尿路结石病人的治疗与护理.ppt

尿路结石病人的治疗与护理泌尿系解剖结构 泌尿系统由肾、输 尿管、膀胱、尿道组成。其主要功能为排泄。2尿路结石成分及特性 类型草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑腊样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象不显影不显影不显影3泌尿系结石病因及病理生理1、泌尿系结石病因（1）流行病学因素 性别和年龄:男女为3:1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。种族:有色人种比白人患尿石症的少。职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。4饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。5（2）尿液改变 形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。尿pH 改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。6（3）泌尿系解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。（4）长期卧床：骨骼的废用性脱钙；长期卧床的病人常常合 并尿路感染，易形成感染性尿路结石。（5）用药：长期过量服用维生素C可能导致尿路结石 72、泌尿系结石病理生理泌尿系结石形成生理因素泌尿系结石形成生理因素 三个生理系狭窄三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段 8泌尿系结石病理（1）梗阻梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻肾盂梗阻 输尿管梗阻输尿管梗阻 下尿路梗阻）下尿路梗阻）（2）感染感染:最常最常见的的细菌是菌是大大肠杆菌杆菌。（3）损伤:结石可石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成近尿路上皮，甚至形成溃疡。（4）恶变:粘膜粘膜长期受到刺激，可形成磷状期受到刺激，可形成磷状细胞癌。胞癌。结石、梗阻、感染三者之石、梗阻、感染三者之间互互为因果。因果。9泌尿系结石病人的临床表现及检查诊断1、临床表现 上尿路结石：肾和和输尿管尿管结石石(renal and uretal calculi)的主要的主要临床床表表现是是与活与活动有关有关的的血尿血尿和和疼痛疼痛。10疼痛疼痛 可分可分为钝痛和痛和绞痛两痛两类肾绞痛特点：性质：突突发、阵发性刀割性刀割样绞痛痛部位：腰部或上腹腰部或上腹放射：沿沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色心，呕吐，面色苍白，出冷汗白，出冷汗 11血血尿尿 可可表表现为肉肉眼眼或或镜下下血血尿尿，以以后后者者更更为常常见。有有时活活动后后镜下下血血尿尿是是上上尿路尿路结石唯一的石唯一的临床表床表现。感感染染 可可有有发热、畏畏寒寒、寒寒颤等等全全身身症症状状。也也可可有有膀膀胱胱刺刺激激征征。双双侧上上尿尿路路完完全梗阻全梗阻时，可致无尿，可致无尿12下尿路结石膀胱膀胱结石石（原（原发性膀胱性膀胱结石、石、继发性膀胱性膀胱结石）石）临床表床表现典典型型症症状状为排排尿尿突突然然中中断断，并并感感疼疼痛痛，放放射射至至阴阴茎茎头部部和和远端端尿尿道道，伴伴排排尿尿困困难和膀胱刺激症状。和膀胱刺激症状。结石位于膀胱憩室内石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表，常无上述症状，表现为尿路感染。尿路感染。尿道尿道结石石 临床表床表现：典型：典型临床表床表现为急性尿潴留伴会阴部急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表痛，亦可表现为排尿困排尿困难，点滴状排尿及尿痛。点滴状排尿及尿痛。13检查及诊断上尿路结石实验室室检查（尿常（尿常规检查、尿、尿细菌培养、生化菌培养、生化检查等）等）影像学影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 能能发现95%以上的以上的结石。石。排泄性尿路造影排泄性尿路造影 CT 对X-ray不不显影的尿酸影的尿酸结石可以确石可以确诊。B超：超：评价价肾积水引起的水引起的肾萎萎缩的情况。的情况。输尿管尿管镜、膀胱、膀胱镜检查依依据据患患者者的的病病史史和和体体检 、实验室室检查 、影影像像学学检查 或或膀膀胱胱镜及及输尿尿 管管镜检查可可行行诊断断及及鉴别。14下尿路结石检查：膀胱膀胱结石石 可行可行X线检查、B超超检查或膀胱或膀胱镜检。尿路尿路结石石 前尿道前尿道结石触石触诊即可即可发现。后尿道。后尿道结石通石通过直直肠触触诊可可发现。B超及超及X线可确可确诊。诊断：膀胱膀胱结石石 病史病史 影像学影像学检查：X线、B超等超等 膀胱膀胱镜检。尿路尿路结石石 直直肠指指诊能能扪及及较大大结石。石。15泌尿系结石病人治疗上尿道结石治疗：病因治病因治疗 保守治保守治疗 结石石小于小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。方法方法 大量大量饮水、水、饮食食调节、控制感染、控制感染、调节尿尿pH值，肾绞痛的治痛的治疗，中，中西医西医结合合疗法。法。16适当调节饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者：坚持每天吃上1-2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。最常见的草酸钙结石，维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。17当疼痛不能被当疼痛不能被药物物缓解或解或结石大于石大于0.6cm0.6cm时需行需行ESWLESWL或手或手术治治疗。体外体外冲冲击波碎石（波碎石（ESWL）适适应症症 肾和和输尿管尿管结石的首石的首选方法方法(适用适用肾结石小于石小于2cm2cm，输尿管上段尿管上段结石小于石小于1.5cm1.5cm)。禁禁忌忌症症 结石石远端端尿尿路路梗梗阻阻、妊妊娠娠、出出血血性性疾疾病病、严重重心心脑血血管管疾疾病病、安安置置心心脏起起搏搏器器者者、急急性尿路感染者、育性尿路感染者、育龄女性女性输尿管下段尿管下段结石、石、过度肥胖度肥胖。局限性：局限性：对胱氨酸和草酸胱氨酸和草酸钙结石，体石，体积较大的大的结石效果差。石效果差。注意事项注意事项 1.限制次数；限制次数；2.碎石后血尿；碎石后血尿；3.排石疼痛排石疼痛 ；4.石街石街现象：碎石象：碎石过多多积聚。聚。18手手术治治疗 ：应注注意意手手术前前须了了解解双双侧肾功功能能；有有感感染染时先先治治疗感感染染；输尿尿管管结石手石手术前前应拍定位片；有原拍定位片；有原发梗阻存在梗阻存在时，应同同时纠正。正。手手术方方式式 非非开开放放手手术（1.输尿尿管管镜下下取取石石或或钬激激光光碎碎石石术；2.经皮皮肾镜取取石石或或碎碎石石术；3.膀膀胱胱镜取取石石或或碎碎石石术）及及开开放放手手术（输尿尿管管切切开开取取石石术；肾盂盂切切开开取取石石术；肾窦肾盂盂切切开开取取石石术；肾实质切切开开取取石石术；肾部部分分切切除除术；肾切切除除术）。）。19非开放手非开放手术输尿尿管管镜取取石石或或碎碎石石术 适适应于于中中下下段段输尿尿管管结石石（大大于于0.7cm0.7cm），也也可可用用于于ESWL后后的的石石街街形形成成。（输尿管尿管结石石长径径1.5cm1.5cm为最佳适最佳适应症症）经皮皮肾镜取取石石或或碎碎石石术（PCNL）适适用用于于大大于于2.5cm的的肾盂盂、肾盏结石石，多多发肾结石石，肾鹿鹿角角型型肾结石石，肾盏憩憩室室的的结石石，开开放放手手术残残留留或或术后后复复发的的肾结石石，ESWLESWL无无法法粉粉碎碎或或治治疗失失败的的结石石，输尿管上段第尿管上段第4 4腰椎以上梗阻腰椎以上梗阻较重或重或较大大结石（石（大于大于1.5cm1.5cm），），输尿管上段息肉包裹嵌尿管上段息肉包裹嵌顿性性结石等。石等。腹腔腹腔镜输尿管切开取石尿管切开取石术 输尿管上段尿管上段结石或石或结石石较大大（大于（大于1.5cm1.5cm）。）。开放手术开放手术：适用肾盂、肾盏结石（大于适用肾盂、肾盏结石（大于3cm3cm），多发结石或），多发结石或2cm2cm表面粗糙粘连结石。表面粗糙粘连结石。20双双侧上尿路上尿路结石手石手术治治疗原原则双双侧输尿管尿管结石石 先先处理梗阻理梗阻严重重侧。条件。条件许可，可同可，可同时取出双取出双侧结石。石。一一侧输尿管尿管结石，石，对侧肾结石石 先先处理理输尿管尿管结石。石。双双侧肾结石石 根据根据结石情况及石情况及肾功能决定。原功能决定。原则上上应尽可能保留尽可能保留肾。21下尿路结石治疗膀膀胱胱结石石：经膀膀胱胱镜机机械械碎碎石石、液液电效效应、超超声声、气气压弹道道碎碎石石；耻耻骨骨上上膀胱切开取石膀胱切开取石术。尿尿道道结石石治治疗：结石石位位于于尿尿道道舟舟状状窝，可可通通过注注入入无无菌菌石石蜡蜡油油后后，轻轻推推挤，钩取取或或钳出出；后后尿尿道道结石石，在在麻麻醉醉下下用用尿尿道道探探条条将将结石石轻轻推推入入膀膀胱胱，再按膀胱再按膀胱结石石处理。理。22泌尿系结石病人护理措施1、非手术病人护理 促进排石（多喝水，适当运动，可配合中药治疗，改变体位，增强病人代谢，促进结石排出）肾绞痛的护理（卧床，肾绞痛时可皮下注射阿托品，剧痛时可加用肌注哌替啶）饮食调节（含钙结石，非钙结石）用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）病情观察（观察尿液有无结石排出，每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆，可看到或听到结石排出）心理护理232、体外冲击波碎石护理碎石前:（1）健康教育及心理护理:向患者讲明该手术方式简单、安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血（2）术前准备：镇静，术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮水24术后护理(1)饮食：多饮水。(2)止痛(3)体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，可适当活动，经常变换体位，肾下肾盏可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位有利于结石的排出。(4)观察：排尿、排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析。(5)健康教育：定时X线检查，若需再次治疗，两次间隔时间大于7天。25手术治疗病人护理术前：（1）心理护理（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位，继发性结石或老年病人，应注意全身情况及原发病治疗。26术后：（1）体位:上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日30004000ml，血压平稳者可使用利尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的（3）病情观察（4）引流管的护理：肾盂造瘘管的护理 27肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察23天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。28健康教育1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮水，效果更好；2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；294、饮食禁忌：a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。305、饮食适宜：a、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。316、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等；7、复诊：治疗后，定期行尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。32