因病职工劳动能力鉴定申请书.docx

因病职工劳动能力鉴定申请书
一、申请人基本信息
• 姓名：
• 性别：
• 年龄：
• 身份证号码：
• 联系电话：
• 现居地址：
二、申请事由
本人因患病/遭受伤害（具体疾病或伤害情况），长期服药治疗，已无法正常履行原有职业工作，同时公司未能提供适当的工作岗位，现在想申请因病职工劳动能力鉴定，以取得相应的劳动能力鉴定证明和权益。
三、申请材料清单
• 身份证明（身份证或护照）
• 疾病诊断证明（原病历、检查报告、治疗记录等）
• 劳动合同或相关证明材料
• 其他相关证明材料
四、重要声明
本人已经详细了解相关鉴定制度和要求，申请人承诺在申请过程中所提供的所有材料均真实有效，如因申请人提供的材料不真实、不准确而导致后续问题，申请人自行承担责任。
申请人确认同意委托相关机构进行因病职工劳动能力鉴定，并全权接受评审结论。
五、联系方式
• 申请人签字：
• 申请日期：
• 电话：
• 邮箱：
六、致申请机构
尊敬的评估机构负责人：
我是一名因病无法正常工作的职工，即将向您提交职工劳动能力鉴定申请。我希望在您的专业评估下取得劳动能力鉴定证明，并依据鉴定结论相应享受国家法律制度提供的权益。
我了解职工因病劳动能力鉴定程序和依据法规的要求，同时确认提供的所有材料和信息都是真实、准确的。如果在鉴定评估过程中需要进一步与我联系，可通过电话或电子邮件与我取得联系，我将尽快协助提供所需资料，并按要求参与鉴定评估过程。
期待着尽快收到您的回复。
谨此致敬！
申请人签名：