心脏标志物在急诊中的联合应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心脏标志物在急诊中的联合应用,北京军区总医院急诊科 周荣斌,危险因素,Family History,Age,Gender,Smoking,Physical Inactivity,Hypertension,Obesity,Insulin Resistance,Diabetes,Thrombophilia,High Cholesterol,High,Homocysteine,动脉粥样硬化,Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a,),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c,Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,Vitamin B,12,Folate,hsCRP,冠心病,急性冠脉综合征,Troponin,I,hsCRP,Fibrinogen D-,dimer,AT III,Protein C,Protein S,APC-resistance,AMI,Myoglobin,Troponin,I,CK,CK-MB,CHF,BNP,ANP,脂质状态,氧化应激,血栓,炎症,心肌损伤,心血管疾病的发展,心力衰竭,三个主要的心肌损伤标志物,Myoglobin,（,肌红蛋白）,13,小时升高,48,小时达到高峰,2036,小时回到正常水平,AMI,早期诊断最重要的指标,AMI,复发检测最灵敏的指标,主要利用早期的阴性排除值,在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性,现在,AMI,诊断的“金标准”,CK-MB,（,肌酸激酶同工酶）,38,小时升高,824,小时达到高峰,3,天回到正常水平,Troponin,I,（,肌钙蛋白,-I,）,48,小时升高,816,小时达到高峰,510,天回到正常水平,临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物,AMI,诊断非,ST,段抬高心肌梗死最具价值的标志物,ACS,中主要的心脏标志物释放时间图释,Data on File,髓过氧化物酶,C,反应蛋白,B,型钠尿肽,肌红蛋白,肌钙蛋白,I,肌酸激酶同工酶,理想标志物的特性,理想标志物,在心肌中浓度高,即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生,分子量低，能在,AMI,早期释放,能持续升高几天,当前没有哪个标志物能满足所有的条件,当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物,心肌损伤标志物联合检测的发展历程,传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要,单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物 之一如,Myoglobin,、,CK-MB,、,Troponin T,、,Troponin I,等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证,同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势,AMI,发生后：,2,小时以内,Myo,2-4,小时,Myo,+CKMB,4-8,小时,CKMB+,cTnI,8,小时以后,cTnI,如果采用单项检测的话,患者是否患有,AMI,？,AMI,发生的时间和程度？,检测哪几个指标？,按照怎样的顺序检测？,怎么判断,?,早期,AMI,诊断的收益,Source:Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department;Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”,National Heart,Lung and Blood Institute National Institute of Health,September 1993.,Maximal,Benefit,Definite,Benefit,No Clear,Benefit,Time to Reperfusion Agent(Hours),100%,0%,50%,75%,25%,12,14,0,2,4,6,8,10,如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？,ACC/AHA(,美国心脏学会和美国心脏学会,)guidelines:,1),除非患者出现症状超过,6,小时，单个心肌酶指标是无用的。“,single cardiac enzymes are not useful,except perhaps in patients with over 6 h of symptoms”,2),如果患者出现症状小于,6,小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。“,patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes”,NACB,(,美国临床生化科学院,)Guidelines 2007,所有被怀疑,ACS,的患者都应当检测,cTn,。“,all,patients with suspected ACS should have,cTn,test performed on them”,单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！,Triage,诊断系统的快速心梗诊断流程,心功能标志物,BNP,BNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变,BNP,可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果,BNP,可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性,H,2,N,COOH,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H,2,N,1,10,70,76,80,90,100,108,裂解,H,2,N,COOH,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,COOH,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,1,10,70,76,Pro BNP,BNP,NT,-,pro BNP,Pro BNP(aa 1 aa 108),BNP(aa 77 aa 108),NT-pro BNP(aa 1 aa 76),BNP v s NT-pro BNP,BNP,理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行治疗效果的监测,;20,分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，,EDTA,抗凝的含,BNP,全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达,24,小时，而且快速检测（,TAT,60,分钟）,BNP,时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。,Mair,et al.,The impact of cardiac,natriuretic,peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure,Clin,Chem,Lab Med.2001;39(7):571-588,Azzazy,et al.Stability of B-type,natriuretic,peptide in whole blood and plasma stored under different conditions.Abstract presented at AACC meeting 2005.,BNP,vs,NT-,proBNP,之,不同的半衰期,McCullough,et al.,B-Type,natriuretic,peptide and renal function in the diagnosis of heart failure:An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.,American,J,ournal,Kidney,Dis,ease,2003;,Vol,41,No.3.,NT-,proBNP,的清除只能通过肾脏进行,即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中非心源性的,NT-,proBNP,水平的增高，从而导致,NT-,proBNP,在,HF,诊断中的错误,BNP,的清除是通过钠尿肽受体,(,NPRs,),的和肾脏当中的中性肽链内切酶,(neutral,endopeptidase,，,NEP),进行,BNP,在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当地调整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断,NT-proBNP,BNP,BNP,vs,NT-,proBNP,之 清除机制研究,急性呼吸困难的鉴别诊断,（心源性或肺源性呼吸困难）,伴呼吸困难,CHF,和,COPD,病人,BNP,水平,N=56N=94,BNP,急诊使用法则,Silver,et al.Congestive Heart Failure.Oct 2004;Vol.10;Issue 5;Suppl.3.,BNP,用于急诊室呼吸困难诊断,BNP,水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析,BNP500pg/mL,时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达,90%,当,BNP,水平在,100,500pg/mL,之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致,BNP,水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等,肥胖时心衰的最佳排除界值（,pg/ml,）,BMI,25,25BMI,35,BMI35,170,110,54,身体质量指数,肺部疾病的,BNP,值,肺部疾病,BNP,水平,慢阻肺,54,71pg/ml,哮喘,27,40pg/ml,急性支气管炎,44,112pg/ml,肺炎,55,76pg/ml,肺结核,93,54pg/ml,肺癌,120,120pg/ml,肺栓塞,207,272pg/ml,D-,二聚体,D-,二聚体,(D-,Dimer,),系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生,主要用于,排除,诊断深静脉血栓,(DVT),及肺栓塞,(PE),多种标记物床旁联合检测应用,没有理想的标记物,从胸痛发生到病人就诊的时间各异,专家赞成,(ACC,AHA,NACB),使用快速、多标记物联合检测来解决这一问题,症状无特异性或重叠,ECGs,诊断价值有限,常规实验室的标记物检测不能及时得到结果,为什么使用多参数床旁联合检测测试板,可实时获取测试结果,有利于快速提供治疗,快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵,联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化,Maximal,Benefit,Definite,Benefit,No Clear,Benefit,Time to Reperfusion Agent(Hours),100%,0%,50%,75%,25%,12,14,0,2,4,6,8,10,A:,Myoglobin,C:CK-MB,D:,cTroponin,after Unstable Angina,多标记物联合应用：五项联合检测,CKMB,Myoglobin,Troponin,I,BNP,D-,dimer,5,个,适应征,:,协助心肌梗死（损伤）,诊断,协助心力衰竭,诊断,评估心力衰竭的,严重程度,ACS,患者,危险分层,对可疑肺栓塞,进行评估,此方案有助于呼吸困难,/,气促的诊断和鉴别诊断,呼吸困难,/,胸痛患者入院检查及判读流程,多项联合应用病例实践讨论,主诉,胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月,现病史,74,岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时,只能爬十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状。在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状消失于就诊前一天,。,过去史,1,）,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),2,）,心肌梗塞,1998,年,5,月,3,）,吸烟史：,1.5,包每天,x 45,年,1,年半前戒除,4,）,无嗜酒或静脉药物滥用史,体 格 检 查,一般检查：反应定向,准确，舒适,颈部：无颈静脉怒张,胸部：肺部清晰,心血管：规则心率与节律,四肢：无压痕性水肿,体温：摄氏,36,度,脉搏：,80,次,/,分钟,呼吸频率：,24,次,/,分钟,血压：,132/91mmHg,血氧饱和度：,96%,实验室常规,心电图：左束支传导阻滞，,下壁,T,波倒置,胸部,X,线：无进行性变化,高密度脂蛋白,43,低密度脂蛋白,149,胆固醇,230,甘油三脂,190,其他生化指标正常,实验室初步检查,根据以往病史初步诊断与治疗计划,沙丁胺醇,喷雾器,慢阻肺,哮喘,原查体基础上增加,SOB,检测,MYO:,92ng/ml,CK-MB:,3.2,ng/ml,BNP:,711pg/ml,cTnI,:,0.05,ng/ml,SOB,test,D-,dimer,:,100,ng/ml,原查体基础上增加,SOB,检测,MYO:,92ng/ml,CK-MB:,3.2,ng/ml,BNP:,711pg/ml,cTnI,:,0.05,ng/ml,SOB,test,D-,dimer,:,100,ng/ml,诊断,BNP,检测为,711pg/ml,，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。,CKMB,，,MYO,，,CTNI,三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。,D-,Dimer,检测为,100ng/ml,，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性。,患者的病史阴性体征和症状容易漏诊心衰。,最终患者以心力衰竭代谢失调入院，,12%,射血分数。,BNP,急诊使用法则,Silver,et al.Congestive Heart Failure.Oct 2004;Vol.10;Issue 5;Suppl.3.,小结,小结,BNP,水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析,BNP500pg/mL,时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达,90%,当,BNP,水平在,100,500pg/mL,之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致,BNP,水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等,呼吸困难,/,胸痛患者入院检查及判读流程,1/21/2026,38,谢 谢！,