肝癌内科规范化治疗合肥.ppt

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al.,抗细胞凋亡信号途径失调(p53,PTEN),抗HCV治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（2004版）执行（1，A）。,有血管侵犯肝癌的综合治疗模式,(AFP+US)/6月,术后门静脉肝素冲洗1周,原发性肝癌死亡病例(),746,x10,3,383,45.1%,6,2,Torre LA,et al.CA Cancer J Clin,;Ferlay T,et al.GLOBOCAN,2,2,3,中国肿瘤登记年报（,1/105）,中国肝癌年龄别发病率和死亡率,Zuo TT et al.Chin J Cancer ;34:508-513,原发性肝癌综合治疗必要性,肿瘤异质性，进展快,肝内播散和远处转移,手术切除率低,(20%),术后复发率高,肝硬化,-,肝功能失代偿,肝炎病毒复制与激活,卫生部医政司原发性肝癌诊疗规范定稿会(.1 上海),慢性肝病或,/,和肝硬化患者,(AFP+US),发现结节,无结节,诊断,HCC,，进入治疗流程,1cm,每,3,个月,复查,US,保持不变,病灶增大,/,声像改变,进入其他按病灶大小诊断的流程,1cm,一种动态增强检查,(CT/MRI/US,造影,),无典型表现,典型表现,AFP-,AFP+,典型表现,AFP+,AFP-,动态增强,CT,或,MR,平扫,+,动态增强,有结节,无结节,无典型表现,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,AFP+,影像学随访,/2-3,月,(AFP+US)/6,月,另一种动态增强检查,明确诊断,不能明确,穿刺活检或,DSA,检查,排除肝癌,明确诊断,不能明确,影像学随访,肝细胞癌诊断流程,原发性肝癌的治疗,肝切除术,肝移植术,介入治疗,-,肝动脉化疗栓塞,消融治疗,-,瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻,放射治疗,化学药物治疗,生物治疗、分子靶向治疗,中医药治疗,抗病毒治疗,HCC,PS 02,PS 34,Child-Pugh A/B,Child-Pugh C,全身状况,肝功能,肝外转移,无,有,血管侵犯,肿瘤数目,肿瘤大小,无,有,3cm,3cm,4,个,23,个,支持治疗,支持治疗,肝移植,TACE,放疗,分子靶向,系统化疗等,TACE,手术切除,+,消融,手术切除,TACE+,消融,肝移植,手术切除,消融,3,cm,肝移植,治疗选择,TACE,手术切除,放疗,分子靶向,系统化疗,1,个,肝癌多学科综合治疗模式,5cm,5cm,肝癌规范治疗,外科治疗,介入治疗,消融治疗,放射治疗,系统治疗,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2-3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植,5cm,5m,肝癌介入治疗适用范围,主要适应症为不能手术切除的中晚期,HCC,，无肝肾功能严重障碍，包括：,巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例,70%,多发结节型肝癌,门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性 侧支血管形成,手术失败或术后复发者,肝功能分级（,Child-Pugh,）,A,或,B,级，,ECOG,评分,0,2,分,肝肿瘤破裂出血及肝动脉,-,门脉静分流造成门静脉高压出血,肝动脉介入治疗的适应证,肝功能严重障碍（,Child-Pugh C,级）,凝血功能严重减退，且无法纠正,门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少,合并活动性感染且不能同时治疗者,肿瘤远处广泛转移，估计生存期,3,个月者,恶液质或多器官功能衰竭者,肿瘤占全肝比例,70%,癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞,白细胞,10,9,/L,（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板,60,10,9,/L,肝动脉介入治疗的禁忌证,TACE,前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉,超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管,化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应,20 min,将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管,栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官,在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为,5,20 ml,，一般不,30 ml,供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂,栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次,TACE,治疗,TACE,操作程序要点和分类,4,个肿瘤,肿瘤数目,4,个以上的患者，建议,TACE,控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。,上述治疗也可与消融治疗联合应用,无血管侵犯肝癌的综合治疗模式,有血管侵犯肝癌的综合治疗模式,合并门脉主要分支癌栓的患者，如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和,/,或门脉支架植入和,TACE,当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议,“,肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗,TACE”,等以外科为主的综合治疗,对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可以仅采用,TACE,治疗，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在,TACE,的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合放射治疗,建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,合并门脉主要分支,/,下腔静脉癌栓,1.Luo J,et al.Ann Surg Oncol ,18:413420.2.Niu ZJ,et al.Med Oncol ,29:29922997.3.Lee HS,et al.Cancer 1997,11:20872094.4.Chung GE,et al.Radiology ,258:627634.5.Kim KM,et al.J Gastroenterol Hepatol ,24:806814.6.Zhou Q,et al.Asian Pac J Cancer Prev ,12:28472850.7.Kim JH,et al.Aliment Pharmacol Ther ,29:12911298.8.Peng ZW,et al.Cancer ,118:47254736.,TACE,治疗伴门静脉癌栓的,HCC,肝癌切除,+,门静脉取栓,+,化疗泵植入,术后门静脉肝素冲洗,1,周,术后门静脉持续灌注化疗,（,2,周后）,术后经肝动脉化疗栓塞,（,1,月后）,肝癌门静脉癌栓外科综合治疗,1,、,3,、,5,年生存率提升至,76,、,39,、,26,不可治部分可治,肝癌规范治疗,外科治疗,介入治疗,消融治疗,放射治疗,系统治疗,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,1,个,2-3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,局部消融,3cm,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植,5cm,5m,肝癌局部消融治疗适用范围,肝癌局部消融治疗,瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻、不可逆电穿孔,主要适用于肿瘤直径,5cm,以下、病灶一般不超过,3,个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者,对于直径,3cm,以下、病灶数,3,个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达,90%,以上，其疗效接近手术切除,局部消融在,HCC,治疗中的作用,局部消融治疗在过去的,20,年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段,由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近,分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力,局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一,消融治疗适应证,肿瘤数目个，最大直径,cm,单发乏血供肿瘤，最大径,cm,肿瘤边界清晰或有包膜,无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移,Child-Pugh A,或,B,，或经内科护肝治疗达到该标准,消融治疗相对适应证,不能手术切除的直径,cm,的单发肿瘤,肿瘤外周安全范围不足者,最大直径,cm,的多发肿瘤（小于等于,3,个），局部消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法,消融治疗的禁忌证,-1,肿瘤巨大或者弥漫型肝癌,合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移,位于肝脏脏面，其中,1/3,以上外裸的肿瘤,Child-Pugh C,级，经护肝治疗无法改善者,治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血,不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者,顽固性大量腹水，恶液质,合并活动性感染,主要脏器功能衰竭,意识障碍或不能配合治疗,消融治疗的禁忌证,-2,消融治疗的禁忌证,-3,相对禁忌证：,第一肝门区肿瘤,经皮穿刺路径的相对禁忌证：,肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连,肿瘤突出于肝包膜,伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证,酌情行消融治疗可控制局部病灶发展,消融范围应至少包括,5mm,的癌旁组织，以获得“安全范围”,对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围,邻近心膈 胃肠 胆囊肿瘤建立个体化治疗方案 及策略,对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果,消融治疗基本原则,应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段,如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是,5 cm,的肝癌治疗首选，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶,同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的,5 cm,肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择,肝癌消融与外科手术治疗选择,(1),23,个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能,Child-Pugh B,级或经保肝治疗后可达,B,级者，可以考虑局部消融治疗,肝脏深部或中央型,3 cm,的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择,35 cm,的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果,肝癌消融与外科手术治疗选择,(2),局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗,目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（,5cm,），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐,肝癌消融与外科手术治疗选择,(3),Chen MS,Ann Surg.2006;243,Lu MD,Chin Med J.2006;86,HC,C,3cm:,消融治疗,RFA,与手术切除治疗小肝癌,(4cm),比较,复发率,%1,年,2,年,3,年,切除,生存率,%1,年,2,年,3,年,切除,主要有下列三大难点：,5cm,大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏 不易整体灭活,邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤,安全范围不足，易发生并发症,侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“热沉效应”）造成肿瘤易残留复发,常见消融治疗难题,提高,HCC,整体疗效措施,局部消融联合,TACE,局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）,局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植,局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证,存在无法解决的难题 如何提高消融治疗,HCC,的疗效？,联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下：,TACE,消融可延长多发肿瘤患者生存时间,肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间,16,个月,3,年生存率,8,TACE+,消融治疗可延长此类患者的生存时间,Wang,et al.Liver International,肝癌规范治疗,外科治疗,介入治疗,消融治疗,放射治疗,系统治疗,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2-3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,2,分,Child-Pugh7,分,白细胞,3.010,9,/L,或中性粒细胞,1.510,9,/L,，血小板,6010,9,/L,，血红蛋白,5,倍正常值 和,/,或 胆红素升高,2,倍正常值，血清白蛋白,28g/L,肌酐（,Cr,）正常上限，肌酐清除率,(CCr),50mi/min,具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病,不宜进行系统化疗的情况,对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化疗（,FOLFOX 4,方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等,合并远处转移,有肝外转移肝癌的综合治疗模式,Child-Pugh C,级患者,以支持对症治疗为主,终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植,推荐采用,UCSF,标准，即单个肿瘤直径,6.5 cm,，或多发肿瘤数目,3,个且每个肿瘤直径均,4.5 cm,、所有肿瘤直径总和,8 cm,Child-Pugh C,级患者的综合治疗模式,肝硬化代偿功能评估,Child-Pugh,评分（,ALBI,评分）,吲哚氰绿,15,分钟滞留率,影像学三维重建技术估算肝体积,肝静脉压力梯度（,Hepatic vein pressure gradient,HVPG,）,瞬时弹性扫描（,Transient elastography,）,ECOG,3,4,分肝癌的综合治疗模式,ECOG 3,4,分,对于,ECOG 3-4,分的患者，由于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗,其他系统治疗,生物治疗,中医药治疗,抗病毒治疗,对症支持治疗,肝癌生物治疗,生物治疗可以改善肝癌患者生活质量，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率,适当应用胸腺肽,1,可增强机体免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用,乙型病毒性肝炎相关,HCC,患者切除术后，长期应用,干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可有效延缓复发和降低复发率,Median survival time,：,IFN 63.8m vs,HCC,术后,IFN,治疗减少复发延长生存,Randomized control clinical trial of 236 HCC cases,with 6-year follow-up,HCC,术后干扰素,-,治疗,Ji J et al.New Engl J Med ;361:1437-1447,CIK,细胞抗肿瘤免疫反应的机制,CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint Blockade for Cancer Treatment,Ribas A.N Engl J Med.;366:2517-2519.,Priming phase(lymph node),Effector phase(peripheral tissue),T-cell migration,Dendritic cell,T cell,MHC,TCR,B7,CD28,CTLA-4,T cell,Cancercell,MHC,TCR,PD-1,PD-L1,T cell,Cancer cell,Dendritic cell,T cell,三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较,肝癌中医药治疗,中医药有助于减少放化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段,在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。,我国药政部门已批准部分现代中药制剂用于治疗肝癌，如消癌平、康莱特、榄香烯、华蟾素和得力生注射液及其口服剂型等，在临床上已经广泛应用且积累了许多经验,具有一定的疗效,但早期的实验和临床研究比较薄弱，缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，期待大规模多中心随机对照研究结果,肝癌抗病毒治疗,具有乙型肝炎和,/,或丙型病毒性肝炎背景的,HCC,，应特别注意检查和监测病毒载量,(HBV DNA/HCV RNA),及肝炎活动,抗肿瘤药物治疗（包括,TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果,如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、,干扰素及其长效制剂和胸腺肽,1,等,肝细胞癌抗病毒治疗专家共识,专家共识,-,HBV,相关,HCC,核苷（酸）类似物(NAs)应用建议,HBV相关性HCC患者检测HBV DNA阳性，在HCC综合治疗方案基础上，均应给予NAs抗病毒治疗（1，A）。建议参照慢性乙型肝炎防治指南（版）HBV相关性肝硬化治疗原则，选择NAs长期服用（2a，A）。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早予以NAs治疗，降低HBV DNA水平，以减少HBV的再激活（2a，A）。,专家共识,-,HBV,相关,HCC,核苷（酸）类似物,(NAs),应用建议,HBV,相关性,HCC,确诊后检测,HBV DNA,阴性,接受,TACE,、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用,NAs,治疗，以避免,HBV,再激活。治疗期间和治疗后需密切监测,HBV DNA,，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）,HBV DNA,均为阴性者可以根据病情停止,NAs,治疗或持续治疗,6,个月；如监测过程中,HBV DNA,出现阳转，则患者需要长期治疗（,2a,，,B,）。,HBV,相关性,HCC,检测,HBV DNA,阴性接受,手术,或,消融治疗,者，应高度重视,HBV,再激活，并密切监测,HBV DNA,；如监测过程中,HBV DNA,阳性且间隔,2,周复查仍为阳性，则可选择,NAs,长期治疗（,2a,，,B,）。,患者生存结局,抗病毒治疗改善,HBV,相关,HCC,患者术后生存,Yin J,et al.J Clin Oncol ;31:4167,门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少,含奥沙利铂的联合化疗（FOLFOX4）带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好，改变了晚期HCC系统化疗长期缺乏标准方案的现状,消融治疗-瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻,抗HCV治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（2004版）执行（1，A）。,Liver Int.,邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤 安全范围不足，易发生并发症,索拉非尼与介入治疗或系统化疗联合可使患者更多获益,Ramucirumab Second Placebo 565 Ongoing,J Clin Oncol ;31:4167,有血管侵犯肝癌的综合治疗模式,HCC 3cm:消融治疗,Child-Pugh C,患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早予以NAs治疗，降低HBV DNA水平，以减少HBV的再激活（2a，A）。,肝细胞癌的分子靶向治疗,顽固性大量腹水，恶液质,核苷（酸）类似物(NAs)应用建议,肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。,预防性抗病毒治疗改善,HBV,相关,HCC,患者,术后生存,OS,Huang G,et al.Ann Surg ;257:490-505,PFS,对照,抗病毒,抗病毒,对照,术前,HBV DNA2000 IU/mL,抗病毒治疗改善,HCC,手术预后,Antiviral therapy improves postoperative survival in patients with HCC:a randomized controlled trial.Huang G,Lau WY,Wang ZG,Pan ZY,Yuan SX,Shen F,Zhou WP,Wu MC.Ann Surg ;261:56-66,OS,RFS,抗病毒,抗病毒,对照,对照,专家共识,-,HBV,相关,HCC,干扰素应用建议,HBV相关性HCC患者综合治疗方案中，如无应用禁忌，可选择IFN（1，A）辅助治疗。肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFN；Child-Pugh评分B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至5 MU，每周3次，疗程618个月。IFN治疗至12周，如检测患者HBV DNA仍阳性，建议加用NAs（除LdT外），或改用NAs治疗（2a，B）。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治指南（版）执行。如患者证实无肝硬化背景，可选择聚乙二醇（Peg）IFN治疗。,专家共识,-,HCV,相关,HCC,HCV,相关性,HCC,应用抗,HCV,治疗方案有：,SOC,（,Peg-IFN,-2a/2b,联合,RBV,）或,IFN,联合,RBV,，不能耐受,RBV,者可单用,Peg-IFN,/IFN,，上述方案可根据患者具体情况选择。抗,HCV,治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（,2004,版）执行（,1,，,A,）。,专家共识,-,HCV,相关,HCC,HCV RNA,阳性,的,HCC,患者，在手术切除、局部消融、,TACE,等综合治疗基础上应予抗,HCV,治疗（,2a,，,A,）。抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理,-,生理状态，由专科医师安排抗病毒治疗方案。肝功能代偿期患者应给予标准剂量抗,HCV,治疗方案；肝功能,Child-Pugh,评分,B,级患者宜采用低剂量启动逐步加量策略，逐步提高,IFN,/Peg-IFN,剂量以期获得较高,SVR,，并提高患者对抗,HCV,治疗的耐受性（,2a,，,B,）；,Child-Pugh,评分,C,级者，不推荐应用,IFN,/Peg-IFN,，以免诱发严重不良事件。血清抗,-HCV,阳性而,HCV RNA,阴性,者不需抗病毒治疗。,感谢观看,