护理质量管理委员会.doc

唐山工人医院护理质量管理委员会
⒈组织：
主任委员：业务副院长（兼）
副主任委员：护理部主任（兼）
委员：护理部副主任及有关护士长。
秘书：护理部成员
办公室设在护理部
⒉工作任务
⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。
⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。
⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。
⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
⒊工作制度：
⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。
⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。
⑶根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。
⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
护理部工作制度
⒈根据全院工作计划，结合护理工作实际，定期拟定医院护理工作专项计划，经院长批准后，具体组织实施。
⒉经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
⒊合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。
⒋负责全院护理人员的业务培训提高。开展护理业务知识学习和操作技术训练。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的训练 ，统一常规技术的操作规程。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
⒌做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。
⒍定期对各科（病房）常备药品、器械备品的请领、保管和使用情况进行检查。
⒎经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实、预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
护理部主任查房制度
⒈护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查各科室病房管理，规章制度落实情况，发现问题及时解决。
⒉护理部主任或正副主任护师每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次，由有关科室的护士长、护士、实习护士参加。检查危重病人的护理、护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。
⒊业务查房的内容由病区护士长安排、主持，护理部主任根据情况给予指导并介绍国内外的护理新技术、新动态，提出改进意见。
⒋护理查房须有完整的记录。
护理工作会议制度
⒈护理部主任参加研究有关护理工作的院务会，参加院长行政查房。
⒉护理部主任、有关科室护士长参加院周会。
⒊护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。
⒋全院护理人员大会每年二次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，表彰先进事例，指出护理缺陷，布置下半年工作重点。
⒌各科护理人员小组会每月一次，由科或病区护士长主持，科主任参加、总结和讲评护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安 排，布置下月护理工作重点。
⒍晨会：由护士长主持，病区医护人员参加，夜班护士报告病人情况进行交接班。护士长讲评前日和夜班护理工作并布置当日工作。
⒎工休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪护意见改进工作。
护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作由护理部与护理质理管理委员会共同负责。
⒉对全院是质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。
⒊护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价。
⒋护理部及质理管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查。
⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。
⒍每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩。
⒎护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施。
护理人员教育制度
⒈岗前教育
⑴新分配、调入的护理人员，必须经过培训方可上岗。培训内容：医德医风，护士行为规范，医院各项规章制度，基础护理理论，基本技术操作，岗位责任制等。
⑵新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教3~4周，经考核能胜任本职工作的学习后方可上任。
⒉继续教育
⑴各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案。
⑵在岗护理人员必须进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧。
⑶对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法。
护士的培训，以“三基”为主，巩固在校所学的基础医学理论和护理专业知识；熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握基础护理及专科护理技术。采取专题讲座和高年资护师传、帮、带等形式进行提高。
护师的培训，主要以学习基础医学和临床医学理论为主，熟练掌握基础护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术，学习管理知识，能胜任护理工作的组织管理；能参加护理教学和科研工作，总结经验或撰写论文；借助字典能阅读本学科外文书刊、了解国内外护理学的进展。培训方法以自学、进修、参加专科学习班等。以达到护理大专或本科水平。
主管护师的培训以提高全面理论知识为主，掌握护理工作的新业务、新技术，以及外语、护理管理、教学、科研等内容。采取自学、专科培训、专题考核和报考护理专业证书等形式。
主任护师副主任护师的培训，以本科的护理理论和全面的护理知识为主，能解决护理工作中的复杂疑难问题，掌握国内外护理科学的新进展并应用于实际工作，精通外语。
⑷护理人员每年培训、进修率大于等于15%。
护士长例会制度
护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。
⒈要求护士长按时参加会议，因故不能出席者，要事先请假并指派科内护士参加会议。
⒉携带会议记录本并对会议内容进行记录。
⒊需护理部解决的问题，提交会议解决。
⒋内容：
⑴由周六、日值班护士长反馈值班时各护理单元护理质量。
⑵护理部主任总结上周工作，布置月计划，周安排。
⑶护士长汇报科室工作。
⑷表扬好人好事。
⑸总结手册书写情况。
⑹反馈质量考核情况。
⑺护理质量分析。
⑻对护士长进行思想、业务素质的培训。
护理工作制度
⒈新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸四次连续三天，体温在37.5℃以上及危重病人每隔四小时测一次，一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大、小便一次，每周测体重一次，新入院病人测血压及体重一次，其它按常规和医嘱执行。
⒉病人入院后，应根据病情决定护理分级并作出标记。
①特别护理：病情危重需随时进行抢救的病人。
②一级护理：重症病人、大手术后及需严格卧床休息的病人。
③二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。
④三级护理：一般病人。
⒊按分级护理制度对病人实施护理。
护理人员考核制度
⒈转正时期的考核：
①护士毕业一年的试用期满后，须经过业务理论知识及技术操作的考核，及格者方能转正，不及格者推迟转正期。
②由护理部统一命题，统一组织考试。
③科室护士长对于即将转正的护士，根据其思想、工作、学习和业务技术能力等方面作出严格的考核，全面的评价，作为历史材料载入档案。
⒉平时考核：
①全院护理人员均参加岗位培训。
②建立护理人员考核手册和技术档案，对服务态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有计划的全面考核。
③全院每年进行一次护理人员业务考核（理论、操作），考试成绩记入考核手册及技术档案。
④护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作考核并根据考核情况制订业务学习计划和内容。
⑤护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。
护理查房制度
一、护理部主任查房
⒈护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查科室、病房管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。
⒉护理部主任或正副主任护师，每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次。由有关科室的护士长、护士、实习护士参加，查危重病人护理，护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。
⒊管理、业务查房内容：由护理部拟定，由病区护士长安排主持。
⒋护理查房需有完整记录。
二、护士长查房
⒈护士长管理查房每月一次，检查基础护理、危重病人护理、病房管理、规章制度和各班护理工作完成情况，检查护理文件书写和医嘱执行情况并在全体护士会上，将查房情况讲评。
⒉护士长业务查房每月一次，检查护理诊断是否正确，措施是否落实病人掌握健康教育情况，解决疑难问题，进行床旁教学。
⒊每次管理，业务查房都要有完整记录。
⒋护士长要参加各级医师查房，听取对护理工作的意见，以便及时制定修改护理计划和措施，提高护理质量。
护理业务学习制度
⒈护理人员业务学习以常见疾病的诊断与护理、基础医学理论、护理新技术、新业务、整体护理知识为主要内容，以提高护理人员的基本知识、基础理论和基本技能。
⒉全院性的业务学习由护理部教研室制订，根据不同层次的护理人员安排学习听课，制订出全年的讲课内容和主讲人逐步落实。
⒊科室、病区的业务学习由护士长安排，每周一次，以专科疾病为主并做好登记和记录。
⒋护理部或病区组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做好笔记。
护理安全管理制度
⒈护理部对全院护理人员进行护理安全意识教育。
⒉护理人员要文明施护礼貌待患，消除对病人的不良刺激。
⒊护士实行保护性护理。
⒋健全各项规章制度，加强监督和检查工作。
⒌护理人员必须遵守各项护理技术操作规程，认真执行岗位责任制。
⒍护理人员必须努力提高业务技术操作水平。
⒎建立差错事故登记、报告、通知、分析讨论制度。
⒏严格执行查对制度。
⒐严格执行交接班制度。
⒑严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则。
⒒对易燃易爆、贵重物品、毒麻、限、剧药品加强管理，实行毒麻药品上锁交接班制度。
⒓备齐急救药品和物品，保持性能良好。
⒔加强水源、电源、防火设备管理，防止意外事故发生。
⒕护理部定期与不定期对全院护理工作进行检查，发现问题分析原因，制定改进措施，各科加强质量控制，护理部加强质前及终末控制。
护理文件书写管理制度
⒈护理文件要严格按规定填写，无空页，要用钢笔正楷书写，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。外文或药名要写全各项后按规定缩写。
⒉病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。用后必须归还原处。
⒊病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。
⒋病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。
⒌医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。
分级护理制度
分级护理制度，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人情况决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为兰色，三级护理可不设标记）。
特别护理：
【指征】
病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。
【护理要求】
⒈设立护理组，安排熟悉业务的护士3~4名，每日早、中、夜三班，24小时，专人看护，并班班交接。
⒉安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~20℃。
⒊严格观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。
⒋准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。
⒌及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
⒍按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。
⒎按时认真填写危重护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。
⒏了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
⒐做好基础护理和生活护理
⑴每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。
⑵在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。
⑶口腔护理每日2~3次，洗脸和头发护理每日2次。
⑷每2小时翻身1次（或遵医嘱），褥疮护理每日3次。
一级护理：
【指征】
⒈病情危重，需绝对卧床者。
⒉特大手术后7天，各种中、大手术后1~3天内。
⒊昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。
⒋生活不能自理者。
【护理要求】
⒈严密观察病情，每30~60分钟巡视1次。
⒉正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程记录。
⒊加强基础护理，防止并发症。
⑴术后3天内床上擦浴每日1次，以后每周1次；头发护理早、晚各1次，每日会阴清洁和洗脚各1次。
⑵禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙。
⑶督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每2小时1次；褥疮护理每班1次并做好记录。
⒋生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药到口，协助完成各种需要。
⒌认真做好心理护理及健康教育。
二级护理：
【指征】
⒈病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。
⒉年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
⒊普通手术后或轻型子痫等。
【护理要点】
⒈注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1~2小时巡视1次。
⒉根据病情可在床上或床边进行轻度活动。
⒊协助患者做好晨、晚间护理，如：洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。
⒋针对不同疾病，做好健康教育。
三级护理
【指征】
⒈一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。
⒉各种疾病或术后恢复期患者。
⒊能下床活动，生活自理者。
【护理要求】
⒈每日巡视2次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
⒉督促遵守院规，做好健康教育。
⒊产妇们进行妇幼保健咨询，母乳喂养指导。
⒋进行卫生宣教。
工休座谈会制度
⒈工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及家属参加，由护士长主持会议。
内容：
⑴征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。
⑵征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，提高护理质量。
⑶征求病人及陪护对饮食的要求及意见。
⑷向病人及家属宣传住院规则及须知，卫生常识，有关的疾病知识，住院期间应注意的事项等。
⒉将病人及陪护反应意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反应。
⒊要有会议记录。（有主持人、日期、会议内容）。
健康宣教制度
⒈门诊大厅设咨询台，设专职健康咨询人员、导诊护士，负责解答来院患者有关就医的问题，提供有关健康、卫生、科普的书籍，设有磁卡xx，备有平车、轮椅为患者提供方便并进行导诊。
⒉开诊前导医护士进行集中宣教，开诊后对侯诊患者进行疾病的健康教育，患者就诊后导医护士要进行检查前及用药指导，并为急症、有困难的患者办理入院手续。
⒊病人进入病区后，病区护士（小组护士）向病人进行入院宣教，包括住院须知、病区制度、病区环境、病区人员的介绍。
⒋对需做检查的病人要进行检查前宣教，并由外勤护士带病人到功能检查科室。
⒌对需做手术的病人要进行手术前宣教，包括心理疏导、手术方法、术前准备的内容、术后用药及康复方法。
⒍对常规口服用药、输注治疗前要进行药物知识的讲解。
⒎要给手术、特殊检查、治疗后的病人讲解注意事项及功能练习。
⒏对病人进行该疾病的知识讲解。
⒐恢复期的病人要进行出院前有关注意事项的指导，包括心理卫生、用药指导、饮食、睡眠、活动等。
⒑巡视病房或护理病人时，随时宣教。
⒒门诊和病房设健康教育宣传栏，护士长设定专人负责每季度更换一次。
⒓宣教方法：讲解、健康教育手册、宣传卡片、录像、 示范训练等。
整体护理工作制度
整体护理是以现代护理观为指导，把握服务对象身体、心理、社会、精神、文化等方面状况提供适合个体需要的最佳护理，为推进护理模式转变，促进护理专业发展，提高护理工作质量，制定本制度：
⒈整体护理的宗旨是以病人为中心，以护理程序为核心做到环环相扣、协调一致保证护理质量的提高。
⒉整体护理体现护理人员对病人应有的职责和组织机构，可选用责任制护理，小组护理等不同分工形式，以ABCDE步骤进行工作。模式病区的护理人员在结构上配备合理，各级护理人员职责明确，体现各级管理者的有效管理。
⒊建立规范化表格，使护理工作趋于规范化、科学化、标准化。
⒋对新病人在2小时内完成资料评估（环境、探视制度、陪护制度）等，收集病人资料。病人入院后，8小时内完成病例的综合分析，确定护理诊断，制定护理计划。
⒌认真详细地做好病人的健康教育和指导，准确评估病人及家属的知识需求。
⒍整体护理模式病区护士长，查房每周一次，护士组长每日查房。
⒎对一级护理病人做到每班评估，班班做好记录，危重病人做到随时评估，随时做好护理记录。
⒏根据病人的病情发展随时修正护理措施，并认真落实，以确保护理质量。
消毒、灭菌监测制度
⒈每月定期对全院各科室、紫外线消毒进行监测汇总，发现超过规定标准，要重新消毒，并做第二次细菌培养。
⒉治疗室、处置室、换药室、供应室、无菌室，每天紫外线消毒，每月做细菌监测。
⒊镊子罐每周高压灭菌一次，消毒液每周更换一次，无菌持物钳每月进行细菌监测一次。
⒋手术室无菌间、分娩室，每天一次紫外线消毒，每周乳酸薰蒸一次，（空气净化，层流手术间除外）每月一次细菌监测，手术室、产房工作人员的手及物品（刀、剪、针、线等）每月进行细菌监测一次。
⒌手术室、供应室消毒物品，每包放指示卡监测，每月进行细菌培养、抽样监测。
⒍病房每周紫外线照射消毒一次，每月进行细菌培养监测。
⒎手术室、供应室高压锅，每周进行监测放芽胞菌片，每次最少放置5个，放在空气最不容易达到的地方。
⒏各科室建立监测登记本，护理部每月检查分析一次。
消毒隔离制度
消毒隔离制度是医院预防为主方针的主要措施，根据消毒隔离原则，运用科学管理方法，达到消灭或控制传染源，切断传染途径的目的。以防止院内交叉感染，保障病人安全和工作人员的健康。
⒈医务人员上班时要衣帽整洁，下班，就餐，开会时应脱去 工作服。
⒉诊疗，换药，处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
⒊病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，用拖把擦洗地面。床单位每日湿扫，床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。
⒋换下的脏衣服，放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清点。
⒌各种医疗用具，使用后均需消毒。药杯，餐具必需消毒后再用。病人被服每周至少换洗一次。便器每次使用后清洗消毒。
⒍治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，每月作细菌培养一次。进入治疗室，换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不得带入室内。应严格遵守无菌操作原则。治疗室的抹布，拖把等用具应专用。
⒎无菌器械，容器，敷料罐，持物钳等要定期灭菌。消毒液要定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。无菌物品和污染物品应严格分开放置。一次性治疗物品要毁形、回收。
⒏换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗灭菌。
⒐有严重感染及危重病人和有强烈的传染性病人，应安置单独病室，病室应事先进行消毒。
⒑传染病人按常规隔离。儿科门诊，设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。
⒒传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院，转科，转院，死亡后应进行终末消毒。
⒓传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。
⒔凡厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械，被服，病室都要严格消毒处理。用过的敷料要烧毁。
护理差错、事故登记报告制度
差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习及时总结经验教训以保证医疗护理质量。
一、差错、事故的分类及评定标准
根据差错事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质，后果的轻重不同而确定。
⒈事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来的严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
1）故等级分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。
二级事故：促使病人残废或造成死亡者。
三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2）责任事故范围
⑴护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。
⑵不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错液；护理不周到，发生严重烫伤或三度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴小儿坠床，造成严重不良后果者。
⑶对疑难问题，不请示报告，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
⑷延误供应抢救物资，药品，供应未消毒的器械，敷料。药品或无菌操作不严和发生感染，造成严重不良后果者。
⑸不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。
⑹手术室护士误点纱布、器械，因而遗留在体腔内，造成严重不良后果者。
3)技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良反应者。
⒉差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如：
1）错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。
2）错服、多服、漏服药（包括未服药到口按给药时间拖后或提前超过两小时者。
3）漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药者；冷、热敷后未及时观察临床结果。
4）发生褥疮、二度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
5）误发或漏发各种治疗药，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致延误手术时间者。
6）特殊检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响检查及手术者。
7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。
8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、未及时送检，以致影响检查结果者。
9）由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。
10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。
附：区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮的标准：
Ⅰ度褥疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之退色，放松后恢复原状。
Ⅱ度褥疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不退色，可出现水泡或表皮松懈剥脱，显露出红色浸润疮面。
Ⅲ度褥疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深有液体渗出。坏死组织呈黑色结痂，痂下多伴有感染。
物品药品器材管理制度
物品、药品、器材管理得如何与医疗护理任务的完成有着密切的关系。管理得当，不仅供应及时，减少忙乱，为医疗抢救提供方便，而且还可以减少浪费，节约资金，因此，必须实行科学管理建立健全管理制度。
一、一般管理制度
⒈护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
⒉在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每周核对每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。
⒊凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。
⒋掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。
⒌借出物品必须做好移交手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。
⒍护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。
二、被服管理制度
⒈按各病房床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。
⒉病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。
⒊病人出院时，值班护士应将被服当面清点。
⒋脏衣、单放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。
三、器械管理制度
⒈医疗器械由治疗室护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。
⒉使用医疗器械必须了解其性能保养方法，严格遵守操作规程用后须经清洁处理消毒后归还原处。
⒊精密光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。
四、药品管理制度
⒈各病房药柜的药品根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
⒉根据药品种类与性质（如：针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置或按字母顺序编号定位存放，每日检查、清点，保证随时应用，由治疗室护士专人负责领取及保管。
⒊定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。
⒋凡抢救药品必须固定在抢救车上或专用抽屉存放并保持一定基数。每日检查，编号排列，定位存放保证随时应用。
⒌病人个人的贵重药品要注明床号与姓名，单独存放，不用时及时还回药房以减轻病人的经济负担避免浪费。
饮食管理制度
⒈病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养科并做好饮食标志。
⒉开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器，安排卧位，供给床上饭桌，并协助病人洗手，室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。
⒊开饭前工作人员应洗手，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。
⒋注意冬季的饮食保温，护士和配膳员一同将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。
⒌病人家属送来的食物须经护士检查同意后方可食用。
⒍食具要每餐消毒。传染病人餐具用后经初步单独消毒清洗，再行消毒。
⒎观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系。
⒏每餐核对避免差错。向病人说明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。
⒐凡禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时限。
病人入院、出院制度
一、入院制度
⒈入院病人须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，并经接诊室进行卫生处置建立病历，测量T、P、R、BP、体重后方可进入病房。
⒉病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。
⒊病房护士与接诊室护士办好交班工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。
⒋通知负责医生检查病人，并及时执行医嘱。
二、出院制度
⒈护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及其家属。
⒉护理人员根据医嘱办理出院手续。
⒊取得出院结算清单后协助病人整理物品，收回医院用物。将出院带药交给病人，并说明服法。
⒋做好出院前卫生宣教，告知注意事项，征求病人对医院的意见，并送病人至卫生处置室更衣。
⒌清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。
⒍病人出院后按消毒隔离要求将用物及病室进行消毒。
病房管理制度
⒈病房由病区护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。
⒉定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理工作。
⒊保持病房整洁，舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
⒋统一病房陈设，室内物品和床位要整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
⒌保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
⒍医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
⒎病员被服、用具按基数配给病员管理。出院时清点收回。
⒏护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，发现有遗失，查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
⒐定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
⒑病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人xx，病人不得离开病房。
病人管理制度
护理人员应当以高度的同情心，对病人进行细心周到的护理，要了解病人的具体情况，并向病人详细介绍病房的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。
⒈病房应组织定期和临时病人代表会议。主要向病人宣传住院守则。卫生知识和临时传达文件或通知。
⒉由护士长负责征求病人或家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究改进工作。
⒊经治医生或护士长负责听取病人的意见和要求。同时表扬病人和陪伴人员的好人好事。使病人代表真正起到共同管理好病房的作用。
⒋建立作息制度，每日安排病人2小时午睡。在24小时内睡眠和休息时间应不少于10小时。夜间灯光不宜过强，晚9时后改开壁灯或地灯。
⒌关心慢性病人的学习，提供阅读的资料。
⒍危重病人应安排在单人病室，如无条件必须以屏风遮挡。要做好对家属的安慰工作。
⒎病人入院须知：
1）病人应自觉遵守医院规则。
2）未经医护人员同意，不应带进食物。
3）在查房时间，不得离开病房。
4）不得进入护士办公室和翻阅病历。如有意见，可向护士长或经治医生提出。
5）传染病人须严格遵守隔离消毒制度。
6）保持病室清洁、整齐、安静，病人不应互串病房。
7）爱护公物，节约用电，如损坏公物，应按章赔偿。
值班交接班制度
交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。
⒈值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确，及时地进行。
⒉每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告危重病人、大手术后病人、新病人护理记录及医嘱本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。
⒊值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品遇到有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常规器械、被服等，以便于夜班工作。
⒋交班中如发现病情，治疗，器械、物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。
⒌晨间交班由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情、诊断及与护理工作有关的事项。白班交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生书写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。
⒍早、晚交班时，值晚班护士应详细阅读交班报告或相关的护理记录，了解病人动态，然后由护士长或主管护士陪同晚班对重点病人作床头交班，交班者应给下一班作好必需用品的准备。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士必须在工作中具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，才能保证安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
⒈医嘱转抄后须查对。
⒉处理医嘱前后应查对。
⒊转抄医嘱者与查对医嘱者须签全名。
⒋对有疑问的医嘱须问清后，方可执行。抢救病人时医生下达口述医嘱后，护士须复诵一遍，无误后方可执行。
⒌查对医嘱每班一次。下班核对上班医嘱护士长每日总查对一次。
⒍每周总查对一次。
⒎执行医嘱须严格执行三查七对。
二、服药、注射、输液查对制度
⒈服药、注射、输液前须严格执行三查、七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
⒉备药前要检查药品质量、注意有无变质、安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
⒊摆药后必须经第二人核对方可执行。
⒋易至过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻限剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
⒌发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对制度
⒈查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。
⒉查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
⒊查对床号、姓名、住院号及血型。
⒋输血前必须经二人核对无误后方可执行。
⒌输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。
四、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号，姓名及饮食种类。
2、发饮食前，查饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时，在病人床前再查对一次。
执行医嘱制度
⒈护士执行医嘱必须严密、严谨、严肃，由正式注册护士执行。
⒉执行医嘱前先查对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度是否正确，医生是否签全名，医嘱有疑问处需校对清楚后方可执行。
⒊临时医嘱执行后打铅笔钩并注明执行时间、签全名。
⒋执行医嘱分轻重缓急，先执行临时医嘱再执行长期医嘱，对立刻医嘱应立即执行。
⒌执行药物过敏试验医嘱后，阳性用红钢笔填(+)，并在体温单下注明阳性药品名称，阴性用红钢笔填(-)，24小时后出现迟缓反应后应填(+)。
⒍执行长期医嘱打红钩，转抄病历打蓝钩并签全名，医嘱需经核对后方可执行。
⒎除抢救或手术中，护士不执行口头医嘱，下达口头医嘱护士需复诵一遍，经两人核对后执行，医师需及时补医嘱。
⒏凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚，在交班本上注明，谁执行谁打勾并注明执行时间及签全名。
⒐执行分组输液医嘱时，要严格按医嘱顺序执行，设两张输液卡片。输一组配一组，保证疗效。
⒑手术后和分娩后要停止术前和产前的医嘱重开医嘱，并分别转抄。于医嘱记录和各项执行单上。
⒒护士每班要查求对上一班医嘱，护士长组织查对当日医嘱，每周护士长组织总查对医嘱二次，查对后需登记签全名。
⒓转抄整理医嘱后需经另一人核对方可执行。
重症监护室管理制度
⒈进入监护室必须换鞋、戴好帽子、口罩。
⒉病房医护人员值班时，必须坚守岗位，不得擅离职守。
⒊非病房人员不得入内，室内不得会客，闲谈、喧哗，中心监护台前严禁聊天、看书报，以免影响观测。
⒋病室内急救物品，用后务必放回原处；特殊情况需外借时，需经主管人同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。
⒌严格执行交接班制度，交接时认真评估各患者的病情、治疗及整体情况等，仔细检查急救物品、药品、和器械以保障抢救到位。
⒍室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等侯。
⒎室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，均有使用说明和记录。
⒏严格执行各项规章制度，认真贯彻消毒隔离、无菌技术操作