胃十二指肠出血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,海南医学院附属医院消化内科,*,概述,胃、十二指肠出血分为：,a),静脉曲张性出血,b),非静脉曲张性出血,消化性溃疡,胃、十二指肠粘膜糜烂,非静脉曲,肿瘤,张性出血,Dieculafoy,氏溃疡,血管畸形,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,一,.,胃、十二指肠出血治疗方法,药物治疗,外科手术治疗,X,线介入血管栓塞治疗,内镜下治疗,内镜治疗优势,：能够直观观察到胃、十二指肠出血部位，并能采取各种止血方法作相应止血治疗，从而避免以往常规外科手术治疗方法。,海南医学院附属医院消化内科,二、适应症与禁忌症,适应症：,消化性溃疡并出血,Dieculafoy,氏溃疡出血,急性胃粘膜病变并出血,血管畸形并出血,肿瘤并出血,Mallory-Weiss,综合征,其他原因所致胃、十二指肠血管出血,海南医学院附属医院消化内科,禁忌症,胃镜检查禁忌者,失血性休克尚未纠正,安装心脏起搏器者禁忌高频电凝切除,海南医学院附属医院消化内科,三、术前准备,胃镜检查一般在出血,4,48,小时内进行。,如有休克，先抗休克治疗，待血压稳定后再胃镜检查和治疗。,如活动性出血可边输血、输液纠正休克，边准备急诊内镜治疗。,有严重并存疾病及老年患者等高危人群，经积极处理但血流动力学状态不稳定者，需考虑急诊内镜止血治疗。,海南医学院附属医院消化内科,内镜治疗前应向病人家属做好解释工作，取得病人的配合，并履行知情同意书上签字手续。,在内镜操作过程中监测血压、心率、血氧饱和度。,术中可酌情静脉注射安定和,654,2,各,10mg,，并保持静脉通道开放。,以防止误吸发生，事前做好气管插管的准备工作。,对有高危人群或有心血管系统疾病者检查及治疗中均心电监护。,海南医学院附属医院消化内科,四、止血操作方法,1,、,钛夹止血,其原理：在内镜直视下对出血血管钳夹或周围组织夹闭缝合，利用其闭合产生机械性压迫达到止血目的。,器械准备：,a,）电子胃镜,b,）钛夹,Olympus,的,Clip-850,c,）钛夹置放器（投放器）,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,操作方法及步骤,1,）洗胃：如胃内出血部位血液或血凝块影响出血病灶视野，应插胃管用生理盐水洗尽胃内积血。,2,）胃镜检查：寻找出血部位、病变范围、病变性质及有无活动性出血。,3,）钛夹止血：将钛夹安装于投放器上，经内镜活检钳道插入，找到出血血管或部位后，助手后拉投放器外管，露出钛夹，再后拉手柄，使钛夹张开到最大程度，并可根据需要旋转钛夹方向，钛夹对准出血血管或组织后，助手用力后拉投放器手柄，使钛夹夹闭后再前推手柄，使两者脱离。多少取决于出血情况。,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,注意事项,1,）溃疡并出血者应避免钳夹坏死组织。,2,）选择钛夹金属片前端的角度应大于,90,度。,3,）尽可能将显露血管与周围组织一起钳夹，以达到最理想的止血效果。,海南医学院附属医院消化内科,2,、氩离子凝固治疗,原理：氩离子血浆凝固术（,APC,）是利用高频输出电极使流向电极末端,210mm,处的氩气离子化，氩离子可以导电，将氩离子束传送至靶器官，能使组织表面凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。,海南医学院附属医院消化内科,器械准备,前视胃镜,氩离子发生器（,APC300,）,高频电发生器（,EndoCut ICC200,）,APC,探头（直径,2.3mm,长,2.2mm,）,海南医学院附属医院消化内科,电凝止血原理,海南医学院附属医院消化内科,电凝止血示意图,海南医学院附属医院消化内科,操作方法与步骤,开氩离子器瓶的阀门，注满氩气，气流量为,2L/,分，,APC,功率设为,5060W,。,胃镜下找到出血病灶后，将,APC,探头由活检钳钳道插入。,APC,探头置于距出血部位,23mm,以内进行凝固治疗，直至组织发白凝固，出血停止。,胃镜下观察数分钟，确认渗血停止后退镜。,海南医学院附属医院消化内科,氩离子电凝止血,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,3,、微波凝固术,原理：内镜下微波凝固治疗是一种新技术，它是通过微波产生热效应使局部组织坏死及小血管痉挛、血管壁肿胀、内皮细胞破坏等导致血管内血栓形成，达到止血目的。,其优点,：,1,）被封血管仍保持结构上的完整性，不会发生血管破裂或碳化点脱落出血。,2,）适合较大范围的黏膜糜烂出血。,海南医学院附属医院消化内科,器械准备,前视胃镜,微波治疗仪,球状及针状电极,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,操作步骤,胃镜下找到出血灶后，将微波电极经胃镜活检钳道送入，电极应超出胃镜前端,2cm,以上，脚踏开关控制电流。微波输出功率,4080W,，时间控制在,68,秒,/,次。对溃疡出血，用球状电极于出血灶或环绕溃疡进行点状凝固或四周移动烫烙。,对肿瘤性出血者，将针状电极插入出血灶周围组织中进行凝固，直至局部组织发白。,海南医学院附属医院消化内科,对胃黏膜下血管出血者，用球状电极紧贴血管瘤处部位，点灼病灶，进行反复发射凝固直至出血停止。,观察数分钟，确定止血后退镜。,海南医学院附属医院消化内科,4,、药物喷洒止血术,原理：内镜下喷洒止血术是通过内镜直视下喷洒止血剂达到止血目的。,常用止血剂：,1,）凝血酶,机理：其主要使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血块，填堵血管破损端，达到止血目的。,海南医学院附属医院消化内科,2,）孟氏液,机理：其具有很强的收敛作用，能使血液凝固，在出血灶表面形成附着牢固的棕黑色收敛膜，其尚有促进血管收缩及平滑肌收缩，有利于止血。,3,）生物蛋白胶,其为从生物组织中提取的多种可凝性蛋白凝胶，能有效制止组织创面渗血和小静脉出血，封闭缺损组织，促进组织创面愈合。其形成止血膜覆盖在溃疡表面，将胃酸和溃疡面隔离开，减少酸对溃疡的刺激，促进溃疡愈合。,海南医学院附属医院消化内科,器械和药物准备,前视胃镜,PW-5L,喷射管,一次性生物蛋白胶喷洒双腔导管,5%10%,的孟氏液,医用生物蛋白胶,凝血酶溶液（凝血酶,2000U,加生理盐水稀释成,20ml,）,海南医学院附属医院消化内科,喷洒止血用生物蛋白胶,海南医学院附属医院消化内科,操作方法及步骤,内镜检查发现出血病灶后，即用喷射管或一次性使用医用双腔导管从活检钳道伸出，对准病灶喷洒止血溶液，直至出血停止。,海南医学院附属医院消化内科,注意事项,孟氏液可引起胃肠食管平滑肌收缩而致腹痛及呕吐，故使用浓度应不超过,10%,，每次用量不能超过,100ml,。,喷洒生物蛋白胶时，喷洒管与胃镜前端及出血灶要保持一定距离，以防生物胶堵塞活检钳道。,喷洒完导管内的生物胶后，应再注射少量空气，使残留在管内的药物得到使用。,海南医学院附属医院消化内科,5,、药物注射止血术,原理：其是通过在出血灶周围注射药物达到止血目的。,常用注射止血药,1,）肾上腺素 其主要是减缓或暂时阻断出血，高渗盐水可延长肾上腺素作用时间，且可使组织肿胀，血管腔内血栓形成。,2,）立止血可直接作用于凝血系统，发挥凝血酶样作用，使出血部位的血小板聚集。,海南医学院附属医院消化内科,3,）无水酒精可使组织脱水，血管和周围组织固定，导致血管收缩、蛋白变性，形成血栓。,4,）,1%,乙氧化醇等硬化剂可引起组织坏死及血管内血栓形成。,此外，局部注射组织肿胀可压迫血管而止血。,海南医学院附属医院消化内科,器械与药物准备,前视内镜,黏膜注射针（,Olympus,，,NM-1K,，,NM-3K,）,止血合剂（,10,%,生理盐水,9ml,、立止血,1U,、,1,肾上腺素,0.5ml,混合配成）,1%,乙氧化醇,无水酒精,5%,鱼肝油酸钠,海南医学院附属医院消化内科,操作方法与步骤,内镜下仔细观察出血灶，若病灶模糊，可先用生理盐水冲洗，确定出血部位。,可酌情选用止血合剂、无水酒精硬化剂等通过内镜活检钳道插入注射针。,先注射出血灶周围,12mm,的部位，环周注射，每点注射药物,0.51.0ml,，深度,23mm,，可见组织发白、肿胀，对小血管出血者往往注射后止血停止。,用生理盐水冲洗出血灶，观察,2,分钟，病灶无活动性出血后退镜。,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,海南医学院附属医院消化内科,注意事项,注射时控制注射量，如使用,1%,乙氧化醇时总量应小于,15ml,，注射止血合剂时总量应小于,10ml,。,血凝块附着处为血管破裂处，可从血凝块周围向中央逐渐注射，即使血凝块脱落，发生再出血也较易控制。,注射止血时病人容易发生腹痛，可在治疗前注射镇静镇痛药物，以减轻病人的痛苦。,海南医学院附属医院消化内科,五、并发症的处理,腹痛,术中及术后患者有时诉腹痛，可在术前常规使用镇静镇痛剂。,术后溃疡,注射后可引起溃疡形成或原溃疡面积扩大，术后常规使用抑制酸剂和胃黏膜保护剂。,海南医学院附属医院消化内科,并发症的处理,穿孔,注射止血中使用硬化剂时，注射的剂量未控制好，或微波过强均可能发生穿孔。穿孔小可以保守治疗，即禁食，静脉应用抗生素、抑酸剂，也可采用内镜下金属止血夹封闭治疗。如无效可行外科手术治疗。,高血压危象和心动过速,注射肾上腺素剂量过大可引起高血压及心动过速，可给予相应处理。,海南医学院附属医院消化内科,谢谢,海南医学院附属医院消化内科,