教学查房感染性休克.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房感染性休克,教学查房感染性休克,发病前概况,既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年，,高血压10余年,入院查体,入院时,患者神志昏迷，,GCS,评分,3,分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔,5.0mm,，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式,PCV,。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。,测,T 39.2 P 142,次分，,R20,次分,Bp98/56mmHg,（多巴胺、,去甲肾上腺素,维持下）,，氧饱和度测不出,辅助检查,血气分析,：,PH:7.198,，,PO2:120.1,mmHg,，,PCO2:47.2,mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1,mmol/l,乳酸,12.4,mmHg,，钙,1.7mmol/l,提示代酸,生化,：谷丙转氨酶,2077IU/L,，谷草转氨酶,11102IU/L,，白蛋白,27.8g/L,，尿素氮,21.15mmol/l,，肌酐,332umol/l,提示肝功能 损害,血常规,：,WBC53.3*10-9/L,，血小板计数：,73*109/L,，血红蛋白,79g/L,提示感染较重,B,型利钠肽,(BNP),：大于,5000pg/ml,，提示存在心脏功能差,PTS,：,凝血酶原时间,28.5s,，部分凝血酶原时间,APTT:72.5s,，纤维蛋白原,21.66g/l,血清降钙素原,(PCT),：,大于,100mg/ml,，,C,反应蛋白（,CRP,）,273mg/l,心梗系列：,肌钙蛋白,I,5mg/ml,提示心肌损害,，,辅助检查,X,线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。,心超：,心电图,:,窦性心动过速，部分,ST-T,波改变,入院诊断,1、感染性休克：败血症？,2、多器官功能衰竭综合征,3、支气管哮喘,4、电解质紊乱,5、低蛋白血症,MODS,的定义,指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、,大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原,发病发生,24,小时后，同时或序贯发生两个,或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持,内环境稳定的临床综合征。,The 24th hour,小于60mmHg；,7mmol/l提示代酸,9、有条件医院可使用活化蛋白C。,198，PO2:120.,MAP78mmHg cvp15mmHg,明确诊断后，立即在短期内（如624小时）内完成。,MAP78mmHg cvp15mmHg,198，PO2:120.,感染性休克、急性肾功能不全,各受损器官功能损害程度可以不同步，器官,1mmHg，PCO2:47.,浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。,B型利钠肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心脏功能差,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,此综合征在概念上强调,:,1.,原发的致病因素是急性的，继发的受损器官,远离原发损害部位。,2.,原发损害和,MODS,有时间间隔（,24 hr,）。,3.,受损器官原来功能基本正常。,4.,各受损器官功能损害程度可以不同步，器官,功能障碍是多发的、进行性的、是个动态,的过程。,病 因,严重感染,休 克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,198，PO2:120.,3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗,3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗,MAP78mmHg cvp15mmHg,心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；,一、全身炎症反应失控：MODS发生基础,急性药物或毒物中毒等,大手术,先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全,严重创伤,3），WBC（14.,原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）。,心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；,创面感染 肠源性感染,5（腋下）HR 110bpm,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病 因,心肺复苏后,3*10-9/L，血小板计数：73*109/L，血红蛋白79g/L提示感染较重,或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持,X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。,全身性炎症反应综合征SIRS,5s，纤维蛋白原21.,应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍,15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 损害,198，PO2:120.,1、感染性休克：败血症？,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗,受损器官原来功能基本正常。,7mmol/l提示代酸,2%,BEecf-10.,MODS,SIRS,MOF,一、全身炎症反应失控：,MODS,发生基础,全身性炎症反应综合征,SIRS,（,Systemic inflammatory response syndrome,）,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,创伤 感染,伤后,12-36h,发生,先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全,全身性炎症反应综合征,SIRS,（,Systemic inflammatory response syndrome,）,血培养：阴性 阳性,全身性感染,内毒素血症 菌血症,严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克,/,延迟复苏,肺内感染,50%,腹腔内脓肿,40%,创面感染 肠源性感染,急诊处理,MODS,治疗,控制原发病,器官功能支持,易受损器官保护,代谢支持和调理,合理使用抗生素,免疫调理治疗,连续性肾脏替代治疗,循环,肾脏,MAP43mmHg,LAC6.5mmol/L,DA,、,NE,腹膜炎体征,尿量减少,Cr 267umol/L,?,SvO2 CVP,腹部,感染性休克、急性肾功能不全,休克！,The 12th hour,液体复苏后,Lac 3.5mmol/L,MAP78mmHg cvp15mmHg,SvO2,？,补液量,4000 ml,，其中包括,40g,蛋白，,800ml,血浆。补液后尿量平均大于,50 ml/h,左右，停用血管活性药物。,复苏目标？,The 24th hour,severe SIRS,及器官功能损害加重,severe SIRS,：,T 38.5,（腋下）,HR 110bpm,WBC1.3810,9,/L,，,N78.2%,急性肾功能衰竭：,Cr 235umol/L,，,尿量小于,25,ml/h,持续,CRRT,治疗两天,1,用药,3d,编号,抗生素,剂量,用法,给药方式,1,泰能,1.0,q6h,ivgtt,2,舒普深,2.0,q8h,ivgtt,抗生素用药情况表,7d,15d,注：用药,停药,1,1,二重感染,起,效,1,2,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,d7,病情好转,循环稳定：血压平稳，心率,85bpm,，无组织灌注不足表现；,腹部体征：软，腹内压由开始,20cmH,2,O,下降至,10cmH,2,O,；,肾功能：明显好转，尿量,2400ml/d,以上，肌酐逐步下降；,SIRS,：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。,病情再度恶化,感染及器官功能加重（,d14,）,感染：,T,（,39.3,），,WBC,（,14.710,9,/L,，,N 92.2%,）,休克：依赖液体复苏及,DA+NE,ARDS,：氧合指数小于,200mmHg,肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升,目录,病例介绍,讨论与小结,感染性休克病人,ICU,治疗的问题讨论,感染性休克：集束化治疗原则,液体复苏：复苏目标,血管活性药物：应用原则,感染性休克集束化治疗原则,明确诊断后，立即在短期内（如,624,小时）内完成。,1,、早期血清乳酸水平测定,2,、抗生素使用前留取病原学标本,3,、急诊,3,小时内，,ICU,在,1,小时内开始广谱抗生素治疗,4,、如果有低血压或血清乳酸,4mmol/L,立即给予液体复苏（,20ml/Kg,），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持,MAP 65mmHg,5,、持续低血压或血乳酸,4mmol/L,，液体复苏使中心静脉压（,CVP,）,8mmHg,，中心静脉压血氧饱和度（,ScvO2,）,70,；,6,、积极控制血糖；,7,、糖皮质激素的应用；,8,、机械通气患者平台压,30cmH2O,；,9,、有条件医院可使用活化蛋白,C,。,液体复苏治疗的目标,严重感染与感染性休克早期复苏应达到,1)MAP,（平均动脉压,),65mmHg,：,2)中心静脉压812mmHg,3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 70%。,4),尿量恢复,0.5/kg/h,5),血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。,6)皮肤灌注良好,7),意识清楚,血管活性药物治疗,应用指征,：,1,、充分液体复苏后平均动脉压仍,小于,60mmHg,；,2,、虽然血压正常，仍存在内脏,器官缺氧。,药物选择：,1,、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然,性休克首选药物；,2,、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可,选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺,素。,常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺,血管活性药物治疗,血管活性药物目标,初级目标：,稳定循环，收缩压大,120mmHg,，,心率小于,90bpm,，尿量大于,60ml/h,；,中级目标：,纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血,Ph,值,大于,7.35,，乳酸正常；,最终目标,：防止,MODS,降低感染性休克病死率。,