肩周炎的关节松动s.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩周炎的关节松动s,大纲,认识肩周炎,病因,解剖结构基础,病机,功能与功能障碍,临床分期,临床检查方法,鉴别诊断,认识关节松动术,肩周炎的关节松动术临床实践,认识肩周炎,肩周炎又称肩关节组织炎，这是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。,五十肩、僵冻肩、冻结肩、寒凝肩,病因,原发性,肌腱本身血供较差，,年龄增长，发生退行性改变，,关节频繁活动，发生慢性劳损。,压迫。,制动。,病因,继发性,上肢创伤后,颈椎病,腰背部疾病,内脏异常,肝脏,胆囊,胃部,肺,心脏病,1.肩关节的骨骼组成,2.肩关节中各小关节的组成结构,3.肩关节周围的肌肉及神经支配,肩部解剖基础,肩关节的关节组成,1.胸锁关节,2.肩锁关节,3.肩胛胸廓关节,4.盂肱关节,骨性结构,肩部解剖基础,外旋（外展90）90,联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。,“凹凸定律”：滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。,治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。,外旋（中立位）45,肩胛下肌和大圆肌：肩胛下神经,A,A-B 关节活动受限,松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。,骨骼绕着静止机械轴旋转,舒适、放松、无疼痛的体位。,治疗师同侧手托住患侧肘部，对侧手握住患侧手部，将患侧上肢水平内收摆动。,三角肌中束：外展45抗阻,如第二天仍未消失或较前加重,通常在46小时后应消失,血管、神经分布,血运,腋动脉：胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉,旋肱前动脉,、,旋肱后动脉,、,肩胛下动脉,肩胛上动脉,大结节血供,神经,冈上、下肌：肩胛上神经,三角肌和小圆肌：腋神经,肩胛下肌和大圆肌：肩胛下神经,前锯肌：胸长神经,背阔肌：胸背神经,病机,肩关节周围软组织退行性变,病机-肌和肌腱,外层为叁角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。,联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。,病机-肌和肌腱,肩袖损伤,肱二头肌长头肌腱损伤,肱二头肌短头肌腱损伤,病机-滑囊,叁角肌下滑囊炎症,肩峰下滑囊炎症,喙突下滑囊炎症,病机-关节囊,盂肱关节囊,急性损伤,慢性损伤,增生,粗糙,粘连,肩关节功能,主动运动,前屈-上举 180,后伸 60,外展-上举 180,内收 50,外旋（中立位）45,内旋（中立位）70,外旋（外展90,）90,内旋（外展90,）70,水平前屈 135,水平后伸 50,肩关节功能障碍,疼痛,关节活动受限,初期期,肩关节不舒适、发凉、束缚感；,疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点，不影响运动,粘连期,疼痛可轻可重，夜间加重；,肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；,肩关节的活动限制，数月，甚至数年。,后期,疼痛减轻，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复部分活动；,肩关节活动部分恢复或呈强直。,临床分期,临床检查-四诊,辅助检查,徒手检查,静态检查,痛点检查,外观检查,动态检查,关节活动,临床试验,问 诊,年龄、职业、家族史,损伤史：,损伤动作,疼痛：,注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛,力弱：,如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱,问 诊,活动受限：,疼痛、力弱所致,不稳：,脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、,突发短暂麻痹感、主动造成脱位,弹响或绞锁,视诊,确定优势侧,外形,皮色、皮温,患者姿态,肩部三角,触诊,压痛,凹陷,萎缩,动量,弹响,压痛点,关节活动度,临床试验,主动运动,前屈-上举 180,后伸 60,外展-上举 180,内收 50,外旋（中立位）45,内旋（中立位）70,外旋（外展90,）90,内旋（外展90,）70,水平前屈 135,水平后伸 50,动量,被动活动,主动运动与被动活动最大角度的差距,抗阻运动,三角肌前束：前屈90抗阻,三角肌中束：外展45抗阻,三角肌后束：屈肘位后伸抗阻,二头肌：屈肘抗阻,肩袖损伤,抗阻运动,冈上肌：冈上肌试验（Jobes test）,患者肩关节外展90，水平位内收30，拇指向下；患者做外展动作，检查者对抗，疼痛或者无力为冈上肌试验阳性，提示冈上肌腱撕裂、肩峰下撞击或者肩胛上神经损伤。,冈下肌和小圆肌：外展90或中立位外旋抗阻,肩胛下肌：Lift-off test，Belly Press test,胸大肌：双臂侧平举抗阻内收；双手合十用力,鉴别诊断,肩关节脱位,杜加斯(Degas)征：又称肩内收试验。让病人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扣对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。,肩三角试验：肩峰、喙突、大结节三点组成三角形。脱位时，大结节位置变动，故所在三角与对侧不同。,肩关节半脱位,肩锁关节脱位,肩峰骨折及肱骨骨折,肩胛骨颈骨折,肱骨上段骨折,鉴别诊断,关节松动术基础,关节松动术(joint mobilization),治疗师在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术,属于被动运动范畴,利用关节的生理运动和附属运动,特点,针对性强，见效快,实用、有效,病人容易接受,治疗,关节功能障碍如活动受限或疼痛,关节,基本运动,生理运动（physiological movement）,关节在生理范围内完成的运动,如屈、伸、内收、外展、旋转等,可以由病人主动完成，也可以由治疗师被动完成,附属运动(accessory movement),关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动,不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，如：,脊柱关节的分离,相邻椎体发生前后移位、旋转,维持关节正常活动不可缺少,关节松动术手法,等级,、级：治疗因疼痛引起的关节活动受限；,级：治疗关节疼痛并伴有僵硬；,级：治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。,手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。,I,I II,II,III,III,IV,IV,A B,起始端,终末端,A,-,B,关节活动允许范围,关节松动技术分级（,Maitland,）,手法等级随治疗而变化,A-B 关节活动受限,A1-B1 治疗后关节活动改善,A,A1,B,B1,I,III,II,IV,I,II,III,IV,34,关节松动术,应用,操作的程度（幅度）,治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点(to pain),治疗僵硬时，手法应超过僵硬点(through stiffness),操作中，手法要平稳，有节奏,不同的松动速度产生的效应不同,小范围、快速度可抑制疼痛,大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩,操作的强度（力度）,活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如颈椎,35,治疗时间,治疗时每一种手法可以重复34次,每次治疗的总时间在1520分钟,可以每天或隔1,2天治疗一次,治疗反应,轻微的疼痛多为正常的治疗反应,通常在46小时后应消失,如第二天仍未消失或较前加重,手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天,如果经35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案,治疗作用,缓解疼痛,力学作用,促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养,防止因活动减少引起的关节退变,神经作用,抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈,治疗作用,改善关节活动范围,I、IV级手法、关节活动差,组织纤维增生,关节内粘连,肌腱、韧带和关节囊挛缩,、级手法,直接牵拉了关节周围的软组织,保持或增加其伸展性,腋动脉：胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉,水平前屈 135,力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；,关节在生理范围内完成的运动,I、IV级手法、关节活动差,外旋（中立位）45,在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。,小范围、快速度可抑制疼痛,通常在46小时后应消失,治疗时每一种手法可以重复34次，每次治疗的总时间在1520分钟。,外旋（中立位）45,力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；,靠近患者头部一侧的手为上方手；,冈上肌：冈上肌试验（Jobes test）,III,临床应用：适应证,力学因素引起的关节功能障碍,关节疼痛、肌肉紧张及痉挛,可逆性关节活动降低,进行性关节活动受限/功能性关节制动,维持现有的活动范围,延缓病情发展,预防因不活动引起的其它不良影响,禁忌证,关节活动过度,关节渗出增加,骨性融合粘连,关节,感染性炎症（急性期）,恶性疾病,未愈合的关节内骨折,疼痛敏感,关节运动种类,当一个骨骼的力臂以一运动轴为中心移动时，关节内两个相对应骨骼面也会产生运动。,转动,滑动,旋转,牵引、挤压,摆动,转动（roll）,指一骨骼在另一骨骼上滚动。,特点：,两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同。,转动的方向与骨骼运动的方向相同。,如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、另一端分离。,转动的方向与骨骼运动方向相同,（无论移动中的骨骼是a凸面或b凹面）,滑动（slide）,一个骨骼滑过另一骨骼。,特点：,对于单纯的滑移，两骨骼面必须非常吻合（单纯的滑移不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻合）。,一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。,“凹凸定律”：滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。若移动的关节面是凸面，滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相反，若移动的关节面为凹面，滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相同。,旋转（spin）,一骨骼在另一骨骼上旋转。,特点：,骨骼沿一静止的机械轴做旋转。,在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。,如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱桡关节的旋前及旋后。,骨骼绕着静止机械轴旋转,挤压,指两骨骼间关节腔减少,通常发生在载重的肢体及脊柱关节,肌肉收缩时会发生某种程度的挤压,一骨骼在另一骨骼上转动时，形成角度处的一端也会产生某些压迫。,正常的间歇性挤压使滑膜液可以流动，维持软骨的营养；不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。,牵引,指关节面的牵开或分离,关节面必须被拉开才能在关节内产生牵张。,沿骨骼的纵轴牵拉时，称为长轴牵引。,当骨骼面成角拉开时，称为关节牵引或关节分离。,a.长轴牵引；b.关节牵引,摆动,指骨骼力臂的动作。,包括,屈曲,伸直,外展,内收,旋转,肩部关节松动技术,1、分离牵引,患者仰卧，肩外展约50并内旋。,治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。,操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。,长轴牵引,仰卧位，上肢稍外展。站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，操作中要保持牵引力与肱骨长轴的平行。,2、前屈向足侧滑动,患者仰卧，上肢前屈90,屈肘，前臂自然下垂。,治疗师双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。,3、外展向足侧滑动,患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。,治疗师外侧手握住肘关节内侧，稍向外牵引,内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。,4、前后向滑动,患者仰卧，上肢休息位。,治疗师下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。,后伸 60,通常在46小时后应消失,操作中，手法要平稳，有节奏,活动受限：疼痛、力弱所致,患者做外展动作，检查者对抗，疼痛或者无力为冈上肌试验阳性，提示冈上肌腱撕裂、肩峰下撞击或者肩胛上神经损伤。,如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱桡关节的旋前及旋后。,治疗时每一种手法可以重复34次，每次治疗的总时间在1520分钟。,根据患者对治疗的反应，可以每天或隔1-2天治疗一次。,治疗师外侧手握住肱骨远端及肘部固定,内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。,如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、另一端分离。,治疗时每一种手法可以重复34次,三角肌后束：屈肘位后伸抗阻,肩关节活动部分恢复或呈强直。,不同的松动速度产生的效应不同,5、后前向滑动,患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。,治疗师双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,将肱骨头向前推动。,6、侧方滑动,患者仰卧，上肢前屈90，屈肘，前臂自然下垂。,治疗师外侧手握住肱骨远端及肘部固定,内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。,如果关节僵硬明显，治疗师也可以用双手握住肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远端外侧。,松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。,7、后前向转动,患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。,治疗师双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前转动肱骨。,8、前屈摆动,患者仰卧,上肢前屈至受限处,屈肘90。,治疗师外侧下肢屈宽屈膝放在床上与患侧上臂接触,内侧手握住患者腕部,外侧手握住肘部,在活动受限处摆动。,9、外展摆动,患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90，前臂旋前。,治疗师内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,将肱骨在外展终点范围内摆动。,10、水平内收摆动,患者坐位，肩前屈90，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。,治疗师同侧手托住患侧肘部，对侧手握住患侧手部，将患侧上肢水平内收摆动。,11、内旋摆动,患者仰卧，肩外展90，屈肘90，前臂旋前。,治疗师上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部,将前臂向床面运动,使肩内旋。,12、外旋摆动,患者仰卧，肩外展，屈肘90。,治疗师下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。,13、松动肩胛骨,患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。,治疗师上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。,双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，作旋转运动。,1、治疗前评估,手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。,根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(、级)缓解疼痛后，再用大级别手法(、级)改善活动。,治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。,2、患者体位,舒适、放松、无疼痛的体位。,通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被松动。,3、治疗师位置,靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。,为叙述方便，本节中凡是靠近患者身体的手称内侧手；远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手为上方手；靠近患者足部一侧的手为下方手。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。,4、治疗时间,治疗时每一种手法可以重复34次，每次治疗的总时间在1520分钟。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔1-2天治疗一次。,5、再次评估,治疗后及下次治疗前都应再评定患者的关节活动度，以治疗反应的情况来决定进一步的治疗措施。,6、治疗反应,一般治疗后即感到舒服，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在46小时后应消失。,如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。,如果经35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。,