血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,血液透析通路,理想的血管通路标准,（,NKF-DOQI,）,guidelines,足够的血流量,长期保持血流通畅,并发症少,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access.Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191,血液透析通路,并,发,症,狭窄,血栓形成,肢端肿与缺血,狭窄假性动脉瘤,感染等,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates,30%,的血液透析患者因为,血管通路的并发症入院,国立卫生,研究院（NIH）,估计，建立血管通路,和相关并发症住院的费用,达9.39亿美元,血液通路狭窄,目前血管通路狭窄,没有具体的定义,管腔直径狭窄,50%,金标准,血管造影,定义？,血管通路狭窄,发病机制,血栓形成,内膜增生,血管通路狭窄,内膜增生机制,上游事件参与了内膜增生的发生,动静脉吻合手术时的创伤；,动静脉吻合处的血流剪切应力；,透析穿刺引起的血管损伤；,尿毒症造成的内皮功能障碍；,反复的血管成形术造成内皮损伤。,血管通路狭窄,分型,I,型狭窄：,吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处,Mickley V.Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York,2003,217-229.,血管通路狭窄,分型,II,型狭窄：,穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况,第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关；,第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。,Mickley V.Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York,2003,217-229.,血管通路狭窄,诊断条件,K/DOQIguidelines,血管通路狭窄,50%,，伴有透析时静脉压,升高；,血管通路血流量减低；,血管通路再循环率增加；,血管通路侧肢体肿胀；,无法解释的透析效率减低。,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access.Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191,血管通路狭窄,检测方法,K/DOQIguidelines,尿素再循环测定（双针法,10%,）；,彩色多普勒超声；,内瘘血流量,血管腔直径,收缩期血流速度,血管造影方法；,血管通路狭窄的处理（非血栓性）,治疗方式,经皮的血管成形术（,Percutaneous angioplasty,）,血管内的金属支架术（,Endovascular metallic stents,）,外科手术治疗（,Surgical revision,）,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,早在,20,世纪,90,年代,介入技术已成为治疗,血管路功能不良首选,的方法,无论是前臂血管或,是人造血管其成功率,都,80%,国外,开展介入治疗动静脉,内瘘狭窄相对较晚,由于相对手术价格较,昂贵，故病例数较少,国内,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,注意事项,穿刺部位与狭窄部位至少保持,5cm,的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成；,扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径；,气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行；,常规扩张压力在,196Pa,左右，持续,1-2,分钟；,首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,小结,血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄；,高的再发狭窄率（,12,月内狭窄再发达,55-70%,）；,再发狭窄可以重复行,PTA,治疗。,优点,减少血管损害；,最大限度保留可利用的血管长度。,血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）,为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗,缺点,加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高；,技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,优点,治疗血管通路狭窄的金标准；,最低的狭窄再发率。,缺点,需要入院治疗；,缩短了可利用血管的长度。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,手术方法,在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为,5-8mm,；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。,