护理不良事件的现状分析与管理对策.ppt

护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状与管理状与管理成都市第一人民医院成都市第一人民医院/成都市中西医成都市中西医结结合医院合医院护护理部理部 刘素蓉刘素蓉2012年年10月月27日日1精品课件主要内容护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状与存在状与存在问题问题护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理前言前言2精品课件前言 当今，当今，“医医疗护疗护理理风险风险无无处处不在不在”已成已成为为医医疗疗界的共界的共识识。护护理理风险风险始始终贯终贯穿在穿在护护理操作、理操作、处处理、配合理、配合抢抢救等救等各个各个环节环节和和过过程中。程中。通通过过主主动报动报告不良事件，以告不良事件，以查查找不安全因素，找不安全因素，发现发现护护理理隐隐患。患。护护理部理部总结总结通通报报高高发发及高及高风险环节风险环节及事件，及事件，提高提高对对不良因素的不良因素的“识别识别”能力和能力和“免疫免疫”能力，避免缺陷能力，避免缺陷与差与差错发错发生，从而确保生，从而确保临临床床护护理安全。理安全。3精品课件前言 专专家透露，在中国与家透露，在中国与护护理有关的医理有关的医疗疗不良安不良安全事件中，有全事件中，有68%是可以是可以预预防的，防的，20.7%是不是不可可预预防的，另有防的，另有11.3%至今仍至今仍难难以以给给出准确的出准确的判断。判断。4精品课件 患者安全患者安全 是医是医疗卫疗卫生系生系统统最最为为关注的关注的问题问题，也是也是护护理管理中理管理中的重要的重要问题问题 如何提高服如何提高服务质务质量，减少医量，减少医疗护疗护理不良事件已成理不良事件已成为为当前医当前医疗卫疗卫生服生服务务行行业业面面临临的重要的重要课题课题5精品课件2009年患者安全目年患者安全目标标严严格格执执行行查对查对制度，提高医制度，提高医务务人人员对员对患者身份，患者身份，识别识别的准确性；的准确性；提高用提高用药药安全；安全；严严格格执执行在特殊情况下医行在特殊情况下医务务人人员员之之间间有效沟通的程序，有效沟通的程序，做到正确做到正确执执行医嘱；行医嘱；严严格防止手格防止手术术患者、手患者、手术术部位及部位及术术式式发发生生错误错误；严严格格执执行手行手卫卫生措施，落生措施，落实实医院感染控制的基本要求；医院感染控制的基本要求；6精品课件2009年患者安全目年患者安全目标标建立建立临临床床实验实验室室“危急危急值值”报报告制度；告制度；防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件发发生；生；防范与减少患者防范与减少患者压疮发压疮发生；生；主主动报动报告医告医疗疗安全（不良）事件；安全（不良）事件；鼓励患者参与医鼓励患者参与医疗疗安全活安全活动动。7精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念国内外医院国内外医院对对不良事件的相关定不良事件的相关定义义我国目前尚未我国目前尚未对护对护理不良事件概念理不良事件概念进进行界定，更多行界定，更多使用了使用了护护理差理差错错或或护护理缺陷的概念。理缺陷的概念。“美国将医美国将医疗疗不良事件定不良事件定义为义为由医院由医院导导致的致的伤伤害害”与与疾病的自然疾病的自然转归转归相反，其延相反，其延长长了患者的住院事件，了患者的住院事件，导导致致了残疾。了残疾。8精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念不良事件定不良事件定义义 指在指在护护理工作中，不在理工作中，不在计计划中、未划中、未预计预计到或通常不到或通常不希望希望发发生的事件，常称生的事件，常称为护为护理差理差错错和和护护理事故。理事故。为为准确准确体体现现医医疗疗事故事故处处理条例的内涵，减少差理条例的内涵，减少差错错或事故或事故这这种命名种命名给护给护理人理人员员造成的心理造成的心理负负担与担与压压力，科学合理力，科学合理对对待待护护理缺陷，所以理缺陷，所以现现以以护护理不良事件来理不良事件来进进行表述。行表述。9精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念 医医疗疗（护护理）事故理）事故 是指医是指医疗疗机构及其医机构及其医务务人人员员在医在医疗疗活活动动中，中，违违反医反医疗疗卫卫生管理法律、行政法生管理法律、行政法规规、部、部门规门规章和章和诊疗护诊疗护理理规规范、常范、常规规，过过失造成患者人身失造成患者人身损损害的事故。（具体参照国害的事故。（具体参照国务务院院颁颁发发的医的医疗疗事故事故处处理条例）理条例）10精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理差理差错错 凡在凡在护护理工作中因理工作中因责责任心不任心不强强，粗心大意，不按，粗心大意，不按规规章制度章制度办办事或技事或技术术水平低而水平低而发发生差生差错错、对对病人直接或病人直接或间间接接产产生影响，但未造成生影响，但未造成严严重不良后果者称重不良后果者称为为差差错错。11精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念 一般差一般差错错：指未指未对对病人造成影响，或病人造成影响，或对对病人病人有有轻轻度影响，但未造成不良后果者，度影响，但未造成不良后果者，又称又称为为类类差差错错。严严重差重差错错：在：在护护理工作中，由于理工作中，由于责责任心不任心不强强，查对查对不不严严，违违反操作反操作规规程或技程或技术术水平低等原因所水平低等原因所造成的造成的错误错误，给给病人造成痛苦，延病人造成痛苦，延长长治治疗时间疗时间，增加增加经济负经济负担，但未造成死亡，残担，但未造成死亡，残废废和和组织组织器官器官损伤导损伤导致功能障碍的，又称致功能障碍的，又称为为类类差差错错。12精品课件严严重差重差错举错举例例1.对对危重病人危重病人观观察不仔察不仔细细，发现问题发现问题不及不及时时通知医通知医师师，贻误贻误治治疗疗。2.应应用特殊用特殊药药物，如洋地黄，麻醉物，如洋地黄，麻醉药药，胰，胰岛岛素，素，氯氯化化钾钾等，因注射方法或等，因注射方法或剂剂量不正确而量不正确而发发生反生反应应者。者。3.输输血不能按血不能按规规程操作造成浪程操作造成浪费费者。者。4.查对查对不不严严，以致，以致输输入有霉菌（肉眼所入有霉菌（肉眼所见见）的液体，异）的液体，异型血或型血或错错注青霉素或未做皮注青霉素或未做皮试试注射青霉素，未注射青霉素，未发发生生严严重重后果者。后果者。13精品课件严严重差重差错举错举例例5.昏迷，重危病人，昏迷，重危病人，兴奋兴奋躁躁动动，小儿因管理不，小儿因管理不严严或不符合正常或不符合正常约约束要求等原因所致束要求等原因所致坠坠床，造成床，造成软组织软组织挫挫伤伤，经经治治疗疗而无功能而无功能障碍者。凡精神病人障碍者。凡精神病人发发生自生自杀杀，自，自伤伤，伤伤人等到行人等到行为时为时，工作，工作人人员虽员虽有不足之有不足之处处，但后果不，但后果不严严重者重者.精神科一精神科一级护级护理以上病人理以上病人及重症及重症监护监护室病人跑逃，在一小室病人跑逃，在一小时时内内发现发现，24小小时时以内被找回，以内被找回，无不良后果者。无不良后果者。6.各种穿刺，活各种穿刺，活检检，特殊化，特殊化验标验标本取本取错错，损损坏或坏或遗遗失。失。7.危重病人危重病人(休克，昏迷，五衰等休克，昏迷，五衰等)未作床未作床头头交班者；交班者；对对感染性感染性和出血性等疾病，不按和出血性等疾病，不按时测时测脉搏，血脉搏，血压压和和观观察生命体征，出察生命体征，出现现休克休克发现发现不及不及时时者。者。14精品课件严严重差重差错举错举例例8.延延误误或漏用或漏用抢抢救救药药品或治品或治疗药疗药品，如抗菌素，脱水品，如抗菌素，脱水剂剂，强强心心剂剂，利，利尿尿剂剂，镇镇静静剂剂，呼吸，呼吸兴奋剂兴奋剂，各种血管活性，各种血管活性药药物，胆碱脂物，胆碱脂酶酶复活复活剂剂等；等；临时临时用用药药超超过过30分分钟钟，长长期用期用药药超超过过24小小时时；各种血管活性；各种血管活性药剂药剂量量超超过过一倍或使用上述一倍或使用上述药药物后未注明用物后未注明用药时间药时间及及剂剂量。量。9.对对患者有心功能有全，患者有心功能有全，严严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求医嘱要求进进行静脉推注行静脉推注药药物和物和补补充液体，影响充液体，影响疗疗效或引起明效或引起明显显付作用；付作用；静脉静脉输输液中液体渗入皮下，造成局部液中液体渗入皮下，造成局部组织组织感染，坏死，感染，坏死，经经治愈者。治愈者。10.护护理工作中，因理工作中，因护护理不当未尽到理不当未尽到责责任，造成任，造成度褥度褥疮疮，或，或热疗热疗或或保暖造成的灼保暖造成的灼伤伤，灼，灼伤伤占体表面占体表面积积0.25%，深度或浅，深度或浅度度类类以上，以上，短期治短期治疗难疗难以治愈者。以治愈者。15精品课件严严重差重差错举错举例例11.接接产产工作中，由于病情复工作中，由于病情复杂杂或并有或并有严严重合并症，以致子重合并症，以致子宫宫破裂，破裂，经经及及时时治治疗疗而无而无严严重不良后果者。重不良后果者。12.不消毒分娩（特殊情况例外）；不消毒分娩（特殊情况例外）；产产后会阴后会阴度裂度裂伤伤以下（急以下（急产产例例外）；外）；缝缝合不合不彻彻底，引起阴道小量出血，但未造成底，引起阴道小量出血，但未造成严严重后果者。重后果者。13.分娩分娩时婴时婴儿牌挂儿牌挂错错或出院或出院时婴时婴儿儿调错调错，后被，后被纠纠正者；或正者；或婴婴儿性儿性别别写写错错引起引起纠纷纠纷，或，或产产下畸形（如无肛下畸形（如无肛门婴门婴儿）在儿）在24小小时时内未内未发现发现者；者；出院出院时时抱抱错婴错婴儿，出医院儿，出医院门门后后纠纠正的。正的。14.手手术术室不按室不按规规定清点手定清点手术术器械，器械，纱纱布等物品，将布等物品，将纱纱布，器械，棉布，器械，棉片等片等遗遗留在留在创创口或被口或被检查检查器官中，器官中，经经及及时时治治疗疗和和纠纠正后无正后无严严重后果重后果者者.16精品课件严严重差重差错举错举例例15.责责任心不任心不强强丢丢失重要失重要标标本，而本，而贻误诊贻误诊断增加病人痛苦和断增加病人痛苦和经经济负济负担，但未引起担，但未引起严严重后果者。重后果者。16.供供应应室，手室，手术术室存在的各室存在的各种器械包，物品清洗不种器械包，物品清洗不彻彻底，消毒不底，消毒不严严格，格，发发放消毒放消毒过过期的治期的治疗疗包，或包，或虽虽已用于病人而未已用于病人而未发发生生严严重后果者。重后果者。17.上班上班护护士不履行士不履行岗岗位位责责任制，不遵守任制，不遵守劳动纪劳动纪律，工作或律，工作或值值班班时时擅自脱离擅自脱离岗岗位，造成医院工作位，造成医院工作惯惯性运行失性运行失调调，随机，随机调调度失度失控，控，导导致医致医疗抢疗抢救工作失救工作失误误者。者。18.其他相当于上列情形者。其他相当于上列情形者。17精品课件一般差一般差错举错举例例1.错错服，漏服重要服，漏服重要药药物或物或处处理医嘱理医嘱错误错误而有影响病人治而有影响病人治疗疗者而无者而无严严重后果者重后果者2.凡凡规规定作皮定作皮试试，未做皮，未做皮试试用用药药后无不良反后无不良反应应者者(青霉素例外青霉素例外)；或做；或做过过了皮了皮试试未及未及时观时观察且又不重做者察且又不重做者3.因因护护理不当，理不当，发发生占体表面生占体表面积积0.25%的灼的灼伤伤，在短期内治愈者，在短期内治愈者4.抱抱错婴错婴儿，在医院内儿，在医院内纠纠正的，未引起正的，未引起纠纷纠纷者者5.误发误发或漏或漏发发各种治各种治疗饮疗饮食，食，对对病情有一定影响者；手病情有一定影响者；手术术病人病人应应禁禁食而未禁食以致延食而未禁食以致延误误手手术时间术时间18精品课件一般差一般差错举错举例例6.手手术术室，室，换药换药室，人流室等。使用消毒室，人流室等。使用消毒过过期手期手术术包施行手包施行手术术，未未发发生不良后果者，或生不良后果者，或遗遗漏主要的器械，物品，漏主要的器械，物品，虽虽未使用于病未使用于病人，但可能会造成人，但可能会造成严严重后果重后果7.错错用用“特殊特殊药药品品”，如安定注射液，如安定注射液，氯氯硝安定等精神硝安定等精神药药物无不物无不良后果者良后果者8.静脉静脉输输入一般性液体渗出血管外，造成入一般性液体渗出血管外，造成较较大范大范围肿胀围肿胀，但未，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者者 9.属属视视野内管理的病人，野内管理的病人，违违反管理反管理规规定，被其他病人定，被其他病人轻轻度度伤伤害害或自或自伤伤或或伤伤人，增加病人痛苦者。人，增加病人痛苦者。10.二二级护级护理病人逃跑，在理病人逃跑，在4小小时时内内发现发现，24小小时时被找回，无被找回，无不良后果者（不包括性不良后果者（不包括性质严质严重者）。重者）。11.其他相当于上列情形者。其他相当于上列情形者。19精品课件护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理缺点（陷）理缺点（陷）在在临临床工作中，最常床工作中，最常见见的是的是虽虽然有某一然有某一环节环节的的错误错误，但被，但被发现发现后得到及后得到及时纠时纠正，并正，并发发生在病生在病人身上（如人身上（如错错医嘱，但未医嘱，但未执执行）的行）的现现象，称象，称为护为护理缺点。理缺点。20精品课件护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念错误错误(国外国外)是没是没实实施原定正确的施原定正确的计计划或采取不正确的划或采取不正确的措施去达到目措施去达到目标标。错误错误不一定都致不一定都致伤伤害后果。害后果。21精品课件护护理不良事件的理不良事件的类别类别病人自身因素病人自身因素跌倒跌倒坠坠床与摔床与摔伤伤压疮压疮误误吸吸猝死猝死医源性因素医源性因素给药错误给药错误药药物外渗物外渗药药物物过过敏敏药药物不良反物不良反应应输输血反血反应应输输液反液反应应22精品课件二、二、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状及状及问题问题23精品课件 我国医我国医疗卫疗卫生机构目前生机构目前对对于于护护理缺陷基本上是以理缺陷基本上是以处处罚为罚为主，主，导导致致责责任人和任人和责责任科室任科室对对于差于差错错和缺陷和缺陷报报告告非常抵触，很非常抵触，很难难主主动动将自己犯的将自己犯的错误错误和缺陷上和缺陷上报报并通并通告告给给其他人其他人员员，因此，因此难难以起到警示的作用。以起到警示的作用。25精品课件医医疗疗(护护理理)事故的事故的报报告告对对于医于医疗疗(护护理理)事故的事故的报报告，以我国告，以我国2002年年9月月颁颁布的布的医医疗疗事故事故处处理条例第十三、十四条关于医理条例第十三、十四条关于医疗疗事故事故报报告制度的告制度的规规定定为为主主护护理差理差错错或事故的或事故的报报告仍告仍为为强强制性的，至少是非自愿性的制性的，至少是非自愿性的对对差差错错的的处处理以找出理以找出责责任人任人为为主，主，对责对责任人或科室任人或科室进进行相行相应应的的处处理理本本质质上上还还属于属于责备责备与羞辱的文化状与羞辱的文化状态态,现现有的通有的通报报系系统统缺乏缺乏对对上上报资报资料的分析和利用料的分析和利用26精品课件护护理理质质量控制中量控制中对护对护理差理差错错事故管理的有关事故管理的有关规规定定护护理理质质量管理量管理标标准中提出了不同等准中提出了不同等级级医院医院严严重重护护理理差差错错、护护理事故理事故发发生的次数生的次数规规定定三甲医院百三甲医院百张张床年床年严严重差重差错错次数不超次数不超过过0.5次，事次，事故故为为零零注重注重终终末管理而非末管理而非过过程管理程管理不排除不排除为为了达到了达到这这一一标标准，科室有意减少上准，科室有意减少上报报差差错错次数的情况次数的情况27精品课件不良事件不良事件报报告机制缺少告机制缺少规规范化范化国国务务院院2002 年年9 月医月医疗疗事故事故处处理条例理条例 明确明确规规定了定了发发生不良事件必生不良事件必须须在在规规定定时间时间内向上内向上级级主管主管部部门汇报门汇报卫卫生部医院管理年活生部医院管理年活动动指南指南 明确要求各明确要求各卫卫生机构生机构积积极上极上报报不良事件不良事件中国医院中国医院协协会在患者安全目会在患者安全目标标鼓励主鼓励主动报动报告医告医疗疗不良事件不良事件28精品课件全国医院工作制度与人全国医院工作制度与人员岗员岗位位职责职责（第二征求意（第二征求意见见稿）稿）2008年三十一三十一.护护理差理差错错、事故登、事故登记报记报告制度（新增）告制度（新增）1.各科室建立差各科室建立差错错、事故登、事故登记记本。本。2.发发生差生差错错、事故后，要、事故后，要积积极采取极采取补补救措施，以减少或消除由于差救措施，以减少或消除由于差错错、事故造成的不良后果。、事故造成的不良后果。3.当事人按当事人按规规定定时间时间向向护护士士长长、科、科护护士士长长及及护护理部上理部上报发报发生差生差错错、事故的事故的经过经过、原因、后果，并登、原因、后果，并登记记。4.发发生生严严重差重差错错或事故的各种有关或事故的各种有关记录记录、检验报检验报告及造成事故的告及造成事故的药药品、器械等均品、器械等均应应妥善保管，不得擅自涂改、妥善保管，不得擅自涂改、销销毁毁，以，以备鉴备鉴定。定。5.差差错错、事故、事故发发生后，按其性生后，按其性质质与情与情节节，分，分别组织别组织本病室、本科本病室、本科护护理人理人员进员进行行讨论讨论，以提高，以提高认识认识，吸取教，吸取教训训，改，改进进工作，并确定事故工作，并确定事故性性质质，提出，提出处处理意理意见见。6.发发生差生差错错、事故的、事故的单单位或个人，如不按位或个人，如不按规规定定报报告，有意告，有意隐瞒隐瞒，事，事后后经领导经领导或他人或他人发现发现，须须按情按情节轻节轻重重给给予予处处理。理。29精品课件全国医院工作制度与人全国医院工作制度与人员岗员岗位位职责职责（第二征求意（第二征求意见见稿）稿）2008年7.护护理部理部应应定期定期组织组织有关人有关人员员分析差分析差错错、事故、事故发发生的原因，生的原因，并提出防范措施。并提出防范措施。8.为为了了实现实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立需要建立“安全文化安全文化”的新理念，的新理念，创创造条件逐步建立不以造条件逐步建立不以惩惩罚为罚为手段的手段的护护理理“不良事件不良事件”自愿自愿报报告机制，促告机制，促进进管理系管理系统统的的持持续续改改进进。9.对对属于属于“重大医重大医疗过疗过失行失行为为和医和医疗疗事故事故报报告告”规规范内的事范内的事件件应应按医院按医院规规定及定及时报时报告。告。30精品课件医院分医院分级护级护理指理指导导原原则则（征求意（征求意见见稿）稿）2009年年第四章第四章 质质量管理量管理 第十九条第十九条 医院医院应应当建立当建立护护理不良事件理不良事件报报告制度，及告制度，及时时调查调查分析，加分析，加强强对对不良事件的防范，促不良事件的防范，促进护进护理理质质量的不断改量的不断改进进。31精品课件二、二、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状及状及问题问题“病人安全文化病人安全文化”理念未能渗透理念未能渗透护护理人理人员员理念落后理念落后 “公开缺陷，无公开缺陷，无损损于病人于病人为为先先”(first do no harm)认识认识不足不足对对不良事件的上不良事件的上报报采取回避措施采取回避措施安全理念在本安全理念在本质还质还属于属于责备责备与羞辱的文化状与羞辱的文化状态态32精品课件创建了基于“病人安全为先”的安全文化国外国外护护理不良事件理不良事件报报告系告系统统的研究的研究“安全安全为为第一第一优优先先”的理念的理念护护理人理人员员的价的价值观值观、信仰、信仰和行和行为为准准则则33精品课件创创建建“安全文化安全文化”的基本要素的基本要素1、建立、建立“安全文化安全文化”首先需要管理者和整个首先需要管理者和整个组织组织系系统统懂得关注病人安懂得关注病人安全的重要性，全的重要性，视视安全安全为为第一第一优优先。将安全先。将安全诠释为诠释为各各级级人人员员共同的共同的价价值观值观、信仰和行、信仰和行为为准准则则2、“安全文化安全文化”的建立要求医院各的建立要求医院各级级人人员员能能够够公开公开对对待缺陷和待缺陷和问题问题 当自己、他人或系当自己、他人或系统统出出现现缺陷缺陷时时,能及能及时时向有关部向有关部门报门报告。告。3、对对待待问题问题的的态态度度应应着眼于改着眼于改进进系系统统而不是而不是惩罚惩罚个人，个人，在出在出现现系系统统缺陷后缺陷后,及及时时分析原因并分析原因并对对系系统统加以改加以改进进,同同时对时对个人的个人的处处理理应应尽可能淡化尽可能淡化,不用或少用不用或少用惩罚惩罚手段。手段。34精品课件创创建建“安全文化安全文化”的基本要素的基本要素4、创创建学建学习习型型组织组织 要要让让当事人及其他所有成当事人及其他所有成员员都能从差都能从差错错中得到警示中得到警示,吸取教吸取教训训。5、“安全文化安全文化”的重要的重要标标志之一志之一 “针对针对系系统统+非非惩罚惩罚性性环环境境”6、创创建建“安全文化安全文化”需要有良好的需要有良好的团队协团队协作精神作精神 要求医生、要求医生、护护士和其他人士和其他人员员之之间间相互尊重和有效交流相互尊重和有效交流,从而避免差从而避免差错发错发生。生。35精品课件缺少缺少专门专门的机构的机构 负责负责不良事件上不良事件上报报的数据分析、的数据分析、评评价和反价和反馈馈情况情况缺乏自愿缺乏自愿报报告系告系统统对对于不主于不主动报动报告不良事件的部告不良事件的部门门也没有也没有规规定明确的定明确的处罚处罚措施措施护护理人理人员对员对不良事件上不良事件上报报的的态态度缺少度缺少积积极性极性二、二、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状及状及问题问题36精品课件二、二、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状及状及问题问题护理人理人员的的职称晋升、年称晋升、年终评比等通常都与比等通常都与过失行失行为挂挂钩护理人理人员害怕受批害怕受批评、受、受处罚、受曝光等、受曝光等不愿主不愿主动上上报不良事件不良事件管理部管理部门得到的只是那些不得不得到的只是那些不得不报的事件的事件为更更严重的安全事故埋下重的安全事故埋下隐患。患。37精品课件 三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理38精品课件医医疗疗/护护理缺陷理缺陷个人失个人失个人失个人失误误误误惩罚惩罚个人个人发发生生分析分析解决解决护护理安全管理多采用理安全管理多采用“案例管理案例管理”的方法的方法管理制度、流程39精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理建立安全事件分析系建立安全事件分析系统统组织组织或管理因素：包括制度、工作流程、或管理因素：包括制度、工作流程、组织结组织结构等；构等；团队团队因素：合作交流；因素：合作交流；工作任工作任务务因素：包括工作因素：包括工作负负荷、人荷、人员员数量、人数量、人员组员组合等；合等；环环境因素：包括境因素：包括设备设备、布局、布局设设置等；置等；个人因素：包括知个人因素：包括知识识、经历经历等；等；患者因素：包括患者情感状患者因素：包括患者情感状态态、理解能力等。、理解能力等。40精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理构建构建“安全文化安全文化”氛氛围围“安全文化安全文化”的概念是由的概念是由Singer等于等于2003年首先提出的，可年首先提出的，可以理解以理解为为将希波格拉底的格言将希波格拉底的格言“无无损损于患者于患者为为先先”（first do mo harm）整合到）整合到组织组织的每一个的每一个单单元、注入到每一个操作元、注入到每一个操作规规范之中，范之中，就是将就是将“安全安全”提升到最提升到最优优先地位的一种行先地位的一种行为为。重要的重要的标标志之一就是志之一就是“针对针对系系统统+非非惩罚环惩罚环境境”。41精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 医医疗疗不良事件分不良事件分类类：一一类类是可是可预预防的不良事件，即医防的不良事件，即医疗过疗过程中未被阻止的程中未被阻止的差差错错或或设备设备故障造成的故障造成的伤伤害；害；另一另一类类是不可是不可预预防的不良事件，即正确的医防的不良事件，即正确的医疗疗行行为为造造成的不可成的不可预预防的防的伤伤害。害。42精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理JCAHO 调查调查分析分析2005 年的年的582 个个预预警事件警事件第第1位：位：护护患沟通不足患沟通不足第第2位：位：护护理人理人员对员对病人病人评评估不及估不及时时第第3位：不遵守操作位：不遵守操作规规程程JCAHO调查调查分析分析2005 年的年的39 个用个用药药差差错错护护患沟通不足仍是差患沟通不足仍是差错错事件事件发发生的第一原因生的第一原因JCAHO 美国医美国医疗卫疗卫生机构生机构评审联评审联合委合委员员会会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization）43精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -护护理不良事件上理不良事件上报报原原则则上上报报范范围围可疑即可疑即报报：只要：只要护护士不能排除事件的士不能排除事件的发发生和生和护护理行理行为为无关就无关就报报。事件上事件上报报：有些事件：有些事件虽虽然当然当时时并未成并未成伤伤害，但根据害，但根据护护理人理人员员的的经验认为经验认为，再次，再次发发生同生同类类事件的事件的时时候，可能候，可能会造成患者会造成患者伤伤害，也需要上害，也需要上报报。44精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -结结果分析果分析 不良事件上不良事件上报报后，由后，由护护理部理部组织组织多科室、多多科室、多专专业护业护理人理人员员每月每月对对上上报报的的资资料料进进行分析行分析讨论讨论，主要采，主要采用用趋势趋势分析和个案分析。分析和个案分析。趋势趋势分析包括科室内部的分析包括科室内部的纵纵向比向比较较、与其他科室的横向比、与其他科室的横向比较较、与科学、与科学标标准及准及实实践践的比的比较较。通。通过讨论过讨论，制定整改措施，并，制定整改措施，并组织组织全院全院护护理理人人员认员认真学真学习习，严严格格实实施，消除施，消除护护理理隐隐患及缺陷。患及缺陷。45精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -上上报报程序程序一般不良事件：当事人一般不良事件：当事人应应立即口立即口头报头报告上告上级级分管分管护护士或士或护护士士长长，并及并及时时采取措施，将采取措施，将损损害减至最低。当事者害减至最低。当事者24小小时时内填内填报报护护理不理不良事件上良事件上报报表，表，签签字后上字后上报护报护理部。理部。严严重不良事件：当事人重不良事件：当事人应应立即立即报报告告护护士士长长、科主任或、科主任或总值总值班人班人员员，及，及时时采取措施，将采取措施，将损损害降至最低，必要害降至最低，必要时组织进时组织进行全院多科室行全院多科室的的抢抢救、会救、会诊诊等工作，同等工作，同时汇报时汇报主管院主管院领导领导、医、医务务科、科、护护理部等部理部等部门门，重大事件的，重大事件的报报告告时时限不超限不超过过6小小时时。当事科室。当事科室应应在在6小小时时内填内填报报护护理不良事件上理不良事件上报报表。表。护护理部于理部于抢抢救或救或紧紧急急处处理措施理措施结结束后立束后立即即组织组织人人员进员进行行调查调查、核、核实实。46精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 针对针对科室科室报报告的不良事件，告的不良事件，护护理部每月理部每月组织护组织护理理风险风险管理委管理委员员会分析原因，每季度公布分析会分析原因，每季度公布分析处处理理结结果。果。47精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -免免罚罚及及奖奖励励对对于主于主动动上上报报不良事件的科室或不良事件的科室或责责任人，任人，根据根据给给病人造成的后果，病人造成的后果，经护经护理部理部讨论讨论减减轻轻或免于或免于处罚处罚。对对不良事件首先提出建不良事件首先提出建设设性意性意见见的科室的科室或个人或个人给给予予奖奖励励对对主主动动上上报报不良事件的非不良事件的非责责任任护护士士给给予予奖奖励。励。48精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理“-自愿自愿报报告系告系统统”成功要素成功要素 1、非、非惩罚惩罚性：有利于鼓励性：有利于鼓励员员工工报报告告发现发现的的问题问题 2、保密性：当事人、保密性：当事人报报告均不可泄漏告均不可泄漏给给第三者第三者 3、及、及时时性：性：组织专业组织专业人人员员迅速分析并迅速分析并给给予建予建 4、系、系统导统导向：着重向：着重针对针对流程和系流程和系统统的的设计设计而非个人表而非个人表现现 5、放弃目前拒、放弃目前拒绝绝承承认错误认错误、惩罚惩罚失失败败的文化的文化 6、鼓励不良事件上、鼓励不良事件上报报 7、公开分析不良事件、公开分析不良事件发发生原因生原因 8、促、促进进整个整个报报告系告系统统改改进进缺陷缺陷 9、从差、从差错错中得到启示中得到启示,从而确保从而确保护护理安全。理安全。49精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -管理者提出的建管理者提出的建议议 正确正确识别识别病人病人1、要求在、要求在给药给药、输输血血时时使用至少使用至少2 种方法种方法识别识别和确和确认认病人病人2、建、建议议使用病人身份条形使用病人身份条形码码等信息技等信息技术术3、为为了促了促进进有效的沟通有效的沟通,要求医要求医疗疗机构必机构必须须制定制定执执行口行口头头医嘱或医嘱或电电话话医嘱的流程，制定重要医嘱的流程，制定重要检查结检查结果回果回报报的流程等，所有流程需要的流程等，所有流程需要信息接收者重复全部内容以确信息接收者重复全部内容以确认认。50精品课件三、三、护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理 -改改进进安全管理安全管理质质量量评评价价标标准改准改进进1、安全管理要将重点、安全管理要将重点转转移到移到过过程管理。制定有效的管理方法程管理。制定有效的管理方法并并实实施。施。2、不能以差、不能以差错报错报告的次数来告的次数来评评价病房安全管理的水平。价病房安全管理的水平。51精品课件护护理不良事件登理不良事件登记记表表52精品课件健全管理健全管理组织组织完善完善报报告制度告制度规规范范护护理流程理流程安全安全细节细节管理管理木桶原理木桶原理53精品课件谢谢 谢谢54精品课件