难免性压疮的护理.ppt

难免性免性压疮的防控的防控 1 1.难难免性免性压疮压疮的危的危险险因素因素 外源因素外源因素老年N脊髓受损低体重ALB35g/l肢体瘫痪、水肿药物的影响多脏器衰竭自身因素自身因素压力剪切力摩擦力潮湿 医源性因素医源性因素医源性限制各种无创、有创操作刺激护理用品使用过程中2 2.目前目前护护士在士在压疮预压疮预防中所能采取的措施只是防中所能采取的措施只是针对针对局部局部组织组织减减压压而而进进行的行的,应应学会使用学会使用辩证辩证思思维维方法方法,在在处处理理压疮压疮高危高危患者患者时时,首先要意首先要意识识到内在因素到内在因素 建立建立预预警机制警机制提高提高护护理人理人员对难员对难免免压疮压疮的重的重视视和和预预防意防意识识，增增强护强护理人理人员员的的责责任心，切任心，切实实落落实护实护理措施，有效控制理措施，有效控制难难免免压疮压疮的的发发生生3 3.保保护与干与干预 有效沟通有效沟通动态评动态评估估估估准确判断准确判断4 4.压疮压疮危危险险度度评评分表分表应应用用压疮压疮危危险险因素因素评评估量表估量表(r isk(r isk assessm ent sca le,RAS)assessm ent sca le,RAS)是是预预防防压疮压疮关关键键性的一步性的一步,是有效是有效护护理干理干预预的一部分的一部分1414分，分，则为则为高危。高危。护护士士应应根据患根据患者的具体情况制定者的具体情况制定预预防防压疮压疮的的护护理理计计划划评估项目4分3分2分1分营养状况良好一般差非常差神志清醒嗜睡模糊浅昏迷活动自如协助行走卧床可活动卧床不可活动行走完全少许限制非常限制不能行走大小便失禁无有时失禁经常失禁失禁5 5.层层层层把关：把关：责责任任护护士班班士班班查查护护士士长长每日每日查查换药护换药护士士3 3日日查查减减轻轻受受压压，1 1期期时时加加强预强预防，防，护护理理防控策略，不良事件防控策略，不良事件报报告告 针对有难免性压疮的患者要增加督察频次，起到预警作用。6 6.入院入院时评估估全身皮肤、意识状态、生命体征、缺氧状态、诊断、用药影响 家属签字皮肤的评分、发生压疮的可能以及会造成压疮的危险的因素严密交接保持皮肤的动态观察，以便正确判断动态观察7 7.准确判断难难免性免性压疮压疮有有时时判断起来比判断起来比较较困困难难具有法律法具有法律法规规的意的意识识：按照按照规规范来范来执执行行护护理的工作理的工作依据患者整体病情依据患者整体病情：诊诊断、意断、意识识、四肢运、四肢运动动、并、并发发症等等症等等熟悉病人的特殊性熟悉病人的特殊性：过过敏（尿敏（尿垫垫、药药物）、制物）、制动动、消瘦等、消瘦等寻寻找是否有找是否有护护理理隐隐患。患。及早确定、正确判断、及时改进自愿报告-全体护士分析、借鉴、共享8 8.如何申报难免压疮预警病例基本条件包括基本条件包括：中枢神中枢神经经系系统损伤统损伤的病人（如的病人（如脑脑卒中、卒中、脑脑部外部外伤伤、脊髓脊髓损伤损伤）、骨盆骨折、生命体征不）、骨盆骨折、生命体征不稳稳定、心力衰竭等需要定、心力衰竭等需要严严格限制格限制翻身，有其中一翻身，有其中一项项即可。在具即可。在具备备基本条件基基本条件基础础上，必上，必备备条件（精神状条件（精神状态态、大便情况、小便情况、皮肤感、大便情况、小便情况、皮肤感觉觉、皮肤状况、皮肤状况、营营养状况）养状况）评评分小分小于分，可申于分，可申报难报难免免压疮预压疮预警病例。警病例。申申报报程序程序：由病区：由病区护护士士长长根据申根据申报报条件向条件向护护理部理部书书面面报报告告难难免性免性压压疮疮病例病例,由由护护理部和理部和对压疮护对压疮护理有理有经验经验的的护护士士长组长组成的会成的会诊诊小小组组到病到病区核区核实实后后,批准批准为难为难免性免性压疮压疮并登并登记记在册。在册。对对批准的病例批准的病例请请会会诊诊小小组组开展院内开展院内护护理会理会诊诊,制定制定预预防措施防措施,病区病区护护士士长长根据患者具体情况根据患者具体情况组织组织实实施。会施。会诊诊小小组组每周每周1 21 2次次查查房听取病区房听取病区护护士士长汇报长汇报,对护对护理措施及理措施及其效果其效果进进行行评评价价,及及时纠时纠正、正、调调整整预预防措施防措施9 9.有效沟通有效沟通 沟通目的要明确沟通目的要明确首先自己：首先自己：评评估的准确，一有潜在的危估的准确，一有潜在的危险险就要及就要及时时沟通沟通其次医生：其次医生：说说服医生，共同面服医生，共同面对对家属，家属，规规避避难难免性免性风险风险，最好有，最好有 医生文字医生文字记录记录。最后家属：最后家属：告知家属告知家属难难免性免性压疮发压疮发生的可能性，生的可能性，让让家属有心理上家属有心理上 的准的准备备。一旦出。一旦出现现，要每日，要每日进进行行评评估，必要估，必要时时与家属与家属 沟通，沟通，让让双方共同承担双方共同承担难难免性免性风险风险。注意沟通的有效性，但沟通后注意沟通的有效性，但沟通后细细心的心的护护理更重要！理更重要！1010.保护与干预告知患者或家属存在的告知患者或家属存在的压疮风险压疮风险和防范措施和防范措施保持床保持床单单位清位清洁洁、干燥、平整无渣屑、干燥、平整无渣屑给给予予铺铺气气垫垫床受床受压压部位部位垫垫海棉海棉垫垫或体位或体位垫垫易受易受压压部位予以部位予以贴预贴预防褥防褥疮疮膜保膜保护护定定时协时协助翻身，每助翻身，每1-21-2小小时时一次翻身一次翻身时动时动作作轻轻柔，避免拖拽，防止皮柔，避免拖拽，防止皮肤擦肤擦伤伤保持肛周及全身皮肤清保持肛周及全身皮肤清洁洁干燥翻身干燥翻身时时注意注意观观察受察受压压部位，如有异常部位，如有异常应应及及时处时处理加理加强强床旁交接班，床旁交接班，对对皮肤情况皮肤情况进进行行认认真交接真交接病情不允病情不允许许翻身或制翻身或制动动不能翻身，每隔一小不能翻身，每隔一小时协时协助患者减助患者减轻轻受受压压部位部位压压力，避免持力，避免持续续受受压压教会教会术术后病人如何移后病人如何移动动身体，身体，防止皮肤防止皮肤损伤给损伤给予予饮饮食指食指导导，增，增强营强营养养1111.1212.4/21/20244/21/20241313.