护理相关的临床抗菌药物合理应用.ppt

护理相关的临床抗菌药物合理应用 临床药学室临床药学室河南河南.开封开封 引 言1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间 大规模应用引 言从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60%15%相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和霉菌较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。引 言v滥用的现状应用范用范围应用用类型型有疑有疑问的的应用用人类（50%）医院（20%）社区（80%）20-50%农业（50%）治疗（20%）预防或促生长（80%）40-80%（BMJ 1998;317:609）引 言v惩罚-不良反应氯霉素灰婴综合征链霉素耳聋四环素牙齿发育异常v惩罚-耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VR-MRSA目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识抗菌药物定义抗菌抗菌药物：物：抑制或抑制或杀灭细菌，用于菌，用于预防和治防和治疗细菌性感染的菌性感染的药物，包括合成抗菌物，包括合成抗菌药物和抗生素。物和抗生素。抗生素：抗生素：是微生物是微生物(细菌、真菌、放菌、真菌、放线菌菌)的代的代谢产物。物。抗菌抗菌谱：抗菌抗菌药物的抗菌范物的抗菌范围，包括窄，包括窄谱和广和广谱抗菌抗菌药物。物。抑菌抑菌药：仅能抑制能抑制细菌生菌生长繁殖，而无繁殖，而无杀灭作用的作用的药物。物。杀菌菌药：既能抑制既能抑制细菌生菌生长繁殖，且又有繁殖，且又有杀灭作用的作用的药物。物。抗菌药物的分类-按化学结构v按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星四环素类：多西环素、替加环素林可酰胺类：克林霉素、林可霉素糖肽类：万古霉素噁唑烷酮类：利奈唑胺硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑抗菌药物的分类-按化学结构v抗真菌药物抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净）抗菌药物的分类-按化学结构青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林洛西林青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型内内酰胺类酰胺类一代头孢：头孢唑林、头孢硫脒一代头孢：头孢唑林、头孢硫脒二代头孢：头孢替安、头孢呋辛二代头孢：头孢替安、头孢呋辛三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟头霉素类：头孢西丁、头孢美唑头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单环类：氨曲南单环类：氨曲南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南内酰胺类内酰胺类五代头孢：头孢吡普、头孢洛林五代头孢：头孢吡普、头孢洛林抗菌药物的分类vv杀菌剂杀菌剂n、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；n、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类。vv抑菌剂抑菌剂n、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；n、慢效抑菌剂:如磺胺类。vv按抗菌谱按抗菌谱n窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南n广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物的分类 1+12 协同同 1+12 累加累加 1+11 无关无关 1+11 拮抗拮抗 协同同 累加或累加或协同同 累加累加 可能拮抗可能拮抗、慢效抑菌剂、慢效抑菌剂:如如磺胺类磺胺类。、繁殖期杀菌剂：、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；等；、静止期杀菌剂：如、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素氨基糖苷、磷霉素类；类；、速效抑菌剂：、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；等；药物相互拮抗药理效应拮抗案例案例 1：肺部感染：肺部感染处方方 N.S250 ml+克林霉素克林霉素 0.6g，ivgtt，q12h（先用）（先用）N.S100 ml+氨曲南氨曲南 2.0 g，ivgtt，q12h（后用）（后用）分析：氨曲南分析：氨曲南为繁殖期繁殖期杀菌菌剂，克林霉素，克林霉素为速效抑速效抑 菌菌剂。先用抑菌。先用抑菌剂，使，使细菌菌处于静止状于静止状态，使繁殖期使繁殖期杀菌菌剂不能不能发挥作用而降低作用而降低疗效。效。用用药先后先后顺序不序不对，对繁殖期繁殖期杀菌菌剂有干有干扰作用，作用，先静脉滴注氨曲南先静脉滴注氨曲南1小小时后再静脉滴注后再静脉滴注克林霉素。克林霉素。目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数1 皮试的定义皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临床使用过程中容易发生变态反应，如青霉素、链霉素、细胞色素C等，为了防止过敏反应的发生，特别是严重过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验，这些需要做皮试的药物被称为皮试药物.1 变态反应 发病机制：为外来的抗原性物质与体内抗体间发生的一种非正常的免疫反应。此类反应药理学上难以预测，与剂量无关，减少剂量后症状不会改善，必须停药。临床表现：皮疹、过敏性休克，药物热，血管神经性水肿，嗜酸性粒细胞增多症，溶血性贫血，再生障碍性贫血，接触性皮炎等。1 皮肤过敏试验的意义2005年版中华人民共和国药典临床用药须知规定：为保证青霉素的用药安全，使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，皮试阴性者方可使用。而对头孢菌素和其他一内酰胺类抗生素则无相关规定。在国外，目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，原因是国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制，其过敏的发生率减少，而且国外专家普遍认为“使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及实用性”1为什么青霉素需要/可以做皮试?1、青霉素过敏反应发生率较高，为1%-10%；2、过敏反应的抗原主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯 酸决定簇非常明确；3、皮试符合率可达70%;4、皮试液的浓度与皮试方法均已定型；5、80%-90%青霉素过敏史者，再次皮试可为阴性,因IgE可逐渐消失。1为什么头孢菌素类不需做皮试?1、头孢菌素类过敏反应发生率较低,为0.00010.1%；2、过敏反应的半抗原主要决定簇与次要决定簇不明确；3、皮试准确率仅达90%。延长药物输注时间时，需考虑其稳定性延长药物输注时间时，需考虑其稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌抗菌药物物最佳最佳PHPH最佳溶媒最佳溶媒稳定定时间（h h）青霉素青霉素6 67 7 NS NS，H H2 20 00.50.51 1 氧氧哌嗪青霉素青霉素4 45 5 5%GS 5%GS0.50.52 2 头孢唑啉啉4.54.56 6 NS NS0.50.52 2头孢噻肟钠4.54.57 7 NS NS，H H2 2O O0.50.51 1 头孢哌酮3 35.55.5 NS NS，5%GS5%GS，RLRL0.50.52 2头孢他他啶3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS1 12 2 头孢哌酮舒巴坦舒巴坦钠3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS0.50.51 1 头孢曲松曲松钠4.54.56.56.5 5%GS 5%GS，NSNS0.50.51 1 美美罗培南培南4.54.56.56.5 NS NS，GSGS，GNSGNS0.50.56 6 卡那霉素卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS，NS NS1 16 6 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS，NSNS1 1 妥布霉素妥布霉素4.54.56 6 GS GS，NSNS，GNSGNS，RSRS，RLRL1 16 6 庆大霉素大霉素4 46 6 NS NS，5%GS5%GS，GNSGNS1 1常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌抗菌药物物 最佳最佳 PHPH最佳溶媒最佳溶媒稳定定时间（h h）克克林霉素林霉素3 35 5 GS GS，GNSGNS，NSNS，RL RL，RSRS1 12 2 林可霉素林可霉素4.54.56.556.55 GS GS，NSNS0.750.75 左左氧氟沙星氧氟沙星4.054.05 GS GS，GNSGNS，NSNS1 11.51.5 四四环素素3 35 5 NS NS，GSGS，GNSGNS1 16 6 阿阿奇霉素奇霉素4.54.56.56.5 NS NS，5%GS5%GS1 13 3 乳酸乳酸红霉素霉素6 68 8 5%GS 5%GS，NSNS1 1 氟氟康康唑4.84.8 NS NS，20%GS20%GS，GNSGNS，RSRS1 1 氯霉素霉素5.55.57 7 NS NS，5%GS5%GS1 1注：注：选用溶媒排列用溶媒排列顺序是按首序是按首选、次、次选顺序排列。序排列。H2O：灭菌注射用水；菌注射用水；NS：生理：生理盐水注射液；水注射液；GS：葡萄糖注射液；：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖：葡萄糖氯化化钠注射液；注射液；RL：乳酸：乳酸钠林格注林格注射液；射液；RS：复方：复方氯化化钠注射液。注射液。在特定溶液中在特定溶液中稳定，或需定，或需调溶媒的溶媒的pH值后再稀后再稀释。先用注射用水溶解后再用溶媒稀先用注射用水溶解后再用溶媒稀释。亚胺培南西司他丁输液注意事项亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间依赖性，亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间依赖性，TMIC是评估此是评估此类药物类药物PK/PD的重要参数的重要参数动物研究显示，当碳青霉烯类药动物研究显示，当碳青霉烯类药物物TMIC达给药间隔的达给药间隔的40%时，时，具有较好的杀菌活性具有较好的杀菌活性另一项对重症感染患者的研究显另一项对重症感染患者的研究显示，当血药浓度达示，当血药浓度达4MIC时，时，具有最佳杀菌活性具有最佳杀菌活性亚胺培南西司他丁输液注意事项随着随着MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降趋势，当呈下降趋势，当MIC=3mg/L时，亚时，亚胺培南胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40%T4MICMIC 亚胺培南亚胺培南1g 2h输注输注 q6h，T4MIC的时间均的时间均给药间期的给药间期的40%0 020204040606080801001001mg/L1mg/L2mg/L2mg/L3mg/L3mg/L0.5g 0.5h0.5g 0.5h输注输注0.5g 2h0.5g 2h输注输注1g 2h1g 2h输注输注亚胺培南西司他丁输液注意事项l与与0.5h输注相比，亚胺培南输注相比，亚胺培南2h输注输注TMIC的时间更长的时间更长l对对MIC较高的致病菌（如较高的致病菌（如MIC=3mg/L时），亚胺培南时），亚胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40%l研究表明，对于研究表明，对于MIC=3mg/L的病原体感染，可采用亚的病原体感染，可采用亚胺培南胺培南1g 2h输注输注 q6h治疗治疗.分类 品名 滴速氨基糖苷类硫酸奈替米星每次滴注时间为1.5-2h大环内酯类阿奇霉素 滴注时间不少于60min万古霉素类盐酸万古霉素给药速度不高于10mg/min盐酸去甲万古霉素 每0.4-0.8g滴注时间大于1h林可霉素类 林可霉素 每0.6-1g药物滴注时间不少于1h喹诺酮类 左氧氟沙星注射液每滴注时间至少1h氟罗沙星注射液每滴注的时间至少为45-60min莫西沙星注射液 滴注时间为90min加替沙星注射液 严禁快速滴注，滴注时间不应少于60min环丙沙星注射液 每滴注时间至少在30min以上静脉滴注时应减慢滴速的药物 分类 品名 滴速硝基咪唑类甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h替硝唑浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1.2倍。奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml,滴注时间不应少于30min氟康唑浓度2mg/ml,滴速不宜超过10ml/min伊曲康唑静脉滴注每次1h伏立康唑速度最快不超过3mg/(kg.h)稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。抗真菌药两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h.30 滴/分钟 CMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物的PK/PD分类时间依赖性抗菌药物0102碳青霉烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等时间依赖性抗菌药物，具有较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔，采取每日2-3次的给药方案。-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，一般推荐每日多次给药。0102大环内酯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。如阿奇霉素可一日一次给药。034时间依赖性药物，延长TMIC的时间可达到最佳疗效治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案l研究显示，当研究显示，当内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC的时间达给药间期的的时间达给药间期的40%-50%时，时，预期可达预期可达85%以上的临床疗效。以上的临床疗效。l当当TMIC的时间达给药间期的的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得时，则预期可获得最佳最佳细菌学细菌学疗效。疗效。延长延长TMIC的时间可达到最佳疗效的时间可达到最佳疗效汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版：年第一版：73-7501氨基糖苷类属于浓度依赖性抗菌药物，单次给药可以获得较多次给药更高抗菌活性和临床疗效。02氟喹诺酮类属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。多数为日剂量1-2次给药。浓度依赖性抗菌药目录Contents第三章常用抗菌药物的特征与应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识双硫仑样反应双硫仑样反应:是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状，其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。双硫仑:可抑制体内乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致乙醛蓄积中毒。目前，有研究认为，发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链有关，易发生戒酒硫样反应的药物包括：F头孢菌素类:头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢；F硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；F其他抗菌药:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。医护人员应当提醒患者，使用以上药物期间及给药后至少1周避免饮酒 及使用含有乙醇的制品。光敏反应F 表现：表现：用氟喹诺酮类药物同时受阳光照射可出现皮炎，白色人种较多发生，表现为红斑、丘疹、脱屑和小水疱，可发展至非照射部位。F 机制：机制：喹诺酮类药物光照后生成的单纯态氧和自由基导致细胞DNA断裂，超螺旋开环。F 排序：排序：洛美沙星 克林沙星 氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星。F 处理：处理：避光、停药。红人综合症F快速大剂量输注万古霉素时，可出现“红人综合症”，表现为颈根，上身，背，臂等处发红或麻刺感（组胺释放所致），也可伴随低血压，喘息，恶心、呕吐、呼吸困难等。F替考拉宁与万古霉素有交叉过敏反应，虽然很少发生红人综合症，但也需注意。输液避光F注射用头孢替唑钠注射用头孢替唑钠溶解后最好立即使用，如需保存，应置于避光阴凉处，存放时间不应超过24小时。F头孢美唑钠头孢美唑钠本剂遇光会逐渐变色，故启封后应注意保存。溶解后尽快使用，需保存时，室温条件下应在24小时以内使用。F避光静脉滴注避光静脉滴注葡萄糖酸依诺沙星注射液 氟罗沙星注射液 注射用两性霉素B 办公电话：办公电话：39585883958588（758588758588）手手 机：机：1359878275713598782757（于秋影）（于秋影）1589098180015890981800（李（李 莉）莉）1372328205613723282056（张小盼）（张小盼）1318328562213183285622（李永丽）（李永丽）1384912615613849126156（王文静）（王文静）1823657650218236576502（王艳艳）（王艳艳）Email：地地 址：址：药械科四楼临床药学室药械科四楼临床药学室谢谢！谢谢！