消化肝炎肝硬化.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化肝炎肝硬化,（优选）消化肝炎肝硬化,二、发病机制,1、病毒对肝细胞的直接毒性作 用，如HAV所致的甲肝。2、免疫机制损害肝细胞，同时 杀灭病毒。,三、基本病理变化,（一）肝细胞变性、坏死,1、肝细胞变性,（1）细胞水肿，气球样变(ballooning deg.),胆汁性、寄生虫性、淤血性,色素性肝硬变等,桥接坏死（bridging necrosis）指,临床特点：早期：无明显症状 晚期：门静脉高压；,肝细胞变性坏死是本病早期最显著的变化,黄疸-晚期肝硬化临床表现之一。,第五节 肝硬变（liver cirrhosis）,亚急性,侧支通路：门静脉的胃左冠状静脉分支食管下静脉半奇静脉上腔静脉。,女性：月经不调、不孕,男性：乳房发育、睾丸萎缩,1、肝细胞变性,肝功能不全的临床表现：,肝细胞坏死多为溶解性坏死（lytic necrosis），即肝细胞膜破裂，核溶解，肝细胞消失，网状支架塌陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死部位，清除坏死的肝细胞。,点状或灶状坏死，主要见于急性普通型肝炎；,2、,肝细胞坏死,（1）液化性坏死(lytic necrosis),（2）嗜酸性坏死,嗜酸性,小体,形成（细胞凋亡）,（二）炎细胞浸润（三）间质反应性增生及肝细胞再生 （1）Kupffer细胞增生肥大 （2）纤维母细胞的增生 （3）肝细胞再生,肝细胞坏死-,肝炎的重要病变，可有不同表现（以累及的范围而定）；,1.点状坏死（Spotty necrosis）指散在,单个肝细胞坏死,2.灶状坏死（Focal necrosis）指少数,几个肝细胞坏死,3.碎片状坏死（piecemeal necrosis）,指肝小叶周边界板的肝细胞灶片状,坏死,4.桥接坏死（bridging necrosis）指,汇管区之间或汇管区与中央静脉,之间或中央静脉与中央静脉之间,形成融合性肝细胞坏死带,5.大块坏死（massive necrosis）,肝细胞坏死波及几乎整个肝小叶（范围超过2/3肝小叶）,6.亚大块坏死（submassive necrosis）,肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝,小叶的1/31/2肝细胞,肝细胞坏死可刺激细胞增生，形成增生结节，后者虽可代偿受损害而消失的肝细胞，但结节的生长又可压迫周围的血管，特别是壁薄而无结缔组织支持的肝静脉分支，进而加重肝内循环障碍。,男性：乳房发育、睾丸萎缩,碎片状坏死（piecemeal necrosis）,点状或灶状坏死，主要见于急性普通型肝炎；,（1）细胞水肿，气球样变(ballooning deg.,肝硬化的发生，常常不是单一因素引起，而是各种不同病因长期作用引起肝脏损害的结果。,轻型,亚大块坏死（submassive necrosis）,门脉性肝硬变的发病过程包括三个基本环节1.,白蛋白/球蛋白的比例减少或倒置（1/1 1/2）,大块坏死主要见于急性重型肝炎；,侧支通路：门静脉的肠系膜下静脉分支直肠静脉血髂内静脉下腔静脉,淋巴细胞、浆细胞浸润及新生,（一）病因及发病机理：,（2）嗜酸性坏死,嗜酸性小体,点状或灶状坏死，主要见于急性普通型肝炎；碎片状坏死及桥状坏死主要见于慢性肝炎；大块坏死主要见于急性重型肝炎；亚大块坏死主要见于亚急性重型肝炎。,肝细胞坏死多为溶解性坏死（lytic necrosis），即肝细胞膜破裂，核溶解，肝细胞消失，网状支架塌陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死部位，清除坏死的肝细胞。,四、临床病理类型,黄疸型,急性,普通型 无黄疸型,轻型,慢性 中型,重型,急性,重型,亚急性,第五节 肝硬变（liver cirrhosis）,概念：多种病因引起的一种常见的慢性肝病。,病理特点：肝细胞弥漫性变性坏死,纤维组织增生,（广泛的纤维化）,肝细胞结节状再生,肝小叶结构,血液循环途径,反复交,错进行,逐渐被改建,肝变形、变硬,肝硬变,临床特点：早期：无明显症状 晚期：门静脉高压；肝功能障碍,分类：,一、病因分类：病毒性肝炎性、酒精性,胆汁性、寄生虫性、淤血性,色素性肝硬变等,二、形态分类：小结节性、大结节性,大小结节混合性及不全,分隔性等,三、综合分类：门脉性、坏死后性、胆汁性,淤血性、寄生虫性、色素性,一、门脉性肝硬变,相当于小结节性肝硬变，是最常见的一种肝硬变，约占现有肝硬变的50。,（一）病因及发病机理：,1.病毒性肝炎,2.慢性酒精性中毒,3.营养缺乏,4.毒物中毒,肝硬化的发生，常常不是单一因素引起，而是各种不同病因长期作用引起肝脏损害的结果。,门脉性肝硬变的发病过程包括三个基本环节1.肝细胞变性坏死2.肝纤维化3.肝细胞再生,1.肝细胞变性坏死是本病早期最显著的变化,肝细胞的损害常弥漫地累及整个肝脏，肝细胞发生脂肪变性，但坏死的范围并不相同，有的累及肝小叶中央区，有的累及小叶边缘区；有的为灶性坏死，有的为大块坏死。,在汇管区周围或小叶内有炎症细胞的浸润，炎症反应往往提示病变在活动进行。,2.肝纤维化：是肝细胞变性坏死和慢性炎症的结果。坏死区发生胶原纤维增生，初期增生的纤维组织虽形成小的条索，但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。,胶原纤维形成有两条途径：,（1）肝细胞坏死，局部的网状纤维支架塌陷，网状纤维聚集，融合形成胶原纤维 无细胞硬化。,（2）在肝细胞坏死和炎症的刺激下，汇管区纤维细胞增生，形成多量的胶原纤维，并伸入小叶 细胞性硬化。,形成被动间隔,形成主动间隔,肝硬化的发生，常常不是单一因素引起，而是各种不同病因长期作用引起肝脏损害的结果。,胶原纤维形成有两条途径：,侧支通路：门静脉分支脐静脉脐旁静脉丛,二、形态分类：小结节性、大结节性,大块坏死（massive necrosis）,纤维组织增生,灶状坏死（Focal necrosis）指少数,侧支通路：门静脉分支脐静脉脐旁静脉丛,（2）在肝细胞坏死和炎症的刺激下，汇管区纤维细胞增生，形成多量的胶原纤维，并伸入小叶 细胞性硬化。,肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝,指肝小叶周边界板的肝细胞灶片状,（2）嗜酸性坏死,嗜酸性小体,侧支通路：门静脉的肠系膜下静脉分支直肠静脉血髂内静脉下腔静脉,亚大块坏死主要见于亚急性重型肝炎。,肝细胞变性坏死2.,*在这个过程中也包括血窦周围储脂细胞转化为纤维细胞，导致肝细胞周围纤维化。,*肝纤维化为可复性病变，如果病因消除，纤维化尚可被逐渐吸收。,*防治肝纤维化的发生和进展，肝硬化药物治疗的领域。,3.肝细胞再生：,肝细胞坏死可刺激细胞增生，形成增生结节，后者虽可代偿受损害而消失的肝细胞，但结节的生长又可压迫周围的血管，特别是壁薄而无结缔组织支持的肝静脉分支，进而加重肝内循环障碍。,（二）病理变化,1.肉眼观：,早中期，肝体积正常稍增大，质地正常或稍硬晚期，肝体积缩小，硬度增加，表面和切面均呈颗粒状或小结节状，结节大小较一致，直径多在0.10.5cm,之间。,结节呈黄褐色或黄绿色，结节周围为灰白色的纤维间隔，纤维间隔较窄，宽窄比较一致。,2.镜下,正常肝小叶结构几乎完全破坏，肝内有广泛的结缔组织增生，将正常肝小叶分隔成大小不等，圆形或椭圆形的有纤维组织包绕的肝细胞团，形如小岛,有些小岛并非原来的肝小叶，其中常见新生的肝细胞，称之为假小叶。,（1）肝细胞排列紊乱，不呈放射状。,（2）中央部位的肝细胞常有萎缩、变性或坏死，周围的肝细胞体,积大，可双核（提示再生）。,（3）假小叶中央静脉偏位、缺如或,有二个以上的中央静脉。,（4）假小叶周围为增生的纤维组织,间隔包绕，其中有数量不等的,淋巴细胞、浆细胞浸润及新生,的小胆管。,组,织,学,特,点,（三）结局,*肝硬变时肝组织已被增生的纤维组织改建，不易从形态结构上完全恢复正常。,*由于肝有强大代偿能力，只要及时治疗，常被疾病处于相对稳定状态，可维持相当长时间-此时肝细胞的变性、坏死基本消失，纤维母细胞的增生也可停止。,肝功能衰竭 食道下段 （病毒性肝炎）,静脉丛破裂,肝昏迷死亡 上消化道 原发性肝癌,大出血,病变持续进行发展到晚期,（四）病理与临床联系：,各类肝硬化的后期，由于肝组织的严重损害和结构紊乱，可导致门静脉高压和肝功能障碍。,I.门静脉高压：,*正常门静脉压力约为710mmHg，,压力2040mmHg，即为门静脉高压。,*肝硬化引起门静脉高压的主要原因是肝静脉血流的受阻。,门静脉高压晚期（代偿失调时）的临床表现,1.脾肿大,临床：脾功能亢进,血细胞破坏红细胞、白细胞、血小板,2.胃肠道淤血、水肿,临床：影响分泌和吸收功能，引起食欲不振和消化不良,3.腹水：,临床：,腹腔内积聚大量淡黄色澄清，含微量（12g/100ml）蛋白质的液体。,腹水形成机理很复杂：,（1）门静脉压力,，肠壁、肠系膜等处血,液回流受阻。,（,2）,肝细胞受损，肝细胞合成白蛋白的功,能降低消化不良引起的低蛋白血症。,（3）肝细胞灭活醛固酮，抗利尿激素的作,用 钠水潴留。,（4）肝脏淋巴液外溢。,4.侧支循环形成,（1）胃底及食管下段静脉曲张,侧支通路：门静脉的胃左冠状静脉分支,食管下静脉半奇静脉上腔静脉。,（2）直肠静脉丛曲张,侧支通路：门静脉的肠系膜下静脉分支直肠静脉血髂内静脉下腔静脉,（3）腹壁或静脉和肝圆韧带中的脐静脉曲张,侧支通路：门静脉分支脐静脉脐旁静脉丛,腹壁上静脉 上腔静脉,腹壁下静脉 下腔静脉,II.,肝功能不全的临床表现：,（1）对雌激素的灭活作用减弱,男性：乳房发育、睾丸萎缩,女性：月经不调、不孕,蜘蛛痣：颈、面、上胸部、前臂和手背等处皮肤小血管呈蜘蛛状扩张。,（2）出血倾向,牙龈、鼻粘膜出血、皮肤淤斑、浆膜、粘膜出血,（3）蛋白质合成障碍,白蛋白/球蛋白的比例减少或倒置（1/1,1/2）,（4）体内色素代偿障碍,黄疸-晚期肝硬化临床表现之一。,（5）肝性脑病-肝功不全最严重的,后果，也是肝硬化死亡原因之一。,