类风湿关节炎的治疗策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,OPTIMA,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,OPTIMA,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,OPTIMA,OPTIMA,OPTIMA,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,OPTIMA,类风湿关节炎的治疗策略,（优选）类风湿关节炎的治疗策略,ADA+MTX(反应良好)/ADA+MTX,Multiple Imputations,开放标签的ADA 40 mg,ITT population,Multiple Imputations,在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？,开放标签的ADA 40 mg,ADA 40 mg 隔周一次,早期RA的最优治疗策略是 EULAR年会的热点之一,鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！,*MTX在第8周时调定至20 mg/周,ITT population,0102030405060708090100,OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。,Smolen J,et al.,RA,治疗目标：达到缓解,方法：,Tight Control-Treat-to-Target,以降低,RA,疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略,2000,1990s,1980s,1970s,和以前,TIGHT CONTROL,控制病情药？,MTX,生物制剂,MTX,生物制剂 改善病情药,早期联合,DMARDs,DMARDs,单药或联合 慢作用药,单药,DMARDs,二线药,对症,治疗,RA,策略的转变,传统,DMARD,优势及局限性,优势,服用方便,价廉,局限性,疗效反复不定,起效慢,停药率高,显著毒性,需增加剂量方能使疗效最大化,生物制剂（,TNF,抑制剂）,快速起效,疗效持久,改善身体机能和健康相关的生活质量（,HRQOL,）,抑制疾病进展,价格昂贵,生物制剂治疗类风关,DMARDS,治疗失败,早期,RA,（病情高度活动）,RA,的序贯治疗,早期类风湿关节炎的最优治疗策略,Optima,Optima,研究,早期RA的最优治疗策略是 EULAR年会的热点之一,年5月25日至28日，在英国伦敦召开了EULAR年会。,在本次年会上，对于“抗TNF生物制剂在早期RA中的应用”，公布了具有重要意义的研究结果。,研究简介,OPTIMA,是一项为期,78,周的多中心、随机、双盲研究，分为前,26,周与后,52,周两个阶段。共纳入,1032,例既往无,MTX,治疗史的早期、活动性,RA,患者。,患者入组后，随机接受阿达木单抗,（,ADA,）,40mg,两周一次,+MTX,或安慰剂,（,PBO,）,+MTX,。,22,至,26,周时，,ADA+MTX,组获得充足疗效的患者停用,ADA,（第,1,组）或继续使用原治疗（第,2,组），疗效不佳的患者则使用开放性,ADA+MTX,（第,3,组），共,52,周；,PBO+MTX,组获得充足疗效的患者继续原治疗（第,4,组），疗效不佳的患者则转换为开放性,ADA+MTX,（第,5,组），共,52,周。,研究终点：比较第,1,组和第,2,组、第,2,和第,4,组在,78,周时达到,DAS283.2,和,mTSS,0.5,的患者比例。,OPTIMA,研究针对目标治疗,(T2T),提出,3,个关键问题,单用,MTX,即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对,MTX,具有良好预后？,(,第,2,组比第,4,组,),在,MTX,治疗未能达成目标的患者中,第一时间加用,ADA,治疗是否与初始即使用,ADA+MTX,治疗的患者具有相似的疗效？,(,第,5,组,),在接受,ADA+MTX,治疗达成目标的患者中，是否可以停用,ADA,？,(,第,1,组比第,2,组,),OPTIMA,：,研究设计,ADA 40mg,隔周一次,+MTX*,MTX,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,是,MTX*,第一阶段,*MTX,在第,8,周时调定至,20 mg/,周,否,第二阶段,否,是,MTX,主要疗效终点*,*,复合终点需满足,DAS28 3.2,并且相比基线无影像学进展,(DmTSS 0.5),26,周,52,周,0,26,78,DAS283.2,wk 22-26,DAS283.2,wk 22-26,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,OPTIMA,试验入组条件,主要入组条件,18,岁成年,RA,患者,(,满足,1987,年修订的,ACR,诊断标准,),病程,3.2,压痛关节计数,(TJC68)8,并且肿胀关节计数,(SJC66)6,ESR 28 mm/h,或,CRP 1.5mg/dL,类风湿因子阳性 或抗,CCP,抗体阳性 或关节侵蚀,1,单用,MTX,即能达成治疗目标是,否意味着存在一个特定亚组人群对,MTX,具有良好预后？,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,第,2,组,vs.,第,4,组,单用,MTX,即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对,MTX,具有良好预后？,ADA 40mg,隔周一次,+MTX*,MTX,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,是,MTX*,第一阶段,*MTX,在第,8,周时调定至,20 mg/,周,否,第二阶段,否,是,MTX,主要疗效终点*,*复合终点需满足,DAS28 3.2,并且相比基线无影像学进展,(DmTSS 0.5),26,周,52,周,0,26,78,DAS283.2,wk 22-26,DAS283.2,wk 22-26,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！,*MTX在第8周时调定至20 mg/周,无影像学进展的患者比例（%）,改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL）,传统DMARD优势及局限性,*MTX在第8周时调定至20 mg/周,Smolen J,et al.,传统DMARD优势及局限性,OPTIMA 试验入组条件,019 ADA+MTX vs MTX+PBO,开放标签的ADA 40 mg,在本次年会上，对于“抗TNF生物制剂在早期RA中的应用”，公布了具有重要意义的研究结果。,ITT population,鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！,单药DMARDs 二线药,ADA+MTX,组中达成治疗目标的患者数约为,PBO+MTX,组的两倍,207,112,MTX*,第一阶段,第二阶段,466,460,44%,24%,DAS283.2,wk 22-26,DAS283.2,wk 22-26,P0.001 ADA+MTX vs.PBO+MTX,ITT,人群,*MTX,在第,8,周时调定至,20 mg/,周,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,PBO=,安慰剂,尽管在,MTX+PBO,组中有较高比例的患者在第,78,周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在,ADA+MTX,组中的这一比例显著更高,100,80,60,40,20,0,患者百分比,(%),DAS28(CRP)3.2,DAS28(CRP)2.6,SDAI11,SDAI 3.3,*,85.7,67.9,*,92.4,81.3,61.9,50.9,第,2,组,:,持续,ADA+MTX(n=105),第,4,组,:,持续,MTX,单药,(n=112),末次观测值转结,LOCF,ITT,人群,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,*P=0.034;*P=0.002;*P=0.019 ADA+MTX vs MTX+PBO,*,91.4,81.3,通过,ADA+MTX,可以遏制影像学进展以及关节破坏，用,MTX,也能将它们维持在较低水平,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,多重插补,MI,ITT,人群,周,第,2,组,:,持续,ADA+MTX(n=102),第,4,组,:,持续,MTX,单药,(n=109),Sharp,总评分的改变均值,OPTIMA,：,小结,第,2,组,vs.,第,4,组,对早期,RA,患者而言,，,ADA+MTX,的治疗策略在控制症状体征方面显著优于,MTX,单药治疗。,持续接受,ADA+MTX,治疗的患者的长期影像学抑制效果优于,MTX,单药治疗。,问题,何时使用生物制剂？,在,MTX,治疗未能达成目标的患者中,第一时间加用,ADA,治疗是否与初始即使用,ADA+MTX,治疗的患者具有相似的疗效？,初始,ADA,治疗,vs.,延迟,ADA,治疗,第,5,组,在,MTX,治疗未能达成目标的患者中,第一时间加用,ADA,治疗是否与初始即使用,ADA+MTX,治疗的患者具有相似的疗效？,*MTX titrated to 20 mg/wk by Wk 8,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX*,MTX*,第一阶段,否,第二阶段,否,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,26,周,52,周,0,26,78,26,周,ADA+MTX,治疗,26,周,ADA+MTX,治疗,DAS283.2,wk 22-26,DAS283.2,wk 22-26,在经,MTX,治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用,ADA,26 wks,第,5,组：,26,周,=,第二阶段第,52,周,ADA+MTX(,第一阶段,)=,研究第,26,周,DAS282.6,DAS283.2,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,末次观测值转结,LOCF,ITT,人群,60,50,40,30,20,10,0,患者百分比（,%,）,Week 26,Week 26,ADA+MTX(,第一阶段,)(N=513),第,5,组,MTX,反应不佳,/,ADA+MTX,(n=348),51.5,53.7,37.0,34.5,18%,的患者从早期应用,ADA,中得到获益,即出现快速影像学进展的患者,(RRP,3,单位,/,年,),Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,多重插补,MI,ITT,人群,60,50,40,30,20,10,0,-10,-20,Sharp,总评分在第,26,周时相比基线的改变均值,0102030405060708090100,累计患者百分比（,%,）,PBO+MTX(,反应不佳,)/,开放标签,ADA+MTX,快速影像学进展,(3,单位,/,年,),传统DMARD优势及局限性,第5组MTX反应不佳/ADA+MTX,在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？,2和mTSS 0.,在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？,OPTIMA研究针对目标治疗(T2T)提出3个关键问题,无影像学进展的患者比例（%）,*MTX在第8周时调定至20 mg/周,以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略,研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS283.,78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降,末次观测值转结LOCF,没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案,第2组:持续ADA+MTX(n=102),78周治疗期间，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异,OPTIMA,：,小结,初始,ADA,治疗,vs.,延迟,ADA,治疗第,5,组,对于,初始使用,MTX,没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用,TNF,抑制剂,+MTX,一样的疗效,对于,多数,RA,患者，早期使用,MTX,（,DMARD,），如,没有达到低疾病活动度,应及时,调整治疗方案,在接受,ADA+MTX,治疗达成目标的患者中，是否可以停用,ADA,？,第,1,组,vs.,第,2,组,目前在国内，阶段性抗,TNF,生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对,OPTIMA,研究中第,1,组和第,2,组的治疗结果进行比较，以期在抗,TNF,生物制剂用于早期,RA,的疗程等方面获得有益启示！,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX*,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,MTX,是,否,22-26,周,DAS283.2,第,1,组,第,2,组,第一阶段,第二阶段,26,周,52,周,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX*,MTX,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,是,MTX*,第一阶段,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,否,第二阶段,否,开放标签的,ADA 40 mg,隔周一次,+MTX,是,MTX,26,周,52,周,0,26,78,DAS283.2,wk 22-26,DAS283.2,wk 22-26,在接受,ADA+MTX,治疗达成目标后是否可以停用,ADA,？,*MTX,在第,8,周时调定至,20 mg/,周,Smolen J,et al.EULAR ,Abstract#THU0243,78,周治疗期间，第,1,组和第,2,组的,ACR20,反应率相似,患者,%,周,LOCF,ITT population,78,周治疗期间,，,第,1,组和第,2,组的,ACR50,反应率相似,患者,%,周,LOCF,ITT population,*,*p=0.024,78,周治疗期间，第,1,组和第,2,组的,ACR70,反应率均维持在较高的水平,患者,%,周,LOCF,ITT population,*p=0.05,*,两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的,ADA+MTX,中得益,*P=0.036;*P=0.001,Emery P.et al.,THU0251b,EULAR,末次观测值转结,LOCF,ITT population,第,1,组,ADA+MTX/MTX(n=102),第,2,组 持续,ADA+MTX(n=105),100,80,60,40,20,0,患者百分比,(%),DAS28(CRP)3.2,DAS28(CRP)2.6,SDAI11,SDAI 3.3,*,81.2,91.4,*,66.3,85.7,84.2,92.4,50.5,61.9,78,周治疗期间，第,1,组和第,2,组患者的,mTSS,平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异,周,Multiple Imputations,ITT population,78,周治疗期间，第,1,组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降,无影像学进展的患者比例（,%,）,周,第,1,阶段,第,2,阶段,Multiple Imputations,ITT population,两组快速影像学进展,(3,单位,/,年,),的患者比例总体相似,Emery P.et al.,THU0251b,EULAR,多重插补,MI,ITT,人群,10,8,6,4,2,0,-2,-4,-6,Sharp,总评分在第,78,周时相对基线的改变值,0102030405060708090100,累计患者百分比,(%),ADA+MTX(,反应良好,)/PBO+MTX,ADA+MTX(,反应良好,)/ADA+MTX,快速影像学进展,(3,单位,/,年,),