急性冠脉综合征诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠状动脉综合症诊治进展,赵明忠 上海同济医院,（盖鲁粤修改）解放军总医院心内科,0,5,10,15,20,25,30,28.7,动脉粥样硬化血栓栓塞*,17.8,传染病,12.6,癌症,9.1,外伤,6,肺病,5.1,爱滋病,动脉粥样硬化血栓形成,*,是全球第一大死亡原因,1,1.The World Health Report,2002,WHO Geneva,死亡率,(%),*,缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和,inflammatory heart disease,全球的定义为,WHO,成员国地区,(,非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋,),(%,所有死亡,),心肌梗死,-,心脏的横断面,坏死灶,左室后壁,室间隔,WHO 2002,年健康报告，全球每年死于,CHD,者达,770,万,急性冠状动脉综合征,(ACS),诊断：新概念,急性冠脉综合症,-,病理机制,-,临床表现和分型,-,危险分层,1996,年正式应用于临床,ACS,现代分类,1,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),-Q,波心梗,2,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),-,非,Q,波心梗,不稳定性心绞痛,(UAP),3.,猝死,(Sudden death)?,动脉粥样斑块的形成与发展,泡沫,细胞,脂肪,条纹,内膜,损伤,粥样斑块,纤维,斑块,复合损伤,/,破裂,10,岁起,30,岁起,40,岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌&,胶原参与,血栓,/,出血,Adapted From,Stary,HC et al.,Circulation,.1995;92:1355-1374,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster,V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38,II,46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,不稳定性心绞痛,非,ST,抬高,心肌梗死,猝死,ST,抬高,心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁,血栓,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS,without,persistent,ST-segment elevation,ACS,with,persistent,ST-segment elevation,STEMI,NSTEMI,UAP,胸部不适、胸痛,20,病史、体检和系列心电图,(ST-T),持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,TNT/CK-MB,NSTEMI,UAP,快速诊断：,ECG ST TNT;TNT CK-MB.,STEMI,ACS,早期死亡危险,结果来自于,21,761,例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者,.,Braunwald,et al.1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines.AHCPR Publication 94-0602,死亡率,/,月,入院后时间,(,月,),美国每年约,110,万人患有心肌梗塞：,其中约,22.5,万人（,25%,）因之而死亡，,12.5,万人（,50%,）死于症状发生后,1,小时内或到达医院急诊室前。,每年,83,万人因心梗住院：,平均每人医疗费为,10,400,美元。,心梗患者心血管事件：,25%,的男性和,38%,的女性心梗病人在,1,年内死亡；,22%,的男性和,46%,的女性,6,年内发展为心衰,全世界每年超过100万人因,UA/NSTEMI,入院。,30,天内的死亡率为,5.9%-15.7%,。,ACS,诊断：新概念,高危因素和高危人群,-,糖尿病（等危症）,-,脑卒中（等危症）,-,外周血管病变（等危症）,-,代谢综合症,-,多种危险因素人群,（高血压，高脂血症）,Two 48-year old women with type 1(on left)and type 2 (on right)diabetes mellitus,ACS,诊断：新方法,更精确的心肌损伤标记物,-,肌红蛋白,(,Myoglobin,MYO),-,肌钙蛋白,(,Troponin,TNT,/TNI),-,CK-MB,原有的：,CK,AST,LDH,ACS,诊断：新方法,A,B,A,血管内超声,(IVUS),测量显示，,冠脉造影发现的,严重狭窄不是活动病变,B,ACS,治疗方法的变迁,193040,年代：,AMI,原因的确立,195060,年代：心律失常的处理,(CCU),1980,年代：溶栓治疗与抗凝治疗,1990,年代：,PCI,作为再灌注重要手段,冠心病二级预防,ACS,现代治疗,急性冠脉综合症治疗,-,直接,PCI,治疗,-,早期有创策略,-,抗凝抗血小板治疗,-,早期,ACEI/,Statin,ACS,的治疗策略,ST,段抬高,的,ACS,（,亡羊补牢）,开通闭塞的冠状动脉,-,再灌注治疗,溶栓或者直接,PCI,抗凝,+,抗血小板,+,抗缺血,+,保护心肌,ST,段不抬高,的,ACS,（,未雨绸缪）,避免冠状动脉闭塞而形成,STEMI,PCI/CABG,抗凝,+,抗血小板,+,抗缺血,+,保护心肌,一,.ST,抬高,的,ACS(STE-ACS),治疗的进展,再灌注治疗,溶栓与直接,PCI,的比较？,STEMI,病人是否应转院作,PCI,？,STEMI,急性期的药物治疗？,1,3,3-6,6-9,9-12,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-16%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397,治疗延迟时所降低的死亡率,GISSI,研究结果,药物溶栓的益处与限度,药物溶栓的时间窗,直接,PCI,的益处,F.,Zijlstra,.EHJ.(2003)24,21,直接,PCI,与溶栓的荟萃分析,(n=6478),死亡率,MACE,PCI 5.5%8.0%,溶栓,7.8%14.0%,P 0.001 0.001,结论：直接,PCI,可降低,AMI,病人短期和长期的死亡率，以及,MACE(,心血管死亡,/,再梗死,/,中风,/,再手术）的发生风险，优于溶栓治疗,急性下壁心梗，,右冠状动脉完全闭塞,正常的右冠状动脉造影,（左前斜位）,右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处,球囊扩张,球囊扩张后动脉开通，,仍有狭窄,冠脉支架,植入支架,右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比,不同再灌注方法的比较,door-neddle 30min;door-balloon 60-90min,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,（发病时间),直接,PCI,溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的开通优势,直接,PCI,的开通优势,直接,PCI,对设备和医生的要求,(ACC/AHA,2002),图象质量极佳的,X,光设备,操作者技术优良,成功率达,90%,以上,TIMI 2-3,级,无急诊,CABG,，,卒中或死亡。,对,AMI,能快速作出诊断,工作人员快速反应：,门口,气囊时间,60-90,分钟,最好能备有,GPb/a,受体拮抗剂,绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅,20%,的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊,PCI,的医院更少；因而设想由基层医院将,STEMI,病人转送到心脏中心做直接,PCI,。,这种方法的可行性，安全性，有效性如何？,Angioplasty,vs,thrombolysis,for acute myocardial infarction:,：,A quantitative overview of the effects of,interhospital,transportation,F.,Zijlstra,.EHJ.(2003)24,21,转院,PCI,与不转院溶栓的荟萃分析,总数,(n=2466)PCI(n=1242),溶栓,(n=1224)p,死亡率,84(6.8%)117(9.6%)=0.01,MACE 106(8.5%)190(15.5%)0.001,是否所有病人都适于转院作,PCI?,溶栓,or PCI,DANAMI-2,：,5,个,PCI,中心，,24,个社区医院，,1572,例,结果：转院,PCI,者复合终点下降,PRAGUE-1 or-2,结果：转院,PCI,者复合终点下降,就地溶栓,or PCI,决策,评估时间、危险性、指征：,12h,高危与低危,有无溶栓或,PCI,条件,决定治疗方式：,溶栓或,PCI,均可：,3h,、,无高危、无再灌注治疗禁忌,首选溶栓：,25%,2000,年,155,万,2005,年,240,万,STE-ACS,治疗：,新方法,药物治疗,-,抗凝治疗,(LMWH/UFH),-,抗血小板药,(ASP,、,氯吡格雷、,GP 2b/3a,),-,他汀类降脂药,-ACEI/ARB,-B-Blocker,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel,IIb/IIIa,blockers,Heparin,LMW heparin,Pentasaccharide,Warfarin,LMW heparin,Heparin,Antithrombins,STEMI,治疗小结,ESC,Eur,Heart J.(2003)24,28,1.,再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，,关键是早,症状发生后,6,小时内,(,尤其是,3hr),可行药物溶栓；,简便易行，价格低廉，但再通率低,(12hr),可行直接,PCI,溶栓失败者,/3hr,者可行补救,PCI/,转院,PCI,PCI,技术要求高，价格高昂，但再通率高,(95%),2.,不论溶栓还是,PCI,均应同时给以抗凝抗血小板治疗：,Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a.,3.,早期,(24hr),给以,ACEI,Statins,B-blockers,；,除非有禁忌症,(,低血压，心衰，心动过缓，过敏,.),4.,硝酸盐仅用于缓解胸痛,/,心衰症状,;,5.,对症处理休克、心衰、心律失常,诊断,应在就诊,10,分钟内进行,12,导联的,ECG,检查,cTNT,或,cTNI,在,60,分钟内出结果,第一次结果阴性者在,612,小时后重复,用,ST,压低,和,TNI,增高等指标筛查高危人群。,ST,段不抬高的,ACS,治疗的进展,再血管化,建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态,ST,段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影,建议对有中高危特征的患者进行早期（,72,小时）的冠状动脉造影和血运重建术（,PCI,或,CABG,术）,抗凝和抗血小板,Aspirin,基础上氯吡格雷、肝素和,LMWH,（依诺肝素，,fondaparinux,），比伐卢定,、,GP 2b/3a,拮抗剂,关于糖尿病患者的建议,1.,应该尽早严格将血糖控制到正常范围（,I-C,）。,2.,可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常,3.,建议对糖尿病性,NSTE-ACS,患者采用早期侵入性方案（,I-A,）。,4.,糖尿病性,NSTE-ACS,患者应在接受静脉应用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,ST,压低对,ACS,病人预后的影响,(%),0,1.0,2.6,3.6,0.7,3.1,3.7,5.4,1.5,6.2,6.5,10.4,P=0.006,P=0.014,A.,Hersi,et al.,Eur,Heart J.(2003)24:522,(n=918),TIMI 11B,cTnI SUBSTUDY,Baseline cTnI and Outcomes by 14 Days,P=0.04,P=0.0008,P 11 months,Non-invasive(n=1235),Invasive(n=1222),26%,ST分组对,12M,内死亡/梗塞,的,发生率的影响,：,死亡,/,梗塞发生率,非介入组,介入组,介入组,ST,段压低,无,ST,段压低,非介入组,（,天）,The FRISC-2 ECG,substudy,.,Eur,Heart J.2002;23:41-49,抗凝治疗,:,ESSENCE,TIMI 11B,抗血小板治疗,:,氯吡格雷，,b/a,受体拮抗剂,ST,段不抬高,ACS,的抗栓治疗,ACS,的血脂干预,早期干预，早期获益,LDL-C,是干预的首要目标,ATP,报告的补充建议,规范二级预防，强化心脏康复,ABCDE,机体与心理康复,A:Aspirin、ACEI,B:B-blocker、BP,C:Cholesterol、Cigarette,quitting,D:Diabetes Control、Diet,E:Exercise、Education,CHD,病人二级预防可能得到的益处,Risk Reduction,Aspirin,20-30%,-blockers,20-35%,降脂药,(,Statins,),25-42%,戒烟,50%,ACE,inhibitors,22-25%,ACS,整体防治,构建新型医疗,模式与服务系统,院前,宣教,院内,绿色通道,CPC,多学科,联盟,优化治疗,重视,二级预防,与康复,中心,社区医院,合作,PTCA&CABG,药物，如他汀、,抗血小板药物等,让管道和桥梁更畅通,要有更高的目标和追求,