合理使用抗菌药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,合理使用抗菌药,暨南大学附一院,汤 泰 秦,第一部分：,合理使用抗生素,问题的提出,抗,抗生素（,an-,tibiotics,）,原意是指这样的一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产生的青霉素。,抗菌药（,antibacte,-,rials,）,是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。,因为原来来源于微生物的抗生素现在大都来源于人工合成或半合成，因此,国内外都有学者主张“凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称之为抗生素或抗菌药”。比如不列颠百科辞典就把喹诺酮类列为抗生素（,antibiotics,）。,但早期抗菌药磺胺类一般按习惯仍称为抗菌药，而不称抗生素。,1928年，英国细菌学家弗莱明发明青霉素，1940年用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。几十年来，青霉素挽救了数以千百万计的生命，使人类平均寿命从40岁提高到了65岁。,然而仅仅60年间，很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药,。,例如，耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；多重耐药菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。,20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染,50多万人死亡。,耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果，并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度，如不遏止，人类将进入“后抗生素时代”，也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代！,为何细菌对抗生素的耐药如此严重？,美国哈佛大学的研究人员针对46477份儿童病历的一项调查表明，,当前抗生素使用的频繁度极高，平均每个儿童一年间接受,3,次抗生素处方，其中有一半的抗生素是用于处理中耳炎等问题的正常使用，,而有,12%,是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎等并不需要使用抗生素的感染治疗。在美国，医生每天的抗菌药物处方中有,50%,是不必要的。,美国在,1982,年,1992,年间死于传染性疾病的人数上升了,40%,，死于败血症者上升了,89%,，其主要原因是耐药菌带来的治疗困难，仅,1992,年全美就有,13300,名患者死于抗生素耐药性细菌感染。,法国,每年大约有900万1000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期间服用抗生素，,而实际上，只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗生素根本没有任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。,中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，,WHO,在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约,30%,，而我国住院患者中使用抗生素的占,80%,90%,，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占,58%,，就连门诊感冒患者都有,75%,应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。,根据对全国14家综合性医院的专项调查显示，在最常用的15种药物中，10种是抗生素，住院患者50%左右的费用是用在抗生素上。在相当一部分的医生处方单上，患者的疾病不论是细菌性感染还是病毒性感染，或者是发热，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐药性大为增加。而且，使用的抗生素也越来越高级，形成一个恶性循环，,这种抗生素滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出：,我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。,除了上面提到的耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌等多种耐药菌外，喹诺酮类抗生素进入我国仅20多年，可其耐药率已经达60%70%。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素,G,的耐药性。凯福隆、头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗生素品种的选用明显超前。,造成我国抗生素滥用的原因,:,一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。,这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。,二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌的驯化与进化。,滥用抗生素导致的另一严重恶果是院内感染率已高达40%左右。,如院内获得性肺炎在滥用抗生素48小时后就会出现，这在老年护理院、康复院内尤为突出。如果是免疫力低下的患者，会直接导致死亡。,中国、世界；,各国人民、政府,对于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的严重恶果”这一背景已经到了不能再充耳不闻、视而不见的时候了！,我国政府为制止滥用抗生素采取的措施：,2004年7月1日起，,抗生素再次被明确规定为处方用药；,国家食品药品监督管理局（,SFDA）,下发的关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知，就,是为了加强专业医务人员合理使用抗生素的素质，,也促使普通民众和患者建立合理使用抗生素的意识。,中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用指导原则”前言中指出：“,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。,为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则,”（附后）,卫生部正在起草合理使用抗生素指南，不久将会出台。,这将是我国政府首次使用行政手段指导和控制医生对某类药品的使用，,也是我国首次为某一类药品制订使用指南；,第二部分,合理使用抗生素,合理使用抗生素的原则,确认抗生素药效，“对症”选用抗生素；,经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药；,了解药代动力学和药效学制定合理用药方案；,针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/及时处理抗生素的不良反应。,针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/及时处理抗生素的不良反应。,一 确认抗生素药效 对症选用抗生素,（一,）,内酰胺类,1、青霉素类,*青霉素,对葡萄球菌以外的,Gr,+,球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！,*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西,林,等耐酶青霉素对,-,内酰胺酶稳定，,主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；,*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对,Gr,+,菌,效果不如青霉素，但,对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。,2、头孢菌素类,第一代头孢菌素,对耐青霉素葡萄球菌、其它,Gr,+,菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力:,其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染;,而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；,第二代头孢菌素,对,Gr,+,菌的活性与一代头孢比较相近,或稍差，而,对,Gr,-,菌的活性作用则增强，,但对部分肠杆菌耐药。,用于,Gr,+,和,Gr,菌敏感的各种感染。,常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种,。,第三代头孢菌素,对,-,内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，,对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。,但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。,第三代头孢菌素,注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，,故适用于：严重,Gr,及敏感,Gr,+,菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。,常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松/菌必治（半衰期达8,h,可,qd,用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。,第四代头孢菌素,同三代头孢菌素比较：对,内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：,头孢匹美/马斯平,-用于,Gr,+/-,菌感染，如,金葡菌、链球菌、铜绿假单,孢菌、,克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。,头孢匹罗,-用于,耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。,头孢立定,-,对铜绿假单孢菌有特效，,是头孢哌酮抗菌活力的32倍。,3、其他,内酰胺类,1）,头酶素,对,-,内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。,主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。,适用于：,厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等,。,2）,单环,-,内酰胺,类,对,多种,-,内酰胺酶稳定，,对,Gr,菌作用强，对,Gr,+,菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！,以安曲南为代表。,适应证：,Gr,菌,感染或三代头孢无效,的,Gr,菌感染。,3）,碳青霉素类,抗菌谱极广，,对对,Gr,-,菌、,Gr,+,需氧菌和厌氧菌有强大活性，对,-,内酰胺酶稳定。,代表品种为,亚安培南/泰能，美洛培南/美平,。,适应证：,各种细菌所致严重感染;,病因不明的感染;,院内感染;,免疫缺陷感染者。,4）,-,内酰胺酶抑制剂,有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强；,临床产品有：,阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品,适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。,哌拉西林三唑巴坦,还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染,。,（二）,喹诺酮类,第一代奈啶酸,仅对,Gr,-,菌有效/吸收差/反应多；,第二代吡哌酸,对,Gr,-,杆菌有效,可用于尿路感染；,第三代氟喹诺酮类（,氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左,氟/洛美/培氟沙星等,）,，对,Gr,-/+,菌、铜,绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期,长、反应轻、耐药率低，,可用于各种感染；,第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星，,对,Gr,-/+,菌,及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，,能安,全、有效地治疗各种感染。,（三）新大环内酯,类,特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，,如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，,抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可,qd,用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍、,是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。,（四）氨基糖苷类,对,Gr,-,杆菌如,大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌,敏感。对葡萄球菌和,Gr,-,杆菌,有3,h,或更长久的后续作用（,PAE)。,主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。,（五）,糖肽类,万古霉素和去甲万古霉素,1,万古霉素及去甲万古霉素,适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）,或甲氧西林,耐药凝固酶阴性葡萄球菌,（,MRCNS,）、,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。,2,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,3,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,二、,经验治疗与药敏检查相结合，,结合患者全身情况选用适宜,抗生素，尽早实现目标用药。,例证：社区获得性肺炎,/,CAP,的治疗,CAP,的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见的病原体。,CAP,的抗生素治疗,*新大环内酯类,可覆盖,CAP,的常见病原体，对,无并发症的轻/,中度,CAP,可为首选药；,*第四代喹诺酮,如,莫西/加替/司帕/左氧氟沙星,抗菌谱广，对,Gr,-,菌（铜绿假单胞除外）/,Gr,+,菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强；在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被,称为呼吸喹诺酮，是治疗,CAP,的重要药物。,美国感染病学会（,IDSA）2003,年底颁布,的,CAP,指南建议：,对疑为细菌性,CAP,的免疫功能正常的成年患者进行以下初始治疗,：,（一）门诊病人,1 既往健康：,1）无合并症：,*三月内未用抗菌素-大环内酯或多西环素；,*有近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺酮或新大环内酯并大剂量阿莫西林/大剂量阿莫西林克拉维酸。,2）有合并症：,无近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺酮或新大环内酯类；,有近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺酮或新大环内酯,类并用,内酰胺类；,3）疑为吸入性感染-阿莫西林克拉维酸或克林霉素；,4）流感后细菌感染-呼吸喹诺酮或,内酰胺类；,（二）住院病人,1 普通病房：,不论有无近期抗菌药物治疗史，均单用呼吸喹诺酮，或新大环内酯类并,内酰胺类；,2,ICU,病人：,无铜绿假单胞菌感染-,内酰胺类并新大环内酯类或呼吸喹诺酮；若病人对,内酰胺类过敏，单用呼吸喹诺酮，或与克林霉素并用；,有铜绿假单胞菌感染-抗铜绿假单胞菌药物并环丙沙星，或抗铜绿假单胞菌药物并氨基糖苷加新大环内酯类或呼吸喹诺酮；若病人,对,内酰胺类过敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西/加替沙星，+/-氨基糖苷类。,3 养老院病人：,单用呼吸喹诺酮，,或阿莫西林克拉维酸加新大环内酯类。,三,了解抗生素药代动力学和药效学制定合理给药方案,1、口服吸收率在80-90,+,%的抗生素,：阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明、青,酶素,V,等，,故均可口服给药,；,2、容易穿透血-脑屏障的药物,：磺胺、青霉素类、头孢孟多/呋辛、氨曲南、林可/磷/万古/氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，,均可用,于,CNS,感染,；,3、“屏障”穿透力或组织“亲和力”,-,对血-肺/血-支气管屏障的穿透力:,*,以大环内酯类、氯霉素,、,TMP、,甲硝唑和利福平,最强；次为,氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，,在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；,*,-,内酰胺类如青霉素、头孢菌素类,在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而,常被用于肺部感染；,*喹诺酮类,在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故,为肺部感染，特别是医院,内,Gr,-,杆菌感染的重要治疗药物,。,4、在其他组织、器官代谢特点：,*易穿透细胞膜,的氟喹酮,、,INH、PZA,常被用于杀灭细胞内的结核,菌,；,*,氯霉素、林可霉素、头孢孟多因,骨内浓度高,被用于骨科感染；,*肝及胆汁中浓度高,的有：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮/吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；,*泌尿生殖道浓度高,的：匹氨/哌拉西林、头孢氨苄/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷/万古/大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑,、,SMZ,CO、,呋喃妥因,。,5、,具体用药一般主张,及时、足量、适当疗程。,通常给药方法取决于以下几个因素：,(1)最低抑菌浓度,MIC,和血药浓度,一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应,是,MIC,的24倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：,高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度,超过,MIC,的五倍以上；,中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效；,耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不,到该致病菌,的,MIC。,(2)半衰期（,t,）:,通常每3-4,个,t,1/2,给药,一次,短半衰期药,青霉素类、泰能、大多数头孢类仅1-2,h,故一日量应分次给药，,且不宜溶于500,ml-1000ml,点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；,长半衰期药,头孢三嗪为6-,8,h，,罗红11,.9,h、,阿奇 41,h、,培氟沙星 7.5-11,h、,洛美沙星6.81-7.95,h、,氟罗沙星 10,h,等，,均可采用,qd,或,bid。,（3）抗生素后续作用（后效应,PAE）,指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（,MIC),但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。如:,氨基糖苷,类,PAE,为4-8,h；,大环内酯类,PAE,为3-3.5,h。,PAE,为延长给药时间，减少给药次数，,提供了依据，,如氨基糖苷,类由,Bid,改为,qd,后疗效和副作用均无差别。,6、,疗程及停药：,停药指症-通常体温正常、症状消退后3-5天停药。如有下列情况适当延长疗程：,金葡肺炎；,脓毒血症（一般4-6周）；,感染性心内膜炎（一般6-8周）；,伤寒一般2-3周；,结核病半年-1年。,7、联合应用抗生素的指征有四：,严重感染；,混合感染；,病因未明的感染；,特殊部位感染等。,*,为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,8、,关于外科手术预防用药：,术前预防性用药应符合以下三个标准，即：,1）是否在开刀前,1,个小时之内使用抗生素；,2）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；,3）是否在术后,24,小时停用了抗生素。,-引自,2005,年,2,月,美国医学会外科论丛。该杂志的研究报告指出：在2965家医院里，随机抽取了34133名病人的研究结果是：,1）55.7%的病人在开刀的60分钟之前就使用了预防性抗生素，有9.6%的病人在开刀后4小时才开始使用预防性抗生素，现有的临床指南认为这样做基本无效；,2）大多数病人（92.6%）接受的抗生素方案符合最新临床指南，但是，只有78.7%的病人使用规定的限定剂量，意味着有相当数量的抗生素使用是不必要的。数据显示万古霉素在术前预防中一直被过量使用；,3）有59.3%的病人在手术结束24小时之后还接受预防性抗生素。,报告指出以上使用措施都是不正确的。,9、长期以来在感染性疾病的治疗中，选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验,（,MIC）,和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；,近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。,抗生素治疗的临床,药代动力学和药效动力学,【,抗 生 素 应 用,】,药代动力学 药效动力学,（抗生素血药浓度随 （在相应药代动力学条件下，抗生素,时间变化的规律）抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）,感染部位的药物浓度 药物治疗疗效,*血清浓度 *抑制细菌生长,*组织浓度 *杀灭细菌,*临床治愈,*临床失败,按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型：,浓度依赖型,要求药物峰值浓度,Cmax,与,MIC,的比值,10（氨基糖苷,）或,AUC,与,MIC,的比值即,AUIC,125（,喹诺酮类）等。,时间依赖型,杀菌活力取决于血药浓度高于,MIC,的时间即细菌的暴露时间,给药间歇时间的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类。,MIC,对抗生素药效动力学的影响,细菌耐药性的改变会明显影响抗生素的药效动力学指标，从而影响抗生素药效。如：,MIC,升高时，时间依赖性抗生素的血药浓度高于,MIC,的时间将会明显缩短；浓度依赖性抗生素的,Cmax,与,MIC,的比值 或,AUIC（,AUC,与,MIC,的比值）,也明显下降。,“,抗生素的药代动力学、药效学及两者关系”这一理论，将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合，是目前,预测临床疗效,和,防止细菌耐药,以及,指导临床用药,的最有用指标,。,10、临床优化抗生素治疗的几种策略,对管理层面来说，优化抗生素应用的略目标应包括：,*经验治疗和预防性用药应选最适宜的抗生素，并按最佳疗程使用；,*通过教育和管理手段改进抗生素处方规范；,*建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及影响；,*制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则，,对重要抗生素的应用提供指导,。,对临床医生来说：,不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应,从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取以下,四种优化抗生素治疗的策略方案,，,使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。,抗生素“干扰”策略,如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。,“降阶梯”治疗策略,在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎,和,ICU,内血源感染，应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，,48-72,h,获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。,“转换”治疗策略：,在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为,“序贯治疗”；,而口服,-,内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为,“降级”治疗。,门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略：,指征：无致命性危险因素或病理生理状况，但病情需要静脉给药，可在门诊或家庭实施。,质控：选用有效、安全、稳定性高、半衰期长的品种，如头孢曲松每日一次给药即可,。,四,针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/处理抗生素的不良反应。,临床常见的不良反应：,毒性反应；,过敏反应；,二重感染,。,1、毒性反应：,是由抗生素引起人体的生理、生化等异常以及组织器官的病理变化，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，多属可逆性反应。如：,肝毒性-,-,RFP、INH、PAS、,磺胺、红/氯霉素、,二性霉素,B、,四环素、克林霉素的肝毒性均较大，,故在肝病并感染时应慎/忌用；而应选用青/头孢霉素、喹诺酮及氨基糖苷类。,肾毒性抗生素-,氨基糖甙类（以庆大为最）、万古类、多粘菌素、二性霉,素,B、,四环素、呋喃妥因、奈啶酸等。,肾病并感染时选用抗生素首剂用全量（严重感可用1.5-2倍量），而后按肌酐清除率计算并减量：,男性,Ccr,（ml/min）=,（140,年龄）体重,（,Kg）,/,72,BCr,（mg/dl）,女性=0.85男性,Ccr,（ml/min）,Ccr,为40-60,ml/min,时，用常人量的,75-100%；,Ccr,为10-39,ml/min,时，用常人量的,50-75%；,Ccr,小于10,ml/min,时，仅用常人量的25-50,%,必须关注抗生素与其他药物的配伍,情况，一旦配伍不当，每可导致药物不良反应，严重的的毒副反应，每可致命，,必须引起临床医药工作者的广泛关注！,A、,长期服用格列本脲的糖尿病者加用,甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲,噁,唑,低血糖,因磺脲类降血糖药物是通过肝脏,的,CYP2C9,被代谢,而磺胺类药物竟争性地抑制了,CYP2C9,活性，导致磺脲类药物作用增强，故产生低血糖。,B、,长期服用地高辛者加服甲基红,霉素可增加地高辛毒性,因为肠壁中的,P-,糖蛋白可使地高辛返回肠腔，故地高辛生物利用度为70%；甲基红霉素和其他大环内酯类抗生素可抑制,P-,糖蛋白泵的作用，使地高辛吸收增加、血药浓度增高而中毒。,C、,戒酒硫（双硫醒）反应,乙醇在体内被乙醇脱氢酶（,ADH）,转化为乙醛,再由乙醛脱氢酶,（,ALDH）,分解为乙酸；,戒酒硫又称双硫,醒，能抑制,ALDH,使饮酒者体内乙醛蓄积，,出现难受的反应（即醉酒态，表现为颜面潮红、出汗、心悸、,胸闷气急窒息感、血压下降、休克等，又称为戒酒硫或双硫醒反应,）,而被用于戒酒。,药品不良反应的判断方法:-,根据以下5个问题的答案进行判断,1,、,用药与出现,不良反应,有无合理的,时序关系,？,2,、,反应是否属于该药,已知的不良反应类型？,3,、,停药或减量,后，反应是否,减轻或消失,？,4,、,再次使用,该可疑药品是否出现,同样反应,？,5,、,能否,用病情,或合并用药或其,它,治疗来,解释,？,判定药品与,ADR,的关系：,说明：表示肯定；表示难以肯定或定；表示否定；？表示情况不明。,1,2,3,4,5,肯定,很可能,可能,？,怀疑,不可能,+,C、,戒酒硫（双硫醒）反应病例报告,男性、52岁，因发烧/咳脓痰,静滴头孢哌酮3.,0,g bid,3,天热退/症状明显好转，,于用药第3晚10,min,内饮白酒约10,ml，,即感心前区不适心慌/胸闷气急窒息感，继神智恍惚，10,min,后送医院查体神智朦胧，脸红，有汗、,HR100,次/分，,BP 60/30 mmHg，HR100,次/分，无神经系统病理体征，,ECG,窦速，胸片正常，疑诊心源性休克，经吸氧、静滴多巴胺/多巴酚丁胺，2,h,后血压90/60,mmHg，,查心肌酶学指标正常，并给,VitC,、,果糖静滴，补液至2000,ml,时，,BP 120/80mmHg,症状消失。停升压药观察4,h,后，痊愈出院,。,分析：,头孢哌酮含硫甲,基,四,氮,唑,基团有类似戒酒硫,（双硫醒）的作用，故用该药前/后各3-5天,内不可饮酒，以避免出现严重的戒酒硫反应,及死亡！,按五项标准分析：,结论,：,很可能,为,头孢哌酮引起,的不良反应,1,2,3,4,5,+,+,+,？,可引起,戒酒硫（双硫醒）反应的药物有：甲硝唑、奥硝唑、塞克硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、丙卡巴肼、呋喃妥因、灰黄霉素、妥拉苏林、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍、格列本脲、格列吡嗪、阿的平、及母核的3位上有,硫甲,基,四,氮,唑取代基的头孢菌,素类-如：,头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等。,因肝线粒体,内的,ALDH,酶一旦被抑制，通常要3-5天才能恢复，故,应用以上药物前/后,3-5天内,必须,禁止饮酒和应用含,乙醇的药物。,D、,酮康唑,与特非那定联合应用,导致,“,尖端扭转型心动过速,”,-病例,美国人女性、39岁，因皮肤过敏服用特非那定10,mg,qd,，,数天后因真菌性阴道炎，自行服用酮康唑3天，因晕厥住院，急查心电图,QT,间期延长至655,sec。,入院后10小时，心电图显示“,尖端扭转型心动过速,”，停用上述药物并经对症治疗后痊愈出院。,按五项标准分析：,临床分析结论：,应怀疑,为,特非那定,或,酮康唑所致不良反应，故,进行以下,试验研究,：,1,2,-,3,4,5,+,？,1豚鼠试验：,随特非那定给药剂量增加，血药浓度,上升，血中特非那定浓度与,Q-T,间期延长呈明显,正相关。,2特非那定体内代谢个体差异大，,6例健康志愿者服,10,mg,特非那定,后,Cmax,为2580,mg/ml。,特非那定,的体内代谢酶,为,cyp3A4。,3,酮康唑、红霉素等为,cyp3A4,抑制剂，,与特非那定,联合应用后，使特非那定的代谢减慢，血药浓度,升高从而产生,QT,间隔延长，严重时可产生,“,尖端,扭转型心动过速,”,。,最后,结论为：,酮康唑,与特非那定联合应用,后，使特非那定的血药浓度升高、引起,QT,间隔延长，进而导致,“,尖端扭转型心动过速,”,。,E、,服用他汀类降脂药,（3-羟基3-甲基戊二酰辅酶,A,HMG-COA,还原酶竞争性抑制剂,),降脂药患者，,若同时服用红霉素（大环内酯类）以及环孢霉素等,免疫抑制剂、烟酸、贝特雷药物，因,增加他汀类-,HMG-COA,还原酶抑制剂的作用，,可能引起致命性的横纹肌溶解性肌病。,其它：,*四环素对骨骼及牙齿发育的毒性；,*氨基糖苷类/万古霉素的耳毒性,；,*亚安培南大剂量时可诱发癫痫；,*喹诺酮类对胎/幼儿软骨发育及成,人,CNS,的影响,；,老人/幼婴/儿童/孕、哺乳妇女的抗生素应用：,老人-,肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；,幼儿-,酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而，,“一老一小”的抗生素用量均应偏小！,孕娠-早期忌用致畸药,如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；,全程避免用肝毒性药如四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。,免疫抑制者：,如粒细胞减少症肺部感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌等，在等待药敏时的经验治疗应采用广谱、高效（高活性杀菌剂）、低毒的抗菌药物，通常采用,内酰胺类和氨基糖苷类或氟奎诺酮类联合用药；且以足量、连续静脉滴注为宜。,2、过敏反应：,各种抗生素均可发生。,最常见的是皮疹。,过敏性休克常见于青/链霉素，仍然是目前导致死亡的主要,ADR。,发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应多见于青霉素,。,3、二重感染：,大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染。,二重感染,发生率增加的原因：,免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、,自身免疫,病、,AIDS,等）；,器官移植：细胞毒类药物或免疫抑制剂；,侵袭途径：各类留置导管；其他侵入性诊,疗手段。,肠道微环境改变：广谱抗生素、肠粘膜,屏障机理破坏；,*,诊断较难：,如某医院1953-1993年尸体解剖证明患有二重感染的85例，生前获临床诊断的仅5例，占5.9%,*原 因：,隐袭起病；,缺乏特征性临床表现；,试验诊断方法尚不完善；,至今尚无统一的深部真菌感染的诊断标准。,常见深部真菌病 （,Deep mycoses）,侵犯内脏、皮下组织、皮肤和粘膜的真菌引起的感染。可局限于某个脏器，也可播散至其他器官。,组织病理学组织反应具有参考价值,*化脓性改变（早期）,*肉芽肿性改变（晚期）,病变组织中发现真菌具有确诊价值,*嗜银染色,（,GMS,）,*,过碘酸锡夫染色（,PAS,）,*GF,染色,（,Gridley fungus stain,）,*,粘蛋白卡红染色,（,MMS,）,强调临床诊断,危险因素分析,高龄,高血糖,各种留置导管,肠功能障碍天,ICU,住院天数,肝功能受损无恢复趋势 天,制,酸剂,广谱抗生素,手术,可疑临床表现,病原菌习性引起的临床表现,念珠菌感染早期侵犯粘膜粘膜念珠菌病,毛霉菌感染侵袭血管受累血供区组织坏死,隐球菌易侵袭中枢神经脑炎,不明原因出血（与基础病变无直接相关，排,除凝血功能障碍）,气管内出血,胆道出血,创口内出血,泌尿道出血,广谱抗生素治疗无效的高热,意识改变意识障碍,无定位征象,能排除电解质紊乱,能排除间质性脑水肿,突发视力障碍,复视（支配眼外肌的神经受累）,视物模糊失明（眼内炎）,病原学检查,体液及分泌物细菌学检查，包括痰（气管吸出物）、口咽部、引流管部位、创面、,粪便、尿、胃液和血液。,直接涂片；,PCR（18sRNA）；,培养,（血真菌培养每日次，共天）；,组织病理学检查。,常见真菌的显微镜观,念 珠 菌 曲 菌,隐 球 菌 毛 霉 菌,很可能/可能为侵袭性真菌感染的诊断,依据,1、宿主因素：,中性粒细胞减少,症,PMN500/mm,3,10,天以上；,持续发热96,hr，,对适当的广谱抗生素治疗无效；,体温38或36，存在下列易感因素者：,*,60,天内曾有中性粒细胞减少症，持续10天以上；,*在以往的30天内，曾应用或仍在用免疫抑制剂；,*在中性粒细胞减少症期间，曾发生或可能是侵,袭性真菌感染；,*与,AIDS,症状共存；,在以往60天内使用过皮质类固醇激素，持续3周以上。,2、微生物学标准：,痰或肺泡灌洗液新型隐球菌或霉菌（包括曲菌、镰刀状菌属、接合菌、足分支霉属）培养阳性；,鼻窦吸引物培养或细胞学/直接涂片镜检霉菌阳性；,痰或肺泡灌洗液细胞学/直接涂片镜检霉菌或隐球菌阳性；,肺泡灌洗液、脑脊液或2次以上或血标本曲菌抗原检测阳性；,血液隐球菌抗原阳性；,无菌体液细胞学/直接涂片镜检阳性；,非导尿管的尿培养酵母样菌阳性两次；,非导尿管的尿出现念珠菌管型；,血培养念珠菌属阳性。,经验性治疗指征有二,*一是有可疑临床表现,病原菌习性引起的临床表现,不明原因出血,广谱抗生素治疗无效的高热,意识改变意识障碍,突发视力障碍,*二是在两处或两处以上，找到相同病原真菌,可供选用的药物及特点,分类,药名,作用特点,多稀类,两性,霉素,B,广谱/肠道不吸收/不透血脑屏障,制霉菌素,嘧啶类,5-氟胞嘧啶,隐球菌/念珠菌/球拟酵母菌感染,吡咯类,咪唑组,咪康唑,广谱/能穿透血脑屏障/除球拟酵,母菌外,酮康唑,除热带、球拟、曲菌外。,三唑组,氟康唑,除克鲁斯、球拟、曲菌外。,伊曲康唑,曲菌效果较好,抗真菌药研究进展,1、对现有抗真菌药剂型的改进：,已开发的二性霉素,B,脂质体有三种包括二性霉素,B,脂质体、脂质复合物和胶体分散体，均为静脉给药。二,性霉素,B,脂质体3,mg.Kg,-1,.d,-1,相当于两性霉素,1,mg.Kg,-1,.d,-1,，（,肾毒性下降）分别为19%和37%。,伊曲康唑以可溶性辅料羟丙基制成,环糊精剂型，空腹吸收快，血浆浓度高，生物利用度提高至55%，对深部真菌、曲霉菌感染有效。,2、真菌细胞壁抑制剂的,研发,卡,泊芬净,Caspofungin,商品名科赛斯，被称为抗真菌的青霉素，对念珠菌和曲霉菌感染有效；与氟康唑、伊曲康唑合用治疗白色念珠菌、隐球菌和粗孢子菌感染有协同作用，疗效及耐受性好，毒性低；,西洛芬净,Cilofungin,对念珠菌和曲霉菌感染有效；其溶血作用仅为棘白霉素的,1/10；,3、三唑类抗真菌药进展迅速,代表药有氟康唑、伊曲康唑和优立康唑；,其特点为-抗真菌谱广、血浆半衰期长、可在角化组织及肺/脾中蓄积；,因而用于甲癣和全身真菌感染治疗,。,抗真菌药的合理应用,目前公认的深部真菌感染的预防性治疗的指征为-粒性白细胞减少的血液病患者，骨髓、心、肝移植者或,ICU,危重患者；,深部真菌感染的治疗,-首先要明确有无真菌感染；何种类型真菌感染；对哪种抗真菌药敏感或耐药。,-经验性早期抗真菌治疗的依据是：具备真菌感染的高危患者；有原发病不能解释的症状和体征；有真菌寄殖证据；达到经验性早期治疗条件。,抗 真 菌 用 药 方 案,念珠菌属感染,氟康唑 为一线药 200,mg，Q12,，,IV,gtt,以下情况使用两性霉素,有血源性感染证据，并血液动力学不稳定者,克柔念珠菌、毛霉菌（氟康唑天然耐药）,氟康唑治疗无效（热带念珠菌部分耐药）,真菌性中枢感染,氟康唑（600,mg/,日，分次静脉点滴,）,两性霉素，鞘内注射,两药联合,血源性感染,需静脉给药，并增加剂量,治疗中需注意的几个问题,1、抗真菌应采取综合性治疗措施,清除感染灶,增强免疫（细胞免疫、营养代谢）,抗生素合用问题,有确凿证据为单纯真菌感染应停用抗生素！,临床资料提示：大多为双重感染（有文献报告一组病例49例中双重感染45例，占91.8%，而另组50例均为双重感染）此时可并用窄谱抗生素。,2、,毒付作用的监测,妊娠/授乳妇女,仅限于危及生命的深部真菌感染-因大剂量抗真菌药可致畸。,2岁以下儿童,不推荐使用。,严重肾功能不全者：,禁用两性霉素,B，,可减量使用两性霉素,B,脂质体；氟康唑用量应按肌酐清除率酌减；肌酐清除率,50,ml/min,禁止优立康唑静注但可口服，,30,ml/min,禁用伊曲康唑。,中、中度肝功能不全者：,慎用两性霉素,B、,伊曲康唑、氟康唑；卡泊芬净,Caspofungin,首剂70,mg/d,以后35,mg/d；,长期用药者，如出现恶心、疲乏、伴灰白色粪便、棕色尿或黄疸等肝毒性症状时，应立即停药。,配伍禁忌/注意事项：,不可同,特非那汀,、阿司咪唑、西沙必利、米唑哒仓、三唑仓同期服用；利福平、苯巴比妥、苯妥英钠可使伊曲康唑血浆浓度降低；而伊