冯冰流脑.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行性脑脊髓膜炎,(,流脑,),epidemic cerebrospinal meningitis,广东医学院传染病学教研室,冯冰 主任医师,概述,General Description,流行性脑脊髓膜炎简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。,其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。,脑脊液呈化脓性改变。,本病多见于冬春季。,本病于,1805,年由瑞士,Vieusseaux,描述。,1887,年,Weichselbaum,从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。,我国于,1896,年李涛在武昌正式报告。,病原学,Etiology,脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高,巧克力,/,血琼脂平板（,5%-10%CO2,，,pH7.4-7.6,）,G,-,双球菌，肾形或豆形。,发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。,多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,致病因素：能产生毒力较强的,内毒素,抵抗力：对外界抵抗力弱，对,消毒剂敏感，有自溶,酶，送标本需注意,脑膜炎球菌主要抗原成分,荚膜多糖,群特异性抗原分群,A,B,C,D,等,13,血清群，,A,群,B,群,C,群最常见，,90%,以上,分群的意义及菌群的流行情况：,A,群大流行，,B,群、,C,群散发小流行我国常见,A,群,90%,脂低聚糖抗原,(LOS),外膜脂质,A,，细菌主要致病因子，内毒素,流行病学,Epidemiology,一,.,传染源,病人、带菌者，带菌者意义更重要,.,12-24,岁带菌高峰,二,.,传播途径,飞沫呼吸道直接传播，近距离，非间接,三,.,人群易感性,普遍易感，,6,月,-2,岁,同群持久免疫，异群交叉免疫不持久,四,.,流行特征,1.,周期性,3-5,年小流行，,7-10,年大流行。,2.,季节性,11-5,月，,2-4,月高峰,3.,地区分布 全球发病,非洲,-,亚洲,-,欧美,发病原理,Pathogenesis,免疫力明显 败血症,G,-,脑膜炎奈瑟菌 鼻咽部 血流,菌毒力强,脑脊髓膜,无症状带菌者,释放内毒素 内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血,）,败血症 炎症介质释放,DIC,MOF,脑脊髓膜 化脓性脑膜炎 脑微循环障碍,颅内高压,脑疝,少数,脑水肿,天幕裂孔疝 枕骨大孔疝,病理解剖,上呼吸道感染期,局部炎症,败血症期,血管内皮损伤，血管壁炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血点、瘀班,心、肺、胃等内脏广泛出血。,脑膜炎期,软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高,脑膜脑炎型,脑组织坏死、充血、出血、水肿，脑疝形成,图片说明：大脑和脑膜表现,图片说明：肾上腺出血,临床表现,clinical,manifestation,60%70%,隐性感染，,30%,上呼吸道感染型和出血点型，典型流脑仅占,1%,。,临床类型：四型,1.,普通型,约占,90%,左右,2.,暴发型,3.,轻型,4.,慢性型,普通型,潜伏期,1-10d,（,23d,），分四期,前驱期（,上呼吸道感染期,）,败血症期,脑膜炎期,恢复期,由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。,上呼吸道感染期,1-2,天，大多无症状、部分可有：,低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多,容易误诊,鼻咽拭子培养阳性,败血症期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐,皮疹,(70-90%,）：,皮肤粘膜瘀点或瘀斑,、重者可形成,坏死或大泡。,部位多见于咽部、眼结膜、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。皮肤感觉过敏,口唇疱疹：,10%,少数关节痛、脾大,1-2,天,早期皮疹,图片说明：出血性皮疹,脑膜炎期,多与败血症期症状同时出现，持续,2,5,天,发热、感染中毒症状,中枢神经系统症状,:,颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐,脑膜刺激征：颈项强直、,Brudzinski,征,和,Kernig,征阳性,脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍，病,理征阳性,图片说明：意识丧失伴皮疹,恢复期,体温下降,瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合,颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转,1-3,周痊愈,一、,普通型,病原菌,鼻咽部 无症状携带者 隐性感染,上呼吸道炎症 上感期,血液 败血症 败血症期,菌血症,脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜脑炎期,细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,暴发型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于,24,小时内死亡。,分三型：,休克型,脑膜脑炎型,混合型,暴发型休克型,严重毒血症,头痛 呕吐,大片坏死性紫癜,顽固性休克,弥漫性血管内凝血（,DIC,）内脏出血,MOF,脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常,血、瘀斑培养阳性。,暴发型脑膜脑炎型,败血症表现,脑膜刺激征,脑实质损害的表现 抽搐昏迷 病理征,颅内高压脑疝、呼衰死亡,CSF,改变,24h,正常,混合型,休克型与脑膜脑炎型的表现兼有,预后极其严重,病死率高达,80%,轻型流脑,病变轻微,仅有低热，轻微头痛、咽痛,少量瘀点瘀斑,脑膜刺激征轻微阳性，,CSF,正常,咽拭子培养阳性,慢性型,少见 成人,数周,数月,间歇畏寒发热,皮疹 瘀点,关节痛 脾大,WBC,血培养,婴幼儿流脑,临床表现不典型,-,颅骨缝,及囱门未闭合，中枢,NS,发育未成熟,可有呼吸道症状：咳嗽,可有消化道症状：拒食、呕吐、腹 胀,可有,NS,症状：烦躁抽搐 囱门隆起,脑膜刺激征（,-,）,老年流脑,上呼吸道症状多,病程长,病情重，暴发型发病率高,并发症多,预后差，病死率高,WBC,可不高,N,实验室检查,血象,:,白细胞,10,30,10,9,，,中性占,80,90%,CSF-,呈化脓性改变,外观混浊或脓样，压力,200mmH,2,O,；白细胞,1,10,9,，多核细胞，蛋白明显，糖和氯化物降低,细菌学检查,-,确诊方法,瘀点或,CSF,涂片革兰染色检查细菌,(,早期确诊,),血或,CSF,培养,特异,抗原检测,血或,CSF,早期诊断,特异,抗体检测,A,群,90%,出现晚,核酸检测,用,PCR,方法,图片说明：化脓性脑脊液,并发症 后遗症,并发症 肺炎 中耳炎 关节炎 心内膜炎,心包炎、脓胸,后遗症 脑积水 耳聋 失明 瘫痪 癫痫,诊 断,diagnosis,1,流行病学,2,临床表现,突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、,皮肤黏膜瘀瘀斑及脑膜刺激征,3,实验室检查,血象,CSF,化改脓性变,细菌涂片培养确诊,疑似病例,流行病学史：发病季节 接触史 疫苗 流行,临床表现：发热 畏寒 头痛呕吐 无明显瘀点,CSF,化脓性改变,临床诊断病例,流行病学史：,临床表现：发热 畏寒 头痛呕吐 瘀点瘀斑,CSF,化脓性改变,CSF,无改变，但有顽固性休克 大片瘀斑,确诊病例,临床诊断,培养阳性或特异性血清免疫学检查阳性,鉴别诊断,Differential diagnosis,一,其它细菌所致的化脓性脑膜,(,脑,),炎,流行病学，起病急缓，原发病灶,瘀点、瘀斑，治疗效应，病原学确诊,二结核性脑膜炎,TB,病史，缓起，,TB,中毒症状，无瘀点瘀斑,CSF,非化脓性，蛋白高，细胞数少于,500,个,三病毒脑（包括乙脑）,流行病学 无瘀点瘀斑,CSF,非化脓性，糖、氯化物、蛋白接近正常,四中毒痢,流行季节，无瘀点，,CSF,正常大便,WBC,脓球,五隐球菌性脑膜炎,流行病学 无瘀点瘀斑 激烈头痛,CSF,非化脓性，,CSF,涂片培养,治 疗,treatment,一,普通型的治疗,1,病原治疗,早期 足量 敏感 透过血脑屏 障的抗菌药物,5-7,天,青霉素（首选）：,用法、疗程、注意事项,第三代头孢菌素：,头孢曲松 头孢噻肟,氯霉素,磺胺类：耐药率高,优缺点，用法、疗程、注意事项,2,一般治疗和对症治疗,按呼吸道传染病隔离,做好护理 预防并发症,保证足够的液体量及电解质,降温 镇静 脱水降颅压,暴发型的治疗,休克型,尽早抗菌治疗,:,青霉素 三代头孢等,抗休克治疗：,扩容纠酸，血管活性药物,肾上腺皮质激素,:,重症短期使用,3,天以内,抗,DIC,治疗,:,出血、血小板,肝素,K1,输血,保护重要脏器,:,强心 护肝,脑膜脑炎型,尽早抗菌治疗,青霉素 磺胺 三代头孢等,减轻脑水肿 防止脑疝,及时脱水降颅压,肾上腺皮质激素,短期使用,高热及惊厥,物理降温与药物降温,及早使用镇静剂,呼吸衰竭,吸氧 脱水 保持呼吸道通畅,呼吸兴奋剂 人工呼吸,预 防,prevention,一,.,控制传染源,1.,治疗带菌者,2.,病人隔离 在症状消失后,3,天解除,3.,密切接触者 医学观察,7,天,二,.,切断传播途径,三,.,保护易感人群,A.,疫苗,脑膜炎球菌,A,群多糖菌苗,B.,药物预防：（密切接触者）,复方新诺明 利福平 氟哌酸,3,天,总结,病原,传染源 带菌者 病人,途径,季节,11-5,月,年龄,6,月,-2,岁,发病机理 内毒素,临床类型,普通型,前驱期 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期,暴发型,1,败血症休克型,2,脑膜脑炎型,3,混合型,轻型 慢性型,诊断,确诊,细菌涂片 细菌培养 血清免疫学,治疗,青霉素、三代头孢 氯霉素,激素脱水 血管活性药 扩容纠酸 升压 呼吸兴奋剂,男，,8,岁，突起发热、头痛、呕吐、腹泻,3,天，烦躁不安,1,天入院。体查：体温,39.5,，血压：,98/60mmHg,，精神萎靡，瞳孔等大，光反应好，颈有抵抗感，胸腹部可见散在性出血点，克氏征阳性，布氏征阴性，巴彬氏征阴性，血象：,WBC 15.0,109/L,，,N 0.90,L 0.10,本例最可能的诊断是,A,、中毒性菌痢,C,、流感嗜血杆菌脑膜炎,B,、革兰阴性杆菌败血症,D,、结核性脑膜炎,E,、流行性脑脊髓膜炎,及时明确诊断，最重要的检查是,A,、脑脊液常规涂片革兰染色,B,、脑脊液常规生化,C,、血培养,D,、脑脊液培养,E,、咽拭子培养,此例患者病原治疗应首选,A,、庆大霉素,B,、大剂量青霉素,C,、氯霉素,D,、红霉素,E,、头孢菌素,患儿,6,岁，,2,月份急起畏寒、高热、头痛、呕吐,6,小时。体查：体温,40,，神志淡漠，全身皮肤粘膜有散在瘀点、瘀斑，颈软，脑膜刺激征阴性，血象：,WBC 15.0,109/L,，,N 0.95,L 0.05,，疑为中枢神经系统感染,但不作腰椎穿刺检查，其原因是考虑,A,、患儿年龄小，不合作,B,、可以确诊，不必要,C,、容易诱发脑疝,D,、无脑膜刺激征,E,、此时脑脊液多为正常，对诊断无参考价值,次日头痛加剧，频繁呕吐，体查：颈部抵抗，克氏征阳性，腰椎穿刺脑脊液检查：蛋白,2.0g/L,氯化物,112mmol/L,糖,0.55mmol/L,。结合上述临床表现，本病应考虑,A,、流行性出血热,B,、流行性脑脊髓膜炎,C,、肺炎链球菌脑膜炎,D,、结核性脑膜炎,E,、散发性病毒性脑炎,查血压,122/99mmHg,，本例除了病原治疗外，最重要的对症治疗措施是,A,、输新鲜血,B,、肝素抗凝,C,、肾上腺皮质激素,D,、,20,甘露醇脱水,E,、低分子右旋糖酐,