肝功能损害及护肝药物的临床应用文档.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝功能损害(snhi)及护肝药物的临床应用文档,第一页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害(snhi)的原因,肝功能损害(snhi)的临床表现,肝功能损害(snhi)的辅助检查,肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第二页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的辅助检查(jinch),肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第三页，共50页。,肝脏(gnzng)的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂”,代谢功能：人体中所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素等都是通过肝脏或在肝脏的参与下完成代谢的,胆汁生成、排泄：每天肝脏制造(zhzo)出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收,解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒,第四页，共50页。,肝脏(gnzng)的生理功能,凝血功能：体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统(xtng)的动态平衡起重要作用,免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统(xtng)，单核-巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分,其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,第五页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因(yunyn),肝功能损害的临床表现,肝功能损害的辅助检查,肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第六页，共50页。,肝脏损害(snhi)的原因,常见的导致肝脏(gnzng)损害的原因有：,感染,药物性肝病,酒精性肝病,自身免疫性肝病,非酒精性脂肪性肝病,其他原因,第七页，共50页。,感染：,我国最常见，排第一病种,病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV病毒,细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等,寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾(n ji)等,其他病原体：阿米巴、真菌,第八页，共50页。,药物性肝病,近几年越来越受到重视,使用的药物(yow)品种越来越多，医生和病人对药物(yow)的依赖也越来越重，尤其是滥用药物(yow)的问题越趋严重,在这种背景下，药物(yow)性肝损害的比例不断上升,治 病,致 病,第九页，共50页。,药物性肝病,欧 家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比例占1540,常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥(pich)药、中草药等,要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况下给予预防性的护肝药物,第十页，共50页。,酒精(jijng)性肝病,据估计，世界上约有1500万2000万人酗酒，其中10%20有不同程度的酒精(jijng)性肝病,西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精(jijng)性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种,酒精(jijng)对肝脏的损害后果包括：酒精(jijng)性脂肪肝、酒精(jijng)性肝炎、酒精(jijng)性肝硬化,第十一页，共50页。,自身免疫性肝病：,包括自身免疫性肝炎(n yn)（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）,基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤,其中AIH全世界范围发病率为（1320）/10万，以青少年女性多见,第十二页，共50页。,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：,包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化,通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症,西欧、普通人群NAFLD患病率为1024，其中肥胖症患者NAFLD患病率高达(o d)57.574,我国发达地区NAFLD的患病率可能与西方国家相似,第十三页，共50页。,其他原因：,原发和继发的肝脏肿瘤,心功能不全导致肝脏淤血,某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性,静脉高价(o ji)营养等,都可以造成不同程度的肝损害,第十四页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的辅助检查(jinch),肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第十五页，共50页。,肝功能损害(snhi)的临床表现,病史(bn sh),症状,体征,第十六页，共50页。,病史,职业、出生地、长住地,使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史,既往手术史、静脉药瘾史、输血(sh xu)史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史,是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住,有无食生鱼、火锅或烧烤史,有无肝脏及胆道疾病的家族史,第十七页，共50页。,症状（1）,与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛,消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻,胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变,热量不足疲倦(pjun)乏力、体重减轻,第十八页，共50页。,症状（2）,白蛋白合成(hchng)障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）,维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血,凝血因子合成(hchng)障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向,激素代谢异常性欲减退、月经失调,肝性脑病精神改变、性格异常,第十九页，共50页。,体征：肝脏检查（1）,叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为92cm，男性为112cm,肝浊音界突然减少可见(kjin)于：大量肝坏死、横结肠腔积气,触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等,叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎,第二十页，共50页。,体征：肝脏检查（2）,轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染,肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变,肝左叶肿大：肝脏血吸虫病,肝脏明显增大，右肋缘下10cm：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭(xn l shui ji)、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病,第二十一页，共50页。,体征：,脾脏检查：正常人脾脏扪不到,脾脏增大协助(xizh)以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤,皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕,第二十二页，共50页。,体征：,腹部检查：,注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块,腹水的检查：脐疝、移动性浊音(zhuyn),肝臭,其他：男性乳房发育，掌挛缩等,神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤,第二十三页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床(ln chun)表现,肝功能损害的辅助检查,肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床(ln chun)应用,第二十四页，共50页。,辅助(fzh)检查,生化检查(jinch)：,病原学检查(jinch)：,影像学检查(jinch)：,内镜检查(jinch)：,肝脏活组织检查(jinch)：,第二十五页，共50页。,生化检查（1）：,反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）,反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白(dnbi)（TP）、白蛋白(dnbi)（ALB）、前白蛋白(dnbi)（PA）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）,第二十六页，共50页。,生化(shn hu)检查（2）：,反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）,反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r谷氨酸转肽酶（GGT）、5核苷酸酶（5NT）,第二十七页，共50页。,生化检查（3）：,反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨基肽（PP）、型胶原（/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）,肝细胞异常增生(zngshng)的检测：甲胎蛋白（AFP）、GGT同工酶,第二十八页，共50页。,辅助(fzh)检查,病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量(dngling)、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量(dngling)等），细菌培养，大便找肝吸虫卵,影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、胆管造影,第二十九页，共50页。,辅助(fzh)检查,内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压(goy)性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜,肝脏活组织检查：,协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质,注意适应证、禁忌证,第三十页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的辅助检查(jinch),肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第三十一页，共50页。,肝脏疾病(jbng)的初步分析,不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高(shn o)，肝区叩痛,急性病毒性肝炎？,进一步检查病毒标记物,第三十二页，共50页。,肝脏疾病(jbng)的初步分析,用药后或用药过程(guchng)中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现,药物性肝病？,停用可疑药物,第三十三页，共50页。,肝脏疾病(jbng)的初步分析,青中年女性，有月经异常(ychng)，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症,自身免疫性肝炎？,进一步检查自身抗体,及除外乙肝感染,第三十四页，共50页。,肝脏(gnzng)疾病的初步分析,长期(chngq)大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主,酒精性肝病?,黄疸、体重减轻大于5kg,提示肝、胆、胰恶性肿瘤？,肿瘤标志物、影像学检查,第三十五页，共50页。,然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？,肝病的诊断：,应根据：,病史,临床表现,辅助(fzh)检查,作出综合分析和判断,第三十六页，共50页。,肝脏的生理功能,肝功能损害的原因(yunyn),肝功能损害的临床表现,肝功能损害的辅助检查,肝脏疾病的初步分析,护肝药物的临床应用,第三十七页，共50页。,肝病的治疗(zhlio),综合治疗：,一般治疗：包括基础、支持和心理治疗,病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节,护肝药物的应用：,人工肝：,并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征,介入(jir)或外科治疗：动脉栓塞、肝移植,第三十八页，共50页。,护肝药物的临床(ln chun)应用,目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的,除非经双盲、对照、随机和多中心(zhngxn)的研究鉴定，不宜过于强调某一药物的疗效,加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程度上提高疗效,第三十九页，共50页。,护肝药物(yow)的临床应用,缓解炎症,抗氧化、解毒(ji d),降酶,细胞膜保护作用,退黄,改善肝脏(gnzng)微循环，促胆汁分泌,改善肝细胞代谢,促进肝细胞再生,抗纤维化,目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：,第四十页，共50页。,中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片,护肝药物的临床(ln chun)应用,肝细胞异常增生(zngshng)的检测：甲胎蛋白（AFP）、GGT同工酶,熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作用减轻胆盐毒性：抑制(yzh)肠道吸收有毒内源性胆盐；,激素代谢异常性欲减退、月经失调,第三十四页，共50页。,都可以造成不同程度的肝损害,第四十七页，共50页。,注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块,丹参注射液：可扩张血管、改善肝内微循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制(yzh)肝脏纤维组织增生，抗纤维化作用；,其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,凝血功能：体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统(xtng)的动态平衡起重要作用,其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,第四十四页，共50页。,使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史,促胆汁(dnzh)分泌,缓解炎症药物：,激素(j s)：目前不主张使用激素(j s)，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎,甘草酸：,包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁,有激素(j s)样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用,第四十一页，共50页。,抗氧化、解毒药物(yow)：,还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用,葡醛内酯：肝泰乐,乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药,第四十二页，共50页。,降酶药物：,联苯双酯：对ALT有较好的降酶效果，80%病人服药后可于1月内降至正常；但停药后易反跳，常需待ALT正常35月后才渐减药,五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳,水飞蓟素：从水飞蓟的种子提取的化合物,对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清ALT、AST升高，同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆固醇及肝脏(gnzng)脂质的含量,第四十三页，共50页。,细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱,易善复、易必生,细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常,常用(chn yn)于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害,第四十四页，共50页。,退黄药物（1）：,熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作用减轻胆盐毒性：抑制(yzh)肠道吸收有毒内源性胆盐；抑制(yzh)有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用；稳定肝细胞膜,腺苷蛋氨酸（思美泰）：有显著的促胆汁排泄功能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害,门冬氨酸钾镁：参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷酸循环，兼有降血氨作用,第四十五页，共50页。,退黄药物（2）：,中成药制剂：,丹参注射液：可扩张血管、改善肝内微循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制(yzh)肝脏纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用,苦参碱：兼有解毒、降酶、抑制(yzh)乙肝病毒复制的作用,茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒,第四十六页，共50页。,改善肝脏微循环，促胆汁分泌：,可选用：低分子右旋糖苷250500ml、654-2 1020mg、肝素(n s)12502500u，静滴,中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片,以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使PT延长,前列地尔（凯时）：扩张肝脏血管，1020ug qd，静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用,第四十七页，共50页。,改善肝细胞代谢：,口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、辅酶A、肌苷、维生素B1、B12、叶酸(y sun),促进肝细胞再生：,促肝细胞生长因子,胰高糖素-胰岛素（G-I）疗法：易发生低血糖，现已较少使用,抗纤维化：,安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、肝复乐（含 参、柴胡、黄芪等）、丹参口服制剂,第四十八页，共50页。,改善(gishn)代谢,抗过敏,促胆汁(dnzh)分泌,抗纤维化,解毒(ji d),改善循环,膜保护剂,众多护肝药物？如何选择？,免疫调节,退黄,第四十九页，共50页。,选择(xunz)药物的一般原则,不用药：慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻时，最好不用药,精简用药：根据病情精心选择用药方法及药物，以不超过23种为宜；疗程视病情而定，一般23个月，忌频繁换药，不规则治疗，避免滥用或疗程过长,宜采用(ciyng)中西医结合治疗,第五十页，共50页。,