一般准备常规麻醉诱导2、ICP ，及时降颅压，避免及时降颅压，避免ICP 药物药物3、加强监护；镇静，呼吸抑制者、气道不畅慎、加强监护；镇静，呼吸抑制者、气道不畅慎4、短时手术选择起效快、作用时间短、苏醒完、短时手术选择起效快、作用时间短、苏醒完 全的药物。全的药物。5、巨大血肿，警惕、巨大血肿，警惕ICP 低血压、心跳停低血压、心跳停6、术后严密监护，保持安静和气道通畅、术后严密监护，保持安静和气道通畅二、后颅凹手术二、后颅凹手术 多为肿瘤，邻近生命中枢，手术时间长，难度大，并发多为肿瘤，邻近生命中枢，手术时间长，难度大，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。症多，死亡率高，麻醉风险大。注意事项注意事项1、麻醉力求平稳，避免呛咳、屏气等、麻醉力求平稳，避免呛咳、屏气等ICP2、体位，注意气管导管脱出和体位，注意气管导管脱出和气栓气栓形成形成3、常需保持自主呼吸、常需保持自主呼吸4、脑干牵拉、脑干牵拉 心率、心律变化心率、心律变化5、术后保持头位相对固定、术后保持头位相对固定三、脑血管手术三、脑血管手术1、高血压动脉硬化脑出血、高血压动脉硬化脑出血临床表现：剧烈头痛、呕吐、意识障碍临床表现：剧烈头痛、呕吐、意识障碍清醒下发病，意障严重，定位体征不明显清醒下发病，意障严重，定位体征不明显保持呼吸道通畅，诱导平稳，避免血压波动保持呼吸道通畅，诱导平稳，避免血压波动SBP200mmHg可不降压可不降压一般不采用控制性低血压一般不采用控制性低血压2、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤首发症状：蛛网膜下隙出血首发症状：蛛网膜下隙出血麻醉诱导平稳，避免麻醉诱导平稳，避免ICP控制性低血压：控制性低血压：MAP5070mmHg术后扩血管，防痉挛术后扩血管，防痉挛人工低温，降低脑代谢人工低温，降低脑代谢四、四、垂体瘤手术垂体瘤手术1、无功能性垂体瘤、无功能性垂体瘤2、有功能性垂体瘤、有功能性垂体瘤 困难插管困难插管 开颅手术入路开颅手术入路 经蝶窦入路经蝶窦入路五、五、脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术血运丰富，出血量大血运丰富，出血量大术前结扎或暂时阻断颈外动脉术前结扎或暂时阻断颈外动脉控制性低血压控制性低血压麻醉过程平稳麻醉过程平稳监测：直接动脉压、监测：直接动脉压、CVP、出入量出入量控制性低温控制性低温脊髓手术的麻醉特点脊髓手术的麻醉特点功能：功能：将外界对机体的各种刺激信号传递到大脑皮将外界对机体的各种刺激信号传递到大脑皮层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器常见脊髓手术：常见脊髓手术：脊髓外伤脊髓外伤椎管内肿瘤椎管内肿瘤脊髓血管畸形脊髓血管畸形麻醉选择：麻醉选择：气管内插管全麻气管内插管全麻注意事项：注意事项：1、禁用去极化类肌松药、禁用去极化类肌松药2、注意体位、注意体位3、及时补充血容量、及时补充血容量4、充分供氧、充分供氧5、对症治疗、对症治疗