心脏性猝死的防治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏性猝死的定义,由心脏引起的、,不能预料的、,非人为因素所致的、,小时内突然的自然死亡。,1,心脏猝死和骤仃的区别,死亡是生物学功能不可逆转的仃止；,骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。,2,心脏性猝死的发生率,工业化国家：,每周每百万人口中约,30,人,我国北京：,每周每百万人口中,15,人,美国每年有,50,万人死于,SCD,，,1,人,/min,我国猝死发生率：,城市,60/10,万,农村,46/10,万,3,心脏性猝死的发生率,一般概况,年龄分布有二个高峰,第一峰：刚出生至个月,第二峰：,3570,岁，以,3039,岁多见,性别 男：女,510,：,1,，男性的灾难,糖尿病患者女性高于男性,4,现场处理与预后关系,CPR DC,活着到急诊室 活着离开急诊室,23%7%,56%26%,VT 88%67%,VF 40%23%,心脏仃搏,9%0%,5,SCD,的发病机理,心电不稳定性,心律失常是,SCD,的基本原因,VF,是,SCD,的主要表现形式,恶性室律失常是先导,VF,占,75%,心脏仃搏占,20%,心电机械分离占,5%,6,SCD,的发病机理,抗心律失常药物的致心律失常作用,作 者 例数,Holter,正在用抗心律失常药物,Nikolic 6 VT/VF 3/6,Patt 15 VT/VF 12,例洋地黄,5,例奎尼丁,Milnei 13 VT/VF 10/13,Luna 1,组 *全部,*,VF8%,，,VTVF 62%,，,TdP 13%,，过缓,17%,7,SCD,的发病机理,器质性心脏病,冠心病,75%,其他心脏病,20%,不明原因,5%,8,SCD,的促发因素,过度劳累，,情绪激动，精神刺激，,剧烈运动，,饱餐，饮酒，吸烟，,电介质紊乱，,药物中毒。,9,SCD,的触发机制,室性心律失常,低氧血症,低钾血症，低镁血症,儿茶酚胺,精神负荷,药物影响,10,SCD,常见的心律失常,心 律 失 常 类 型 例数,%,过缓性心律失常,11 18,快速性心律失常,50 82,单形性,VT 26,43,多形性,VT 15 25,TdP,5 8,原发性室颤,3,5,心房扑动,1,1,11,伴随,SCD,的疾病,SMI,，,MI,（,AMI.OMI,）,DCM,，,HCM,，酒精性心肌病，,ARVD,高血压病,LQTS,预激综合征,二尖瓣脱垂,12,SCD,的危险因素,好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中,作者 例数,发生在睡眠中,例数（,%,）,Schaffer 57 17,浙医大,64 40,（,68,）,Adelson 500 379,（,76,）,AHA,指出：多发时间为,612am,，尤其是,10am,以后,与,BP Plt SNS,有关,13,SCD,的危险因素,季节：,101,月，寒冷季节,2/3,在暖和室内,14,SCD,的危险因素,体力活动,瞬间猝死者与运动明显相关,运动后儿茶酚胺水平,10,倍,124h,内死亡者，只有,10%,做过运动,15,SCD,的危险因素,精神因素,高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面,Myers 100,例,SCD 40,例有精神因素,23,例死前半,h,有负性精神因素,17,例发病前,24h,内有精神剌激,5,例有半年的慢性焦虑,Reich 117,例,25,例发病前,24h,内有剧烈情绪激动史,SNS,兴奋，儿茶酚胺释放，,MVO,2,，,Plt,聚集，,VF,阈，诱发恶性室律失常有关。,16,SCD,的危险因素,肥胖,SCD,随超重程度而增加,一般比标准体重者高,2,倍,17,SCD,的危险因素,吸烟,吸烟与,SCD,明显相关；,吸烟的青年人比不吸烟者，,SCD,高,34,倍，老年人中高,2,倍；,由于烟碱的作用，,可增加心率、血压、心肌收缩力、,MVO,2,、心肌应激性、,Plt,粘附性、碳化,HB,浓度；,降低氧携带能力、,VF,阈值，造成致死性心律失常；,戒烟后猝死率可,2050%,。,18,SCD,的危险因素,高血压,高血压即使是轻度的，,SCD,率也成倍增加；,SBP,160,比,140mmHg,，,SCD,危险性高,3,倍。,19,SCD,的危险因素,糖尿病,是血管病变的先兆,使冠心病发生率,FG,、,、,因子,Plt,粘附性,纤溶酶活性,SCD,危险性，尤其是女性,。,20,SCD,的危险因素,LVH,提示有潜在猝死危险性,50,例,SCD,，,1/8,有,LVH,21,SCD,的危险因素,HF,猝死危险性比一般人群高,710,倍,在确定心衰后,4,年内,男性中的,55%,死亡,女性中的,24%,死亡,其中,50%,是猝死,LVEF,30%,早期死亡的危险性倍 晚期死亡的危险性,2,倍,22,室早的,Lown,分级,0,级 无室早,级,a,偶尔单发，,1,次,/min,，,30,次,/h,b,偶尔单发，,1,次,/min,，,30,次,/h,级 频发早搏，,1,次,/min,，,30,次,/h,级 多形性,/,多源性室早,级,a,室早连发，呈二联律或三联律,b,室早连发，连续三次以上，最长不超过,7,次,级,RonT,室早，,Holter,出现,3,次,/h,者,级以上可能为,VF,的先兆，,级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测,AMI,患者,SCD,的危险性。,23,SCD,的危险因素,心律失常,高级别的室早为猝死先兆，,猝死危险性,2,倍；,PVC,伴,LVH,、,BBB,、,QT,、,MI,、,LVEF,40%,、电介质紊乱、心肌缺血者，,预测意义更大；,室内阻滞是独立致死危险因素，,SCD,高,59,倍，,伴,CHD,、心绞痛、,GP,、,LVH,、,PVC,，,猝死率更高。,24,冠脉粥样硬化,SCD,以,CHD,为多见；,冠脉严重狭窄支数越多，,SCD,可能愈大；,前间隔缺血是诱发,VT,、,VF,的重要原因；,1076,例,SMI,随访,27,年，,%,发生,SCD,；,国内报道,例年龄最小的冠心病猝死者，仅,21,岁，,例室律失常猝死者，仅,26,岁，已有严重冠脉病变。,25,心律失常的性质,良性,VA,无器质性心脏病，偶发,/,多发,PVCs,，无症状轻微症状；,潜在恶性,VA,高危人群出现复杂性,PVCs,；,恶性,VA,持续性,VT/VF,伴晕厥发作。,良性,VA,主张用药的专家,1%,恶性,VA,主张用药的专家,100%,潜在恶性,VA,主张用药的专家,50%,良性,VA,主张用药的专家1%,恶性,VA,主张用药的专家100%,潜在恶性,VA,主张用药的专家50%,26,高危人群,中年以上男性,有器质性心脏病,高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者,吸烟、,LVH,、,VLP,（）、,LVEF,、,QT,出现复杂性室早,27,冠心病猝死机制,冠脉粥样硬化是,SCD,的基本病理改变，但,1520%,冠脉仅有轻度化；,斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；,冠脉痉挛，,25%,出现,VT,、,VF,、昏厥、,SCD,再灌注心律失常；,心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；,高级别的室律失常。,28,冠心病猝死预报因子,室律失常,复杂性室早，低运动量诱发室早，,VLP,（）,BBB,QT,左室功能障碍,LVEF,0.30,残余心肌缺血,远离梗塞区缺血，,ST,2mm,，多支病变,29,心肌病猝死机制,结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；,血液动力学：心脏负荷增加；,神经激素：儿茶酚胺，,RAS,激活；,电介质紊乱；,药物影响。,30,DCM,与,SCD,下列因素使猝死危险性,LVID,大小与,SCD,危险性成正比,LVEF,0.20,，,CI,3.0L,Min,-1,m,-2,传导障碍：,LBBB,死亡率高,5,倍,RBBB,高,2,倍,室律失常：,PVC,、,VT,31,HCM,与,SCD,下列因素使猝死危险性,直系亲属中有,50,岁的猝死者,LVOT,梗阻，左室流出道压力阶差,50mmHg,VT,32,二尖瓣脱垂与,SCD,下列因素使猝死危险性,晕厥史,复杂性室律失常,二尖瓣返流量大,QT,下侧壁复极异常,33,自主神经不平衡与,SCD,刺激交感神经，降低室颤阈值,刺激迷走神经，提高室颤阈值,SNS,儿茶酚胺释放,CAS,细胞内,心肌缺血损害,【,VF】,低钾高钙,心电不稳定,切除左侧交感,N,-RB,34,抗心律失常药物应用,类抗心律失常药物使死亡率增加；,类抗心律失常药物使死亡率降低；,类抗心律失常药物使死亡率降低，,致心律失常作用也低。,35,埋藏式心脏转复除颤器,ICD,较药物为优,SCD,首选,ICD,同时辅以药物预防,36,恶性,VA,射频消融治疗,IVT,右室流出道,VT,（,LBBB+RAD,），疗效最好,左室特发性,VT,（,RBBB+LAD,），疗效好,分支性,VT,，疗效好,右室发育不良,VT,（,LBBB+LAD,），疗效差,冠心病心梗后,VT,，疗效不肯定,37,Brugada,综合征,健康青年男性，猝死，常发生于晚间睡眠时；,与快速多形,VT/VF,有关；,V,1,V,3,ST,下垂形抬高，,T,波，,RBBB,，,QT,正常,/,稍短；,心脏结构功能正常，尸检（,-,）；,ST,、,RBBB,可短暂消失；,I,Na,阻滞剂可使其再现；与早期复极综合征不同（,V,24,ST,弓背向下抬高，,T,直立）。,有家族史,VLP,（,+,）,药物通常无效，且不宜用,类药，,EPS,（,+,）者，用,ICD,；,机理：可能心内、外膜复极离散度；外向、内向离子流不平衡；（,Ito,，,Ica,）；,M,细胞功能异常；心肌细胞,I,Na,基因突变（,SCN5A,）,38,药物与,ICD,治疗,SCD,复发率,生还者猝死复发率,药物治疗仍能诱发,VT,者,3040%,用胺碘酮治疗者,12%,有持续性,VT,史者,12%,ICD,治疗者,02%,39,谢谢,!,