哮喘病PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,支气管哮喘,bronchial asthma,1,定义,支气管哮喘（,bronchial asthma,，简称哮喘）由多种细胞包括,气道的炎性细胞,和,结构细胞,（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和,细胞组分,参与的气道慢性炎症性疾病。,慢性炎症导致,气道高反应性,，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,，并引起,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,等症状，常在,夜间和（或）清晨,发作、加剧，,多数患者,可,自行缓解,或经治疗缓解,。,一、概述,2,特征,气道高反应性,广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或,/,和清晨发作,可自行缓解或经治疗后缓解,一、概述,全球：患者,1.6,亿，患病率,1%,13%,；,我国：患者,3,千万，患病率,1%,4%,；,普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，,40%,有家族史。,二、,流行病学,三、病因,内因：,遗传因素,与多基因遗传有关。,外因：,环境因素,激发因素：,过敏性因素：,虫螨、花粉、动物毛屑等；,感染性：,细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；,食物性：,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；,药物性：,普奈洛尔、阿司匹林；,非过敏性因素：,气候变化、运动、妊娠及,SO,2,、氨气等。,致病原,四、发病机制,免疫学机制,与,气道炎症机制,气道高反应性（,AHR,）（,主要,）,神经机制,免疫炎 症 机 制,抗原,机体,在,B,淋巴细胞内合成,IgE,IgE,附着在,肥大细胞和嗜碱粒细胞上,抗原再入,抗原与,IgE,交联,释放出多种活性介质,气道平滑肌收缩,T,细胞,白介素,速发型与迟发型哮喘反应（,IAR,与,LAR,）,IAR,：与吸入变应原同时发生，,15,30,分达高峰，,2,小时逐渐恢复正常；,LAR,：,慢,吸入变应原,6,小时后发生；,长,持续时间长，可数天；,重,临床症状重；肺功能损害严重而持久。,气 道 高 反 应 性,气道高反应性（,AHR,）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,AHR,是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现,AHR,并非都是支气管哮喘,AHR,常,有家族倾向,，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、,COPD,也可出现,AHR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,AHR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,神 经 机 制,胆碱能神经功能亢进与,-,肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使,非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，,引起气管痉挛。,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,正常细,支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,五、,病 理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变,疾病进展，病理表现典型：,1,、炎症细胞浸润,2,、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤,3,、基底膜变化：基底膜增厚,4,、黏液腺肥大,5,、气道黏液栓形成,长期反复发作气道重塑。,六、临床表现,症状,典型表现：,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,严重表现：,喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。,“哮喘持续状态”是指,：哮喘严重持续发作达,24,小时以上，经用常规药物治疗无效。,六、临床表现,发病特征：,发作性：,当遇到诱发因素时呈发作性加重。,时间节律性：,常在夜间及凌晨发作或加重。,季节性：,常在秋冬季节发作或加重。,可逆性：,平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。,六、临床表现,体征,非发作期可无异常体征。,发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。,严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。,寂静胸（,silent chest,）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其：,活动后,吸入冷空气后,夜间,感冒后,突然发作性,胸闷,呼吸时产生,哮鸣音,尤其：,间歇性或多变,活动后出现,夜间发作,?,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）：,以咳嗽为唯一症状。,运动型哮喘：,运动时出现胸闷及呼吸困难。,阿司匹林性哮喘：,服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏,-,哮喘,-,鼻息肉三联症。,职业性哮喘,月经性哮喘,妊娠期哮喘,老年哮喘,特殊类型哮喘,七、实验室和其他检查,1,血液常规检查,2,痰液检查,3,呼吸功能检查,4,动脉血气分析,5,胸部,X,线检查,6,特异性过敏原的检测,七、实验室和其他检查,1,血液常规检查,发作时可有,嗜酸性粒细胞,增高，但多数不明显。,并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。,七、实验室和其他检查,2,痰液检查,涂片在显微镜下可见：,较多嗜酸性粒细胞；,尖棱结晶（,Charcort-Leyden,结晶体）；,粘液栓（,Curschmann,螺旋体）；,透明哮喘珠（,Laennec,珠）。,合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,粘液栓,尖棱结晶,七、实验室和其他检查,3,呼吸功能检查,3.1,通气功能检测（发作期）：,呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。,第,1,秒用力呼气容积（,FEV,1,）减少,1,秒率（,FEV,1,/FVC%,）减少,最大呼气中期流速（,MMEF,）减少,呼气峰值流速（,PEF,）减少,七、实验室和其他检查,3.2,支气管激发试验（,BPT,）,目的：测定气道反应性；,必要条件：,FEV,1,70%,预计值；,常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；,阳性：,FEV,1,下降,20%,；,七、实验室和其他检查,3.3,支气管舒张试验（,BDT,）,目的：测定气道气流受限的可逆性；,常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；,阳性,:FEV,1,增加,15%,且其绝对值增加,200ml,七、实验室和其他检查,3.4,PEF,及其变异率测定,PEF(,峰值呼气流速,),反映气道通气功能的变化；,PEF,变异率,20%,，说明气道气流受限可逆性。,肺功能的自我监测,峰流速仪,七、实验室和其他检查,4,动脉,血气分析,发作时可有缺氧，,PaO,2,和,SaO,2,降低，过度通气则,PaCO,2,下降，表现为代酸并呼碱；,重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及,CO2,潴留，,PaCO,2,上升，表现为代酸并呼酸。,七、实验室和其他检查,5,胸部,X,线检查,早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；,在缓解期多无明显异常；,如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；,同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,七、实验室和其他检查,6,特异性过敏原的检测,体外试验：测定患者的特异性,IgE,体内试验：注意防止发生过敏反应。,皮肤变应原测试,吸入变应原测试,八、诊 断,诊断标准：,1.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.,排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.,临床表现不典型者应至少具备以下,1,项试验阳性：,1,）支气管激发试验或运动激发试验阳性；,2,）支气管舒张试验阳性,FEV,1,增加,12%,，且,FEV,1,增加绝对值,200 ml,。,3,）,PEF,日内（或,2,周）变异率,20%,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断为哮喘。,分 期,根据临床表现哮喘可分为,急性发作期,、,慢性持续期,和,临床缓解期,。,哮喘,急性发作,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,慢性持续期,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；,临床缓解期,系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上。,哮喘病人病情严重度分级诊断标准,白天症状,夜间症状,PEF/FEV,1,四级严重持续,连续有症状；,体力活动受限,频繁,预计值的,60%,；变异率,30%,三级中度持续,每日有症状；,每日应用,2,激动剂,1,次,/,周,预计值的,60%;30%,二级轻度持续,发作时影响活动；但,2,次,/,月,预计值的,80%,；变异率,20%30%,一级间歇发作,1,次,/,周；,间歇发作,2,次,/,月,;,无症状,预计值的,80%,；,PEF,正常；变异率,2,次,/,周,出现,3,项部分控制特征,活动受限,无,有,夜间症状,/,憋醒,无,有,需要使用缓解药的次数,无,(,或,2,次,/,周,),2,次,/,周,肺功能,(PEF,或,FEV1),正常或正常预计值,/,本人最佳值的,80,%,正常预计值,(,或本人最佳值,),的,80%,急性发作,无,每年,1,次,在任何,1,周内出现,1,次,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,30,次,min,常有响亮、弥漫,120,次,min,常有，,60,或,20%,中老年,长期吸烟,冬春季反复发作咳嗽、咳痰史上感,起病缓慢,秋冬或冬春交季,咳嗽、咳痰,干啰音或散在湿啰音,缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状,发作期,WBC,增多或中性粒细胞增高,发作期,WBC,增多或中性粒细胞增高,无或不明显,支气管舒张试验阴性,PEF,波动率,15%,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,十、治疗,1,非药物治疗：脱离变应原,2,药物治疗：,3,急性发作期的治疗,4,哮喘的长期治疗,及教育,5,免疫疗法,十、治疗,药物治疗原则：,长期、规范、持续、个体化,发作期：快速缓解症状；解痉,+,抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低,AHR,，避免触发因素,十、治疗,2,药物治疗：主要分为两类,2,1,缓解哮喘发作（支气管舒张药）,2,受体激动剂,抗胆碱药,茶碱类,2,2,控制哮喘发作（抗炎药）,糖皮质激素,白三烯（,LT,）调节剂,色苷酸钠及尼多酸钠,其他药物如酮替酚,十、治疗,2,受体激动剂：,是控制急性发作症状的,首选药物。,作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内,cAMP,增高，游离,Ca2+,减少，舒张支气管。,长期应用可引起,2,受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。,剂型有口服、吸入、雾化及静脉。,药物作用持续时间有短效、中效及长效。,2,受体激动剂的分类,起 效 时 间,作 用 维 持 时 间,短 效,长 效,速 效,沙丁胺醇,特布他林,（起效快，作用时间短）,福莫特罗,（起效快，作用时间长）,慢 效,口服福莫特罗,口服沙丁胺醇,口服特布他林,（起效慢，作用时间短）,沙美特罗,（起效慢，作用时间长）,十、治疗,十、治疗,抗胆碱药,作用机制：,M,受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与,2,受体激动剂联合使用有协同作用。,代表药物：,异丙托溴胺,；新产品：,泰乌托品,尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,十、治疗,茶碱类,作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内,cAMP,增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。,代表药物：,氨茶碱,；新药：,舒弗美,十、治疗,主要不良反应：,胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；,泌尿：多尿；,神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。,用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为,6,15g/ml,。,西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。,十、治疗,糖皮质激素：,针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。,作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞,2,受体的反应性。,吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。,注意联合用药。,十、治疗,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、,布地奈德,、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如,氟替卡松,等。,注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、,丙酸氟替卡松,（,ICS,）,布地奈德,。,口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）,30-40mg/d,10mg/d,停用或改用吸入剂维持。,静脉：琥珀酸氢化可的松,100-400mg/d,，地塞米松,10-30mg/d,，甲泼尼龙（甲基强的松龙）,80-160mg/d,减量改口服和吸入剂维持。,用于哮喘治疗的全身使用,GCS,十、治疗,白三烯（,LT,）调节剂：,作用机制：调节,LT,的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管。,代表药物：,孟鲁司特,、扎鲁司特,十、治疗,色苷酸钠及尼多酸钠：,非糖皮质激素类抗炎药物。,作用机制：部分抑制,IgE,介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用,临床应用：预防用药。,哮喘的吸入疗法,雾化吸入：特布他林；特布他林,+,布地奈德,沙丁胺醇吸入剂,舒利迭 沙美特罗氟地卡松,50/100 50/250 50/500,信必可 福莫特罗布地奈德,4.5/80,十、治疗,3,急性发作期的治疗,目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。,一般根据病情的分度进行综合性治疗。,哮喘急性发作期治疗方案,轻度,每日定时吸入糖皮质激素（,200,500g,）；,按需吸入,2,激动剂，效果不佳时口服,2,激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。,夜间哮喘可吸入长效,2,激动剂,哮喘急性发作期治疗方案,中度,每日定时吸入较大剂量糖皮质激素,(500,1000g),规律吸入,2,激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效,2,激动剂。,必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。,哮喘急性发作期治疗方案,重度,及,危重,度,1,）持续雾化吸入,2,激动剂，加用抗胆碱药物吸入。,2,）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。,3,）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药,4,）注意维持水电解质平衡。,5,）避免严重的酸中毒，,pH,值,7.20,时应适量补碱。,6,）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。,7,）防治呼吸系统感染。,8,）祛除痰液。,常见吸入装置及药物,几种常用药品,螺旋通道,旋转底座,干燥剂贮存,空气进口,剂量计算器,空气进口,都保,新型,干粉吸入装置,-,准纳器,十、治疗,4,哮喘的长期治疗,长期控制哮喘的药物推荐使用：,（,1,）吸入低剂量糖皮质激素；,（,2,）口服缓释茶碱；,（,3,）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；,（,4,）口服糖皮质激素和缓释茶碱。,要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,第,1,级,(,间歇状态,),第,2,级,(,轻度持续,),第,3,级,(,中度持续,),第,4,级,(,重度持续,),第,5,级,(,危重,),哮喘教育、环境控制,按需使用,短效,2,受体激动剂,按需使用短效,2,受体激动剂,控制性药物,选用,1,种,选用,1,一种,加用,1,种或以上,加用,1,种或,2,种,低剂量的,ICS,低剂量的,ICS,加,LABA,中高剂量的,ICS,加,LABA,口服最小剂量,的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量的,ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的,ICS,加缓释茶碱,治疗级别,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止,当哮喘控制并维持至少,3,个月后，治疗方案可考虑降级。,若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制,1,年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,十、治疗,5,免疫疗法,5,.,1,特异性免疫疗法,5,.,2,非特异性免疫性疗法,注射卡介苗、转移因子、疫苗等；,人重组抗,IgE,单克隆抗体,十一、哮喘的教育与管理,1、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以控制，减少发作。,2、调整环境、避免接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。,3、改善饮食，增强体质，预防感染。,4、保持有规律的生活和乐观情绪。,哮喘急性发作的治疗流程,要点：,首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价,给予相应的程序化、规范化治疗,急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.,反复吸入,2,激动剂作为第一线基础治疗，中,度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及,时足量使用全身性激素、氧疗,5.,抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生,命发作的患者,谢谢!,72,