急性胸痛的诊断流程和处理专题讲义.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,XX,市中心医院,Benxi Central,H,ospital,本溪市中心医院,急性胸痛的诊断流程和处理,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,胸痛是常见的临床症状，国内资料：急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的,5,20,，在三级医院里更是占了,20,30,。,美国拟诊,ACS,所致胸痛住院,400,万例,/,年,30,万,90,万 约,80-90,万,200,万,SCD AMI UAP Non-cardiac,chest pain,概 述,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,临床表现各异，病情千变万化,病种繁多，,30,种疾病,严重者危及生命,时间依赖性：诊断越早，治疗越及时，预后越好,胸痛的临床特点,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,A,筛选可能危及生命的高危患者,B,剔除低危患者，降低医疗费用,急性胸痛的处理对策,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,疼痛部位与放射部位,疼痛性质,疼痛时限,诱发因素和缓解因素,伴随症状,胸痛的初步判断,胸痛的,五个特征,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,放射到,颈部、下颌、左臂尺侧,的胸痛,心脏缺血性胸痛的典型症状,放射到,背部,的胸痛,主动脉夹层、急性心肌梗死,放射到,右肩的胸痛,肝胆或是膈下的病变,疼痛的部位,放射部位,胸骨后的胸痛,心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层,心前区疼痛,心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎,胸部侧面疼痛,急性胸膜炎、肋间肌炎,局限于心尖区或左乳头下方的胸痛,心神经官能症,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,压迫性、压榨性、闷涨感或是,“,重物压迫感,”,、,“,带子捆紧感,”,心肌缺血性胸痛,刀割样锐痛,心包炎、胸膜炎和肺栓塞,撕裂样剧痛,主动脉夹层,针扎样或电击样瞬间性疼痛,功能性胸痛、肋间神经炎,胸壁的疼痛,往往定位明确，而,胸腔内脏器病变引起的疼痛,多无法清楚定位,疼痛性质,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,一瞬间或不超过,15,秒的胸痛,心肌缺血性胸痛基本除外；可能是肌肉骨骼相关的神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛,持续,2,至,10,分钟的胸痛,稳定型劳累性心绞痛,10,到,30,分钟的胸痛,不稳定型心绞痛,持续,30,分钟以上甚至数小时的胸痛,急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层以及带状疱疹等,疼痛时限,心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的,鉴别诊断,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,心肌缺血性胸痛,劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后,3,到,5,分钟内即可以明显缓解,食管痉挛的胸痛,进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢,急性胸膜炎引起的胸痛,呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻,肌肉骨骼和神经性胸痛,触摸或胸部运动时加重,功能性胸痛,情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发,诱发和缓解因素,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,皮肤苍白、大汗、血压下降或休克,急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性大块肺栓塞,咯血,肺栓塞、支气管肺癌,发热,大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等,明显的呼吸困难,病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况,吞咽困难的胸痛,食管疾病的存在,焦虑、抑郁、唉声叹气症状,心神经官能症等功能性胸痛,伴随症状,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,怀疑主动脉夹层,测,四肢血压,心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰,颈静脉充盈或怒张,怀疑肺栓塞,下肢有无肿胀,怀疑张力性气胸,气管有无偏移、胸廓有无单侧隆起,必要的体格检查,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,心电图、肌钙蛋白、心肌酶学、动脉血气分析、胸部,X,线检查、心脏超声、主动脉螺旋,CT,和冠状动脉造影,必要的辅助检查,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症,(ACS),不稳定型心绞痛（,UA,）,急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,肺栓塞,(PE),主动脉夹层,张力性气胸,急性冠脉综合征,（,ACS,）的急诊处理,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ACS,的治疗目标,减少梗死病人的心肌坏死,预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建）,发生室颤（,VF,）时快速除颤,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,脂质斑块表面的,纤维帽破裂,内皮下炎症,血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ACS,的发病机制,血小板聚集,纤维蛋白,组织因子,巨噬细胞,血流,斑块破裂导致血栓形成,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,斑块破裂,栓塞,微血管阻塞,斑块破裂与微血管阻塞,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,急性心肌梗死病人在,30,天内的死亡率分布,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ACS,的院前处理,早期除颤,除颤成功率和除颤时间,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,minutes,to shock,%,survival,rate,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,院前溶栓,AHA,急诊心脏监护组织、证据评估委员会和,2000,年国际指南制定委员会推荐只有,内科医生在场及转运时间,60,分钟时,(IIa),才行院外溶栓治疗,院外溶栓试验的结果表明,EMS,系统的主要任务是,早期诊断及快速转运患者,，而非开展治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,病史,:,包括,AMI,的表现，有无溶栓禁忌等,生命体征及有针对性的查体,18,导联心电图，随时复查心电图（当有,ST,段进行性抬高或再次发作胸痛时）,胸片（最好是立位）,心电监测,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ACS,的院内处理,基本治疗,吗啡,2-4 mg,，,5-10,分钟可重复给药至疼痛缓解,吸氧,4L/min,，如果氧饱和度小于,90%,持续吸氧,硝酸甘油,舌下含或喷雾如果症状无缓解可静脉给药,阿司匹林,160-325 mg(,咀嚼或吞服,),本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,缺血性胸痛冠心病危重程度分层,高危,（,1,个下列特点）,中危（无高危特点加下列,1,个）,低危（无高危或中危特点加下列,1,个）,有过梗死或致命性心律失常发作,已知冠心病,明确的临床心绞痛,伴有胸痛症状的动态,ST,段变化,胸前导联明显的,T,波变化,年龄较轻的明确的临床心绞痛,老年人的可疑心绞痛,可能的心绞痛,糖尿病,3,个其他危险因素,ST,段压低,1mm,T,波导致,1mm,（,R,波为主的导联,),可能心绞痛,1,个危险因素，无糖尿病,T,波导致,1mm,正常心电图,临床研究表明早期溶栓治疗是,ST,段抬高的心梗患者的,标准治疗,（,75,岁患者,IIa,级）,GISSI-1,发现链激酶溶栓组比安慰剂组的,21,天死亡率明显降低,，该组患者,10,年死亡率也明显降低,ISIS-2,研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。,两者联用的效果更好，死亡率降低,42%,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,溶栓治疗,ST,段抬高的心肌梗死,尽早行,再灌注治疗,早期、持久的,开通梗塞相关血管,，并有正常的血流（,TIMI 3,级）,正常的,微血管灌注,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,决定心肌存活和远期预后因素,ST,段抬高的心肌梗死,溶栓的获益,美国最初推荐所有的,ST,段抬高的患者在发病,6,小时,内行溶栓治疗，进一步研究发现在,12,小时,内行溶栓治疗也可使患者获益,溶栓治疗早期获益是,心肌存活,，心肌存活是取快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）,溶栓治疗的晚期获益是血管再通可以改善,左室功能,，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ST,段抬高的心肌梗死,溶栓治疗的风险获益比,大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有,两个相邻导联的,ST,段抬高,0.1mv,，并且发病,12,小时内的患者,，溶栓治疗有最大获益,GISSI,研究发现,无论哪一壁的心梗、有多少个导联,ST,段抬高,，溶栓治疗都可使患者获益,随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低，,75,岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ST,段抬高的心肌梗死,颅内出血,临床危险因素包括,年龄,(65,岁,),、低体重、高血压,(180/110mmHg),和使用,tPA,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,溶栓治疗的局限性,ST,段抬高的心肌梗死,溶栓的时间限制,发病,12,小时的患者不采用溶栓治疗，但,发病,12,小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗,(IIb,级,),，对于胸痛持续,24,小时以上的患者，即使有,ST,段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的,溶栓药物的评价,应用,tPA,对于,年轻、发现早、有较大面积梗塞,的患者可以有最好的治疗效果，且,ICH,的发现率也较低。,对于,老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生,ICH,危险性较大,的患者，应用链激酶能取得更好的疗效,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ST,段抬高的心肌梗死,PCI,治疗,冠脉成形术可以获得更高的,TIMI3,级血流，并在,90%,的患者中获得成功，且,较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ST,段抬高的心肌梗死,初期治疗措施,抗凝血酶和抗血小板,药物,高危病人,的治疗,阿司匹林,GPIIb/IIIa,抑制剂,肝素,无禁忌症者使用,受体阻滞剂,患者,反复心绞痛发作可使用,硝酸酯类,钙通道阻滞剂,适用于,受体阻滞剂禁忌或难治患者,ST,段压低的心肌梗死,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,GPIIb/IIIa,抑制剂,整合蛋白,GP/IIb/IIIa,受体是血小板聚集的,最后共同通道,，该受体与循环中粘附性大分子如,纤维蛋白原和,VWF,的结合，从而连接邻近的血小板导致血小板的聚集,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,ST,段压低的心肌梗死,在,非,ST,段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛,的病人中推荐应用,GPII b/IIIa,抑制剂,(IIa,级,),应用,GPII b/IIIa,抑制剂合用于传统的,UFH,和阿斯匹林,治疗有更好的疗效,(IIa,级,),GPII b/IIIa,抑制剂与,LMWH,可以合用,ST,段压低的心肌梗死,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,GPIIB/IIIA,副作用,GPIIB/IIIA,抑制剂,降低心脏不良事件,方面超过阿斯匹林和肝素，应用,GPIIB/IIIA,抑制剂后出血发生率仅有轻微的增加,大多数出血位于,血管穿刺处,，如果及早撤出血管鞘以及调整肝素的应用剂量可减少上述出血的发生,合用于溶栓治疗，,不增加,ICH,的发生率,ST,段压低的心肌梗死,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肝 素,目前只有应用,选择性溶栓药物,的患者中建议给予肝素,(tPA/retaplase/tenectaplase )(IIa,级,),推荐剂量是以给予,60u/kg,的负荷量,后予,12U/kg.h,的维持量,(,对体重,70kg,的患者，最大负荷量可达,4000U/kg,，并以,1000U/h,速率输注,),。,APTT,保持在,50,70,秒最佳,治疗,非,Q,梗死和,UAP,，,LMWH,可以替代普通肝素,心肌梗死的药物治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肾上腺素受体阻滞剂,受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗患者的,梗塞的面积,，它甚至还减少,室早和室颤,的发生,对于接受溶栓药物治病的患者，,受体阻滞剂减少,梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死,的发生,在梗塞后短期即给予,受体阻滞剂的患者中可以观察到,死亡率和非致死性心肌梗死,的发生率均有较小但却很重要的下降,心肌梗死的药物治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,除非患者存在禁忌症，否则应在,梗塞发生后的,12,小时内,开始应用,受体阻滞剂，,复发和持续心肌缺血,同样是应用,受体阻滞剂的指征。,吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率,的效果显著,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肾上腺素受体阻滞剂,硝酸甘油,除右室梗塞以外,，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗,对复发性心肌缺血的患者，,最初,24,至,48,小时,可应用硝酸甘油,硝酸甘油同时可能对,高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞,的患者有效果,心肌梗死的药物治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,钙通道阻滞剂,短效硝苯地平,无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的,如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用,维拉帕米,可以降低再梗塞和死亡率,心肌梗死的药物治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,首次接受溶栓治疗的患者，,地尔硫卓,不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率,只有当,受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后,再给予钙离子拮抗剂,心肌梗死的药物治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,钙通道阻滞剂,ACEI,对普通的急性心梗患者经过再评估（如左心室射血分数小于,0.35,）应给予,ACEI,治疗（,IIa,级）；对合并临床,心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者,，选择性给予,ACEI,治疗,心肌梗死发生后的第一天,，只要患者稳定以得到再灌注和初期的评价，且其他治疗方法已经实施就应早期予,ACEI,治疗,如果存在,低血压（,SBP100,1.5,四周内有制动或外科手术史,1.5,既往深静脉血栓或肺栓塞病史,1.5,咯血,1.0,恶性肿瘤,1.0,合计,临床可能性,肺栓塞临床可能性測评表（,PTP,）,低度,6.0,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,D-,二聚体的再认识,D-,二聚体,(D-Dimer),是纤维蛋白单体经活化因子,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-Dimer,就会升高,急性肺栓塞时,D-Dimer,血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如,D-Dimer,低于,500ng/mL,，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,70%,以上的,PE,患者表现为心电图异常，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化,约,50%,的患者表现为,V,1,V,4,的,ST-T,改变，其他有,右束支传导阻滞、肺性,P,波、电轴右偏、顺钟向转位,等，经典的,S,I,Q,III,T,III,仅在,10%,的急性,PE,中出现,心电图,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,X,线胸片,PE,多在发病后,12,36,小时或数天内出现,X,线改变,PE,诊断的前瞻性研究资料显示：,80%PE,患者胸片 有异常，其中,65%,表现为,肺实变或肺不张,，,48%,表现为,胸膜渗出,。也可出现,区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等,最典型的征象为,横膈上方外周楔型致密影,(Hampton,征,),，但较少见,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,CT,肺动脉造影,对急性或慢性肺血栓作初步鉴定,英国基本上应用,CTPA,诊断肺栓塞，对,急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,CTPA,不仅能证实肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系，以及右心房、右心室内有无血栓，心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,超声心动图,(UCG),UCG,能发现,PE,引起的右心改变，在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值,常规超声可发现,右室壁局部运动幅度降低，右心室和,(,或,),右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增快,等,近年来研究证明经食管超声,(TEE),检查对,PE,的诊断具有重要价值，在约,80%PE,患者中可见到,心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肺动脉造影,(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,敏感性,98%,，特异性,95%,98%,属于有创检查，应严格掌握适应证,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肺栓塞治疗原则,抢救生命，稳定病情，使肺血管再通,主要是,抗凝和溶栓,，只有少数急危而又不适合药物治疗的患者，可采用介入或手术治疗,抗凝治疗为基本治疗方法，通过抑制血栓的扩展，依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子，从而有效地防止血栓再形成，达到降低病死率和复发率的作用,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,肺栓塞治疗,溶栓治疗,主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞,常用治疗药物,有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术,等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,下腔静脉滤器置入术,用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,溶栓治疗有效的主要指标,症状减轻，特别是,呼吸困难好转,呼吸频率和心率,减慢，,血压,升高，,脉压,增宽,动脉血气分析，,PaO2,上升，,PaCO2,回升，,pH,下降,，合并代谢性酸中毒者,pH,回升,心电图示,急性右心室扩张,的表现减轻,超声心动图表现：,室间隔左移减轻；右心房室内径变小；右心室运动机能改善,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,抗凝治疗,对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发,低分子肝素,(LMWH),副作用小，疗效好，适应证广,华法林,(warfarin)Initial dose:3mg/d,，但起效慢，抗凝疗程要足够长，抗凝强度的国际化比率,(INR),应保持在,2.5,抗血小板药物如,阿司匹林,不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,主动脉夹层的急诊处理,Thoracicaorta,Abdominalaorta,Aortic dissection,Aorta,Blood in wall of artery,Blood in artery,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,概 述,主动脉夹层,(Aortic Dissecction AD),系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层,率发病,的平均年发病率为,0.5,1,例,/10,万人口,最常发生在,50,70,岁的男性，男女性别比约,3:1,40,岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,本病主要表现为,主动脉中层的退行性变,主要易患因素,高血压，主动脉粥样硬化,：约占,70%,90%,主动脉中层病变,：,Marfan,综合征、,Ehlers Danlos,综合征,内膜撕裂,：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,妊娠，主动脉炎，创伤等,发病机制,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,对受累主动脉的部位及范围进行定义,DeBakey,法的,、,、,型,Stanford,法和型,病理分型,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,DeBakey,分型,型夹层,起自升主动脉，累及主动脉弓以及主动脉弓以远,型夹层,起自升主动脉，仅累及升主动脉,型夹层,起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,解剖示意图,型,型,型,DeBakey,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,Stanford,分型,Stanford,和型,型,不论起源，所有累及升主动脉的夹层为,型,型,未累及升主动脉的夹层为型,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,病程分类,急性期,：起病,2,周以内为急性期,亚急性期,：主动脉夹层,2,周,2,月以内,慢性期,：起病超过,2,月为慢性期,发病第一个,24,小时内,每小时死亡约,1%,，,半数以上一周内死亡,70%,二周内死亡,90%,一年内死亡,AD,死亡率,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,临床表现,特点：多样性，复杂性，易漏诊，易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功能不全症状,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,74%,90%,的急性,AD,患者首发症状为突发性剧烈,“,撕裂样,”,或,“,刀割样,”,胸痛,胸痛持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，,AD,的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位,胸痛可见于,、,、,型,腹部剧痛常见于,型,疼痛,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,主动脉瓣关闭不全,突发主动脉反流是,型,AD,常见并发症,发病原因可能系夹层引起,瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道,所致,易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,急性心肌梗塞,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以,右冠,多见,这种情况可能掩盖,AD,的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，,早期死亡率高达,71%,因此临床上必须高度重视这种特殊情况。,急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外,AD,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,心包填塞,休克,神经系统病变：神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐,严重的肾血管性高血压、肾衰竭,其它临床表现,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,影像学诊断,胸部平片仅有辅助诊断价值,目前常用的诊断方法,主动脉造影术,计算机体层摄影,(CT),磁共振,(MRI),经胸或经食管的超声心动图,(UCG),血管内超声。,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,主动脉造影,突出优点,是确诊首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其,敏感性和特异性为,88%,和,95%,缺点,属于,有创性检查,，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,CT,：,敏感性为,83%,94%,，特异性为,87%,100%,MRI,：,敏感性和特异性均为,98%,，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,经胸腔超声心动图：,敏感性仅为,59%,85%,，特异性为,77%,食管超声心动图,(TEE),：,敏感性高达到,98%,99%,，特异性达,77%,97%,其他影像学检查,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,几种影像检查对,AD,实用性的评估,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,治疗,药物治疗,手术,介入治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,药 物 治 疗,的药物治疗的必要性,药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗,对于无并发症的远端夹层疗效明确，不亚于外科治疗,可以改善慢性夹层的长期预后,的药物治疗的主要目标,降低血压,至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低,抑制心脏左室收缩,，降低,/,，使搏动性张力下降,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物,抗高血压作用的药物,镇静剂,通便药,对症、支持治疗,药 物 治 疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,药物治疗指征,:,无并发症的,型,稳定的,孤立的主动脉弓夹层,稳定的,慢性夹层,病情已不可能实施手术,药 物 治 疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,介入治疗,主要用于无介入禁忌症的,型夹层,患者,优点,导管介入,手术创伤小、恢复快,，多数患者能耐受,避免了一些,外科手术并发症,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,张力性气胸的急诊处理,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,临床表现,极度呼吸困难,，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息,伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，,听诊呼吸音消失,胸部,X,线检查显示,胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧,胸膜腔穿刺,有高压空气向外冲出，抽气后，症状好转，但不久又见加重,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,张力性气胸的,X,线表现,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,张力性气胸的急救处理，是,立即排气，降低胸腔内压力,张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置,胸腔引流管,(,通常是第,2,肋间锁骨中线,),，连接水封瓶,如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早,剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术,张力性气胸的治疗,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,低危胸痛患者,1,消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉,挛，消化性溃疡等,治疗：制酸剂可能有效,2,骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，,肋间神经痛等,3,带状疱疹,4,精神因素：恐惧，抑郁,本溪市中心医院,Benxi Central,H,ospital,胸痛处理程序与策略,胸痛,ECG,拟诊,ACS,yes no,ASP,-blocker,其他病因,ST,段抬高 血流动力学异常,yes no yes no,再灌注,ST,段压低 影像学评价 其他检测方法,yes no,强化抗栓治疗 检查,TnI,或,TnT,强化抗栓 影像学评价（超声、核素）,谢谢！,