镇痛镇静监测.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛镇静监测,提 纲,ICU,镇静治疗的目的和意义,ICU,镇静的实施与监测,镇痛镇静药物特点及选择,2,ICU,病人镇痛镇静的目的与意义,1,消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行,2,降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间,3,改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对,ICU,不良经历的记忆,3,国内,ICU,患者的生理不良经历,ICU,期间生理不适,（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等,7,项指标中）,1.,严 重：,4,项以上,2.,较严重：,1-3,项,3.,无不适：,0,项,中国危重病急救医学，；20（9）：553-7,4,4,ICU,患者高度应激状态的不良后果,应激源,身体不适,心理不适,应激反应,焦虑、躁动,自行拔管,伤口裂开,血压升高,心律失常,心肌缺血,神经内分泌紊乱,氧供氧耗,5,不适应于使用肌松剂病人,ICU患者高度应激状态的不良后果,病人是否发生心理不良事件,1、疼痛评估,被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,20（9）：553-7,被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。,2mg+生理盐水50ml,焦虑和躁动可引发意外拔管,;25:451,运用Ramsay评分,2 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多,均未达到理想的镇静程度评分系统要求,ICU,病人的不良经历,生理不适,疼痛,睡眠障碍,疲劳感,出汗,饮食差,口渴,心理不适,对周围噪音不适,对医护操作不适,交流障碍,孤独 无助,对预后无信心 沮伤,无安全感 恐惧,不满 愤怒,6,国内,ICU,患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件,1,、害怕,2,、紧张,3,、情绪不良,满足一项即可,中国危重病急救医学，；20（9）：553-7,31,家三甲医院，,234,例患者,7,焦虑和躁动可引发,意外拔管,Carrion,CCM 2000,；,28,：,63,8,ICU,不良经历可影响病人预后,中国危重病急救医学，；20（9）：553-7,9,噪 音,医护操作,噪音和医疗操作引起的不良经历,中国危重病急救医学，；20（9）：553-7,10,ICU,不良经历可加重病情,中国危重病急救医学，；20（9）：553-7,APACHE II,评分,11,镇静应作为,ICU,病人的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗。,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,12,镇静改善患者的呼吸循环,用药前,用药,2,小时后,停药时,拔管后,呼吸（次,/,分）,30.054.37,16.594.78,14.312.89,20.315.24,心率（次,/,分）,108.1629.68,81.2819.31,62.5119.12,91.5314.50,SaO2,（,%,）,86.114.30,94.803.60,96.932.79,94.632.64,华西医学,2007,，,22,（,4,）,13,镇静过度的危害,14,中美指南推荐进行镇静镇痛的监测与评估,1,、应个体化制定,ICU,患者的镇静目标,并及时评估镇静效果（,C,级）,2,、应选择一个有效的评估方法对镇静程度,进行评估（,B,级）,3,、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用,Ramsay,评分,可减少,患者的,机械通气时间和,ICU,住院天数,指南,15,镇静镇痛监测与评估应达到怎样的目标？,患者安静合作,Ramsays,评分,3-4,级,无循环波动,无躁动发生,及时诊断调整治疗,镇静的最佳水平：,3C calm,、,comfortable,、,collaborative,16,镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇,静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,1,、疼痛评估,A,语言评分法,(Verbal rating scale,VRS),B,视觉模拟法,(Visual analogue scale,VAS),C,面部表情评分法,（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,D,数字评分法,(Numeric rating scale,NRS),E,术后疼痛评分法,(Prince-Henry,评分法,),2,、,镇静躁动评估,Ramsay,评分,Riker,镇静、躁动,评分,（,SAS,）,3,、谵妄评估,17,常用的镇静评分系统有,Ramsay,评分、,Riker,镇静躁动评分,等主观性镇静评分以及脑电双频指数（,BIS,）等客观性镇静评估方法,18,疼痛评估,语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,19,疼痛评估,视觉模拟法,用一条,100 mm,的水平直线，两端分别,定为不痛到最痛。,不痛 疼痛难忍,0 100,视觉模拟评分法（,VAS,）,20,疼痛评估,数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,数字疼痛评分尺,NRS,是一个从,010,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,21,疼痛评估,面部表情评分法,由,六种面部表情,及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,22,疼痛评估,术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。,从,0,分到,4,分共分为,5,级,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,23,2、镇静躁动评估,患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）,马朋林 中国危重病急救医学,2mg+生理盐水50ml,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,2 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多,镇静、镇痛、抗交感,ICU精神错乱评估法（CAMICU）,程序化镇静显著降低ICU患者的不良经历记忆,C面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,进行评估（B级）,咪唑安定(Midazolam),0 100,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,1、疼痛评估,Ramsay,镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,24,Ramsay,镇静评分系统,充分镇静,Ramsay,评分3、4级,诊断和治疗性操作,Ramsay,评分5、6级,25,评分,Riker,镇静、躁动,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,26,谵妄评估,ICU,精神错乱评估法（,CAMICU）,1,精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度,（,过于兴奋,、嗜睡、昏睡、昏迷,）,患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,27,目前评分系统存在的问题,1.主观、无客观指标,2.,主要描述病人对刺激的运动反应,3.,不适应于使用肌松剂病人,4.,有效性、可靠性源于相互间比较,5.,未考虑病人对镇静治疗改变后反应,加量、减量、停药？,均未达到理想的镇静程度评分系统要求,28,29,镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,对躁动不安的病人，应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手 或肩部,防止坠床,防私拔自出各种管 道和自伤,30,镇静镇痛策略,基础治疗,患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,31,镇静药的给药方式,以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标,经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠,间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静镇痛策略,32,每日唤醒计划,每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态,可减少用药量，减少机械通气时间和,ICU,停留时间。,病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,镇静镇痛策略,33,镇静镇痛策略,谵妄状态必须及时治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。,对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生,镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,34,连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量,程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节,间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂,镇静分为哪几类？,马朋林 中国危重病急救医学,35,ICU,程序化镇静,流程示例,每,2-4h,进行镇静评分及,BIS,监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分,范围内,停药，观察患者反应，重新镇静,每小时增加,镇静剂量,维持原剂量,继续输注,36,镇静方式,例数（,%,）,心理不良经历,严重生理不适,程序化镇静,24,（,10.3,）,6(25.0),14(58.3),连续镇静,74,（,29.8,）,38(51.4),57(77.0),间断镇静,27,（,11.5,）,20(66.7),22(81.5),无 镇 静,109,（,47.4,）,99(87.1),81(74.3),马朋林 中国危重病急救医学,程序化镇静不良经历的发生率最低,37,程序化镇静,显著降低,ICU,患者的不良经历记忆,J Crit Care.;25:451,38,镇静镇痛理想药物,药物在体内无积蓄，具有拮抗剂,有遗忘作用,兼有镇静、抗焦虑作用,治疗简单、药供方便、,价格低廉,作用迅速，且持续时间可预测,对呼吸、循环、消化系统影响小,ICU,理想镇静剂特征,39,理想镇静药物,40,镇静镇痛药物,1,阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼,瑞芬太尼、,纳诺酮、可待因、美沙酮等,2,非阿片类中枢性镇痛药：曲马多,3,非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚,4,局麻药物：,布比卡因、,罗哌卡因,1,苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、,氯羟安定，三唑仑等,2,丙泊酚,3,2,受体激动剂：,右美托咪定,镇静药物,镇痛药物,41,常用镇静药物,42,丙泊酚,（,Propofol,）,苯二氮卓类,（,Benzodiapine,）,咪唑安定,(Midazolam),盐酸右美托咪定,Dexmedetomidine,42,常用镇痛药物,43,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,地左幸,43,1.,镇静、镇痛、抗交感,2.,独有的无呼吸抑制镇静,3.,模拟自然睡眠的优势,4.,有效减少谵妄发生率,右美托咪定在临床应用中的,优势,44,44,总结,全面评估病人的病情,制定镇静计划,系统规范的监测,选择有效的镇静剂,每日唤醒制度,及时撤离,45,云南省肿瘤医院镇痛用药,镇痛药品,规格,用法,用量 微量泵,非手术及插管、术后,每天常规用量,瑞芬太尼,1mg/,支,2mg+,生理盐水,50ml,1-3ml/h 3-5ml/h,1-4ug/kg/h,23,支,舒芬太尼,50ug/,支,100ug+,生理盐水,50ml,1-3ml/h 3-5ml/h,0.1-0.3ug/kg/h,23,支,芬太尼,0.1mg/,支,0.4mg+,生理盐水,50ml,1-3ml/h 3-5ml/h,0.5-3ug/kg/h,36,支,地佐辛,5mg/,支,10mg+,生理盐水,50ml,3-5ml/h 5-8ml/h,4-20ug/kg/h,24,支,46,谢谢观看！,感谢观看,