功能失调性子宫出血的诊治.ppt

,1.,功血概述,2.,功血的诊断,3.,功血的治疗,目 录,功血发病率：约占妇科门诊的,10,功血？顾名思义,异常子宫出血,-,功血,前言,国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。,对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别,临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理,对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则,均显得繁杂,因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据,，国外资料多为月经过多方面,WHO,：育龄期女性中,19%,有月经过多，其最常见的原因为功血,美国,10%,的有正常月经周期的妇女发生,DUB,加拿大,SOGC,的资料显示,9,30,的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期,RCOG,提示英国,30,49,岁妇女中，因月经过多就诊的比例是,5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样,在香港，有,1/20,妇女一生中曾发生过月经过多,在,15,个省市的,100,个社区，对,9951,名女性进行妇科常见病调查，,月经紊乱占,34.5,，仅次于生殖道感染的,42.9,。,北京协和医院收集的,1973,1981,年的,624,例功血，,青春期占,42.8,，育龄期,9.3,，更年期,24.2,2005,年收集,84,例主诉月经过多患者中，有排卵型,36,例（,42.9%,），其中,17,例（,20.2%,）无器质性疾病。,功血的发病率高,功血发病率：约占妇科门诊的,10,功血分类：,无排卵性功血,(,anovulatory,DUB),：约占功血的,70,80,*青春期,（,20,）,*绝经过渡期,（,50,）,有排卵型功血,(,ovulatory,DUB)20%,30%,*,排卵期（围排卵期）出血,*黄体功能不全及萎缩不全,*月经过多,回顾相关概念,正常月经,周期：,24-35,天,经期,:2-7,天,平均失血量：,20-60ml,常见概念：,异常子宫出血（,AUB),月经过多（,Menorrhagia,）,功能性子宫出血（,DUB),正常月经的发生,大脑、下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的启动,卵巢内卵泡发育与排卵,卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化,排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱,局部前列腺素,子宫内膜局部凝血功能增强,黄体萎缩,雌孕激素水平下降,血管收缩,白细胞浸润,月经出血的机理,退变,(Day 1-2),溶酶体酶,PGF,2,(,肌层和基底动脉血管收缩,),功能性内膜剥脱,血小板栓子,纤溶,再生,(Day 3-4),退变内膜排出,内膜再生,完全愈合,月经停止,加拿大妇产科医师学会（,SOGC,）,异常子宫出血,(AUB),：月经周期、持续时间以及出血量的改变,功能异常性子宫出血,(DUB),没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的,AUB,，属于排除性诊断,特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵,月经过多,生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多,MBL80ml,作为月经过多的客观标准,中华妇产科学（,2005,，曹泽毅，第,2,版）,功血：,非,全身及生殖系统的各种,器质性疾病所引起的异常子宫出血,经期出血量过多及持续时间过长（,menorrhagia,）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止,强调其基本的病理生理改变为：,中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（,HPOA,）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍,妊娠：各种异位妊娠、流产,避孕药具,生殖系统器质性疾病,炎症,肿瘤,外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：,有排卵性；有周期性排卵,月经过多,经间出血,无排卵性；无周期性排卵,青春期无排卵性功血,绝经过渡期无排卵性功血,中国,临床生殖内分泌学（,2002,，葛秦生）,功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血,强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血,妇产科学（,2005,，乐杰，第,6,版人民卫生出版社教材）,功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,分为无排卵性和有排卵性两类,中国,中华妇产科学（,2005,，曹泽毅，第,2,版）,功血：,非,全身及生殖系统的各种,器质性疾病所引起的异常子宫出血,经期出血量过多及持续时间过长（,menorrhagia,）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止,强调其基本的病理生理改变为：,中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（,HPOA,）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,核心问题：,H-P-O,轴功能异常引起的子宫出血,功能失调性子宫出血分类,功能失调性,子宫出血,无排卵型,功血,有排卵型,功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血,月经频发,经期延长,围排卵期出血,70,80,20,30,20,30,50,20,30,功血分类：,无排卵性功血,(,anovulatory,DUB),：约占功血的,70,80,*青春期,（,20,）,*绝经过渡期,（,50,）,有排卵型功血,(,ovulatory,DUB)20%,30%,*,排卵期（围排卵期）出血,*黄体功能不全及萎缩不全,*月经过多,1.,功血概述,2.,功血的诊断,3.,功血的治疗,目 录,异常子宫出血（,abnormal uterine bleeding,，,AUB,）：,正常月经周期为,2135,天，经期持续,27,天，平均失血量为,2060ml,。凡不符合上述标准的均属,AUB,。,AUB,涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（,dysfunctional uterine bleeding,，,DUB,）,DUB,有多种月经紊乱形式，临床上对,DUB,不同的临床表现及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。,功血的诊断,诊断依据,病史,临床表现,体格检查,辅助检查,诊断流程,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断流程,诊断流程,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄,月经史,：包括月经间隔天数、是否规则,经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生时间,婚育史,避孕措施,相关病史,：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,用药情况,：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据临床表现,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，,多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多,停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，,多为无排卵功血,月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病,：,如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征,妇科检查,：,明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，,辅助检查的目,的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症,全血细胞细胞计数及铁蛋白检查,凝血功能检查,尿妊娠试验,盆腔超声检查,诊断性刮宫或宫腔镜,血激素检查,基础体温测定,诊断流程,排除非生殖道、阴道,和宫颈出血,其他对症诊疗,出血模式确认,按年龄分,青春期、育龄期、绝经过渡期,按周期及经期分,有无规律、月经前后（经期延长）、排卵期,按出血量分,月经出血过多,异常子宫出血,确诊功血,功血分类,月经量,80ml,，月经过多,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血,盆腔,B,超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,是,否,否,月经无规律或虽有规律，,但,BBT,或其它方法确认无排卵,月经规律，,BBT,双相,提示有排卵功血,黄体功能不全,黄体萎缩不全,排卵期出血,诊断要点,1,除外器质性疾病,2,分清有无排卵,有争议的检查,（,1,）超声,（,2,）内膜厚度,（,3,）性激素水平，对止血无太多意义，对以后调经可能有作用,关注的要点：,1,年龄,2,出血模式,功血的诊断,青春期,绝经过渡期,-,无排卵型功血,经间出血,月经过多,-,有排卵型功血,青春期功能失调性子宫出血的诊断和治疗,青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是,一种,无排卵型的功血,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，,可以分泌雌激素,，,但无排卵，缺乏孕激素；,子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；,当卵泡闭锁，雌激素水平下降；,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；,出血不易停止，易发生继发性贫血,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着,HPO,轴已发育成熟，青春期约需要,1.56,年时间,(,平均,4.2,年,),青春期的中晚期正反馈机制成熟,.,从初潮至下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达,5,年或更长,雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善,无法诱导垂体的黄体生成素（,LH,）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成,雌激素对垂体促卵泡素（,FSH,）的负反馈存在,FSH,下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血,由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,正常,异常机制,青春期无排卵型功血的临床症状,完全没有周期规律的子宫出血,出血前闭经,出血频发,出血量或多或少,出血时间或长或短,贫血症状,下腹坠胀、浮肿、精神状态改变,妇科检查均属正常范围,多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布,青春期功血的症状与体征,病史：,初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况,发病的年龄和营养状况,过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间,有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史,体格检查和盆腔检查,B,超，,BBT,测定,青春期少女,BBT,单相的无规律的子宫出血,可以同时合并局部或全身性疾病,青春期功血的,诊断,青春期功血治疗,原则：迅速止血，控制周期防止复发，减少无排卵引起的长期并发症。,年轻患者,(,青春期及育龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,核心问题,青春期功血,HPO,轴没有建立起来,围绝经期功血,HPO,轴开始衰退,H-P-O,轴的调节功能低下,功血的治疗原则,年轻患者,(,青春期及育龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,止血药物的选择要求,止血后的正规管理,依据就诊时的出血状况选择药物,止血（内膜脱落法）,目的：,子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法,。,方法：,黄体酮,20mg/,日,IM,3,天，停药后撤退出血如月经量，,2,3,天量多，一周血止,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止,撤退出血量较多，血红蛋白不低于,9g/dl,方可使用,在肌注黄体酮,20mg/,日同时可肌注丙酸睾酮,25mg/,日，以减少撤退出血量,若估计内膜较厚，可用,5-7,天黄体酮,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,戊酸雌二醇（,E,2,V,）,3mg,5mg,或结合雌激素（,CEE,）,1.25mg,2.5mg,，,8,6,小时一次,血止,3,天后按每三天减量不超过,1/3,的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,忌小，早，多,雌二醇来源于天然植物：,谷固醇，胆固醇,来源于大豆的加工,薯蓣皂苷元,来源于大豆和薯蓣,大豆,薯蓣,补佳乐,外源性天然雌激素,21,片日历型包装,零售价：,37.8,元,已被列入医保目录,补佳乐,=,人体的雌二醇戊酸,与人体自身代谢相同、吸收平稳,补佳乐,E2,V,E1,E3,CO,2,H,2,O,+,吸收平稳，副作用低,补佳乐,2mg,和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较,补佳乐,(,酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势,更快吸收,更平稳吸收,避免雌二醇血清浓度高峰,己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。,有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。,己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。,因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚,常用雌激素的换算关系,乙烯雌酚,0.5mg,倍美力,0.625mg,戊酸雌二醇（补佳乐）,2mg,补佳乐,止血方法,单雌激素止血：,适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血,补佳乐,4-6mg q8h,po,；,血止,3,天后减量，所减剂量不超过原剂量的,1/3,，每,3,天减,1/3,量直至维持,量,1,2mg,；维持量治疗直至血止后,20,天，当,Hb,提高至,90g/l,以上可,加用,孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血,20,0,3,6,9,12,补佳乐,6mg,4mg,3mg,2mg,MPA 10mg,qd,出血,雌孕激素序贯疗法,适用于内源性雌激素水平较低的患者,补佳乐,1,2mg,qd,po21,天,MPA 6,10mg,qd,后,10-14,天,月经周期,5,16,26,MPA 6,10mg,补佳乐,1,2mg,雌孕激素联合疗法,适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者,补佳乐,2mg,qd,po21,天,MPA 6mg qd21,天,月经周期,5,16,26,MPA,6mg,qd,补佳乐,2mg,qd,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,第三代口服避孕药,达英,-35,、妈富隆、敏定偶,2-3,片,/d3,天，减量,2,片,/d3,减量,1,片,/d,，共,20,天左右，血色素正常时，停药来月经,北美儿童和青少年妇科学会（,NASPAG,）,对于含,35,g,炔雌醇的单相口服避孕药的推荐,北美儿童和青少年妇科学会（,North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology,NASPAG,）建议,不管是对于病情稳定的功血患者还是严重的功血患者，都应应用含,35,g,炔雌醇,的单相口服避孕药,Julie Strickland,Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents.J,Pediatr,Adolesc,Gynecol,19:49-51,2006.,达英,-35,用于无排卵性功血：快速止血,入组病人情况,2005,年,3,月至,2006,年,3,月,120,例门诊就诊患者。,其中青春期出血,48,例,围绝经期首次出血,55,例,刮宫后诊断无排卵性功血未治疗再次出血,17,例。,患者年龄分布为,16,45,岁。,达英,-35,服用方法,每次,3,片，每日,1,次，服药,7,天,减量至每日,1,次，每次,2,片，服用,7,天,再减至每日一次，每次一片，服用,7,天,停药后,3,5,天，撤退出血,达英,-35,用于无排卵性功血的止血治疗,.,中国性科学,16(9),2007.,达英,-35,用于无排卵性功血：快速止血,试验结果,120,例患者,均于服药后,6,8,小时血量明显减少,1,3,天血止。,停药后,3,5,天撤退出血,血量等同或少于月经量,血红蛋白量均大于,80g/L,。,用药期间,5,例患者出现轻微的乳房胀痛,余未见副反应,未见突破性出血病例,。,试验结论,达英,-35,用于无排卵性功血的止血治疗,.,中国性科学,16(9),2007.,达英,-35,止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点,适宜在临床应用,达英,-35,治疗无排卵型功血分析,试验设计,纳入无排卵型功血患者,96,例，随机分为：,达英,-35,组：,50,例,其中出血量较多,(,出血量,80 ml),者,21,例,出血量不多,(,出血量,80 ml),者,29,例,妇康片组：,46,例,其中出血量较多者,18,例,出血量不多者,28,例,程云霞,，,SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008;28(2).,达英,-35,组平均止血时间显著低于妇康片组,(P0.01),达英,-35,组,月经量明显减少,例数显著多于妇康片组,(P80ml,事实上主诉月经量多的患者中，仅,40%,客观测量符合,主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉,有排卵型功血,月经过多,约,10-15%,育龄妇女受到月经过多困扰,经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现,月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着,15%,的育龄期妇女,是,35,45,岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因,每年数百万行子宫切除术的原因,月经过多或特发性月经过多的发病机制,子宫内膜局部生成不同,PG,比例失衡：,PGE2/PGF2,升高，,PGI2,前列环素,/TXA2,血栓素的代谢物,PGI2/TXB2,升高,血管扩张，血小板聚集受抑制,内膜局部纤溶亢进,其它,卵泡期子宫内膜,VEGF,、,NO,表达增加使血流增加，子宫内膜,ET,释放、,bFGF,受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗,子宫内膜去除术,子宫切除术,子宫内膜去除术,有排卵型月经过多,药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血,不愿行子宫切除术,子宫,12,周，宫腔,14cm,必要条件：,无生育要求,除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大、不易随访的患者，以及病理诊断为癌前期病变或癌变者,功能性子宫出血的诊断方法有哪些？,病史，临床表现,-,基础,子宫内膜组织学判定,-,关键,诊断性刮宫,-,止血，获取内膜,诊断子宫内膜癌的准确性,-60-70%,阴道超声扫描,-,不能组织学诊断,宫腔镜检查活检,-,金标准,展望,深入研究发病机理,-,标本兼治,由微创,-,无创,外源激素调节,-,内在因素调控,息肉治疗也是如此吗？,谢谢！,